Способ регулирования периферического кровообращения у больных в послеоперационном периоде
Изобретение относится к области медицины, в частности к реаниматологии и интенсивной терапии. Целью изобретения является профилактика гнойно-воспалительных осложнений у больных после операций на органах брюшной полости с помощью динамического изучения общего периферического сопротивления (ОПС) сосудов в процессе инфузионной терапии. Поставленная цель реализуется мероприятиями, направленными на обеспечение стабильности ОПС - регуляцию объема инфузионной терапии и скорости введения препаратов, введение сосудорасширяющих веществ и согревание инфузионных сред до температуры тела. Способ позволяет определить неблагоприятные изменения ОПС, провести их коррекцию и снизить количество гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.
СОЮЗ СОВЕТСКИХ
СОЦИАЛИСТИЧЕСКИХ
РЕСПУБЛИК (5о 4 Л 6! В (0/00
< 1
ОПИСАНИЕ ИЗОБРЕТЕНИЯ
К А BTOPGKOMV СВИДЕТЕЛЬСТВУ
ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ
ПО ИЗОБРЕТЕНИЯМ И ОТКРЫТИЯМ
ПРИ ГКНТ СССР (21) 43945()(.),< 2)8-14 (22) 18. ():З.HH ((5)) 071(.Е I)IO,,Л 4! (7! ) Инст((т !. обш(ll рс анича, Ол...(1, AMH О:СР (72) B. Ю. Васи.!ьев (53) 616 847 (О)() () (56) Ревенко Н. >) (. Нагноение ран после операпий на органа(бр;о(пион полости (ана IHç при IHII,((озчо)кпост(прогнозирования и профилактики). Канд. ли«сер!. М., !!)78, с. 17 53. (54) е.I IО(.()h РЕ! У,,1 ИРОВ АН115! !11 .РI(Ф (.: Р И Ч 1- (. КО () К Р О В О О В Р ) (1 (. ! (! i(, )<
Ь0.1ЬНЫХ В 110(.,11-:О!!! .ÐА11ИОН((О.Ч (I ÅÐI >i)ÄI. (5 ) Илобрс ((ни« отн(н ится к (>(>, I ; и
;(иципы, в на(т:икги к р ппи м1(!ТО и гии и и
11лоб f)(. T(IIH(. от<3<>(Jlò «H h 1((H lilt ll(, h
Цель изобретения — профилактика гнойНОВОСI!rh!È t«;II>III>IX <К, l >.КП< Ннй ()O. i>. ll> i п(кле о((ерс)!(и па <>f>i <н;3 . 3< tilioll ll
1и> lt tt()3>l(1(ро:<оля.f it(«л,i>il» ни((><)H((>!î
Н (P H ()(Р И l ((и О Г < ) (O I I ! < > Г I I H. 1 (1 lit Я (() ! (, ) « (3 О(Ч О Н (!> К ) И Н Т Е Г f> II, 1 1 li(lt ()«. )i f) (! >) И 13 I (, Iil il()
>)1. 1! ТHII (. I h is > I! p((! и Ин(() . s <)liil
Г(j>it IIII i! . В l II(р ill Ион II(»1 ll«j!I I< i.(Г«(< i
«1 .!!!)()c Tl>10 E>(J ка и ) I!Ill > I 1(ре s,>(3 i>3 fill (3»>О(3< (Я Г Иоl<ТОР НЬI(И««, I(. .< >I
h0 1«б(!ИИЯ О(! (. Ilil КО,IH I»)l В ь)ll « I1!)1 В!К ире (е..(i«>< О < ()О(!И Я, ирин Я (ОГО л:l ()(1 .;, ), I () IJHh
«!l(llH«,1 t>III>l К (>1« f) II«11()!(tlH 1(1(Т(
) I (. iI« lii!!I()I i (ра llliH. Ц(льК) It <(>(>j)< I (HH)i и В. l )3 « I iС и 3! Р О ф И, 1;I К Т И К 1 < I 1 (, 1 Ь Н Ы >, О«. И 3Ь I,« I! I(it > <)(!, 11>ill>l > II<)<., I < I (> .((и tt !I (1
О(>I,1 i > Il> I и .,>, II)(!! ) (J>Н l
> (и>,((I i I <) и л
il (, >!> P(3 Ill 3 > (. ТС и <1(РОВ Р И ЯТ13 и "1 И till II f)>3 H. ((IIи (i
<. К< >(В! ГИ H«((. !I ИЯ 11(>(. II I P Гов, (SВ(((J(!t(СО«>, (ор(>оп!Иряк)п(33. веп(еств и согрев(!ние инф Л ll(>!>!I I >, (Р(,(!О 1(. >1П(P(IЛ < f) l>l I (, I (! (.Il(>
«()() II(> sJ3(>.IЯ«1 (>II()((«,(и(ь ИГб,lill îïðèÿ>:!Ы« изч(>I(!I <)I ()1! (. прове(ти и; корр(h!lit)0 и
«Ни lit ь h(!, IH(!Е(ТH(7 ГНОйпо-(30«IIII.I JIT«.IЬ!Il! < (>». O I (I l i »И H П < >«, 1 (> O! I E . P (3 I (I I (> I i > I (» 1 11(, ) I t () ((.
P it I I I ill 1 3 (3 I < > Г () () > « (t И Н ф Ч .< И l t, < I I I I >h i 1 h ) T « h Of)<)(< s < « ((il H )> Р 3 « Т В О I) O H
13<> i«l ие ОГ1(. выбраl о с х и т )3(t го(О I T < > a Г < ) 1 I I O и а 3 it Те. >! 11 f ) и . (I t I I i! >! и <. с к (> <1 11 (— (.(«, 1,l(3<И Л;(«1 (3ОЗЧО)КНО«I » h(ill ÃÐî.lltP(!
i>;< l i, il S""1!. !I(lilt H ТК>313(В()I () h f)<) HO I () I>i> H I! (><)3< .Ill I. j!(I .IIIP(>Bi!!311(> П(f)ll >3)«(ll
Л >и I f>< l»,(13«); 3 4,1,1!? ) ,3;П il("i(>ill «!1<>< O(Bi>ill< .(!< »:; <>< П> «,3
<><,, )(i«! (hTllIИ1О ГО;>:1, ., i il, > И «>1(33< ()! j (. П Р И II!I ф У 31!()Iii!<>Il !
) >;!;>! I > B il(() Hl l(-l3 ГОРf>I(«>, I I.
f)Hl(l(I3 !l:! >PI «Ii l > (i><)!Iltl<>lI l(i.! i< I ii (!«,!<, (() В(3!I lt )I, II f)О В(,((II I I I>l(. П f>!1 i((()(. (и и I il!11! ! f J(J,1 ii(3<" BÎРО и (j>((Л.IH iil(>,I . !,< > <)< I ЬК>, IIO
К (3 < 1. 1 11, К;! !, < К (> р О < Ò I> В, 1 If H J I Il )I Is. 1 il H < Г !I;I () (((.)>(3!1(! В >ят! I иок;(3ат(,IH ()11(l,«(«.( л О 1,I Ф . » I н,(1 О и 1 « f);I Illlll. 1 1 I>ll Is..(и В,(:1 l (J(l )l. I i!i>« I B() ра «<> «h()pi i(i I>lo ()(3 h>! II »> < Г)(((.. > (fl(. ч «В г;> Ви.ii)!1 >, ), 1(>и «>О(> .". Tlf )(33 к;11(.И(3 1(Ф,!"„,,I llj)if (к< р(».:и 1519658! ()0 ка<«/мин — l28,9ß. Таким образом устанoвлено, ч го увеличение скорости вливания иовы:пает ОПС. Еачественнь<й состав инфузионной среды мало влияет на исследуемые показатели, поэтому этот фактор не < читывал(.я. Исследования, в основном, проводились у больных пожилого и старческого возраста, поскольку у них меньше резервные воз можности организма и легче выявить отклонения, которые в молодом возрасте перекрываются компенсаторными механизмами. При сравнении показателей ОПС в дооперационном периоде у плановых больных молодого и пожилого возраста, у последних выявлено увеличение ОПС, которое составляло 125,8<), от принятого за 1ООЯ у молодыi. Б после<)перационном периоде (ближайшие ll)«òü;), ok) повышение ОПС у пожилых было )«езначительным — в среднем на 2 — -3(?,,. Показатели ОПС у больных пожилого возраста, оперированных в плановом порядке, к! Iа, л, приведены в табл 1. 11ри инфузионной терапии, «<ро«<)д<«мой в «ослеotl<. ði«t<<«o :)t«;) I aht« t образом, оптимальная средняя скорость введения растворов, не вызывающая повышения OIIC, составляет 60 кап/мин. Б дальней<них исследованиях соблюдался таkott режим вливания. ОПС контролировалось <срез к«ждые перелитые 100 мл раствора. Выбор этапн<)го исследования изменений ()IIC после введения 100 мл жидкости обусловлен р Объемы инфузионной терапии и парентерального питания, назначаемые больным в раннем п()слеоперационном периоде, практи«<.<. K )ежи)< и фузио ной терапии со скоростью t)(l кап, tliii контроль з» ОГIС ос1н<ествляегся через )0 мин, что по /1р«.чер. В t»)«t«)«<. скорости введения раствора на величину OIIC. Вольt В пос t<.o < кор()стью 60 кап/мин, ОIIС было ниже исходно«о значения, принятого за !00,?!, и составляло «рез каждыс перелитые 100 мл .кидк<)стп сле <ую«цие величины: 76,1 ?,,— 77,2о/о — 74 6о/о — 84 9о/о 76 6о/о — 67,4"/о 66 Зо/о — 73 8о/о — 60 Зо/о После этого была увеличена скорости инфузии до 80 кап/мин. ОПС начало расти: 90,7 / — I I3,5ß. Скорость вливания опять установлена на 60 кап/мин, ОПС снизилось: 71,2Я— 72 8 о -68 8об 59,3 / Еше раз сделана попытка увеличения скорости инфузии, которая составила 100 кап/мин. Отмечено значительное повышение ОПС вЂ” до 152,1о",, после чего установлена первоначальная скорость в 60 кап/мин и ОПС опять снизилось. 70 Зо — 66 0 / — 78 7ог — 74 Оо(69 2оо Основным моментом повышения ОПС при инфузионной терапии является холодовая реакция организма (спазм сосудов), так как растворы имеют комнатную температуру, в среднем 20 С и перепад между температурой тела и вливаемых растворов достигает 17 С и более. Проведено исследование изменений ОПС в послеоперационном периоде при обычной инфузионной терапии и при нормотерми цской с температурой вводимых растворов 37«-0,5 С у больных пожилого возраста с разлитым перитонитом. Значения ОПС до начала инфузионной терапии приняты за 1ООЯ. B табл. 2 показаны изменения ОПС при инфузионной терапии растворами с разной температурой. Проведен анализ величины колебаний ОГIС у выживших больных пожилого и старческого возраста после плановых и экстренных операций. Суммированы показатели максимальных изменений ОПС при его колебаниях во время инфузионной терапии и по средним цифрам вывели диапаз()н допустимых колебаний при различных гемпературных вариантах инфузионной терапии. Оптимальный диапазон изменений ОПС в группе плановых пожилых больных располагался в пределах 80 — !ЗОЕЙ. В группе экстренных пожилых больных диапазон допустимых колебаний сужается за счет повышения, в основном, нижней границы пре де,ц)в, что отражает повышение периферического сопротивления сосудов по сравнению с предыдущей группой больных. Такое снижение пределов допустимых колебаний подчеркивает более неустойчивое состояние организма. При согревании растворон диапазон допустимых колебаний расширяется главным образом за счет уменьшения нижней границы, но в группе пожилых экстренных больных расширяется и верхняя, что говорит о возможности избежать осложнения при нормотермической инфузионной терапии даже при значитель ных разбросах ОПС. Значительные колебания ОПС подчеркивают черезмерную лабильность кровотока в 1519658 10 сосудах. Неэффективные адаптационные сосулистые реакции отягощают течение 3d6oлевания и свидетельствунзт об истощении резервных возможностей организма. При отсутствии дополнительных мер (lî коррекции OI I(: показатели переместятся в зону за пределами диапазона допустимы х колебаний. Чем меныце область колебаний, тем скорее система придет в состояние равновесия. Предлагаемый способ не допускает значительного и длительного повышения ОПС, чем обеспечивается эффективная перфузия тканей и снабжение их кислородом и питательными веществами. Коррекция инфузионной терапии проводится задолго до развития клинических признаков осложнений, Внедрение предлагаемого способа регулирования периферического кровообращения с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде позволяет определить направление развития осложнений и наметить пути их профилактики, помогает организму справиться с инфузионной нагрузкой, что уk;lçûпает на полезность использования его в здравоохранении. Осложнений в послеоперационном периоде не было, больной выписался на 15-е сутки из стационара. Вольная К., 74 года. Диагноз — острый флегмонозно-калькулезный холецистит, местный перитонит. Сопутствующие заболевания — — хроническая ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеpockëåротический миокардиосклероз. Гlоказатели до операции. Электрокардиограмма. Р— 1,10; PQ 0 17; QRS -- 009; QT 039; КР— — 063, частота серде iHhlx сокрашений 95 в 1 мин. Гlравопрелсерлный ритм ускоренный. Нормальная электричесkdH осh сердца. (!зменения миокарда с недостаточностью крово— снабжения. Небольшое нархп(ение внутриже— лу (очковой проводимости. Гемоглобин 133 г/л, эритроциты 4,0 10 - /л, лейкоциты 13,4 10 /л, скорость оседания эритроцитов — 29 мм в ч, гематокрит 44%, глк)коза сыворотки — 4.39 ммоль,/л, содержание калия в плазме — 4,! ммоль/,1, натрия — 46,0 ммоль/л, фибриногеH 20,3 мкмоль/л, фибриноген В+; фнбрино,(итическая активность плазмы более 240 мин 1 толерантность плазмы к гепарину — 7мин 30с, протромбиновый индекс — 80%, тромботест -- 6 ст., билирубнн общий 15,8 мкмоль/л, прямой -- 3,8 мкмоль/л, непрямой — 1,98 мкмоль/л, A(..T 0,29, АЛТ вЂ” - 0,35, мочевина — 5,5 ммоль/л, креати н и н -- 11.4 м к моль/л. Произведена экстренная операция холецистэктомия. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия растворами глюкозы, коллоидов, препаратов крови, солевыми растворами. Послеоперационные показатели. Электрокардиограмма. P 0,08; PQ— 0,!6; QRS — — 0,08; QT — 034; RR 0,54, частота сердечных сокращений 112 в 1 мин. Синусовая тахикардия. Гемоглобин 129 г/л, лейкоциты — 9,1 (0 /ë, скорость оседания эритроцитов 60 мм в ч, глюкоза сыворотки — 3,94 ммо1b/л, рН 7,47, pCO> — 36 мм рт. ст., рО > — 60 мм рт.ст., BE — +2,8 ммоль/л, содержание калия в плаз— ме — 3,5 ммоль/л, натрия — 134 ммоль/л, хлора — 104 ммоль/л, билирубин общий-15,8 мкмоль/л, прямой — 4,27 мкмоль/л, непрямой — 11,5 мкмоль/л, АСТ вЂ” 1,11, А.г(Т 1,72, мочевина — 7,0 ммоль/л, креатинин — 113,2 мкмоль/л, фибриноген — — 20,9 мкмоль/л, фибриноген В + +, фибринолитическая активность плазмы более 300 мин, толерантность плазмы к гепарину — 7 мин 50 с, протромбиновый индекс — 90%, тромботест — 6 ст. В первые сутки послеоперационного периода проводилось динамическое наблюдеНИЕ 3d ЦЕНтРаЛьНОй ГЕМОДИНаМИКОй ВО ВРЕМЯ инфузионной терапии со скоростью введения растворов 60 кап/мин. Изменения ОПС были следую(ци ми: 98,4% 95,9% 91,6% 63 2% — 82 5% - 90,7% 104,0%. Сначала показатели ОПС были удовлетворителhHûìè и не превышали исходнуlo величину. Однако выявилась тенденция постепенного повышения ОПС в процессе увеличения объемной нагрузки. Поэтому инфузионная терапия была ограничена обьемом в 1600 мл. При перерасчете Hd 1 кг массы (ела объем введенной жидкости составил 25 26 мл/кг. Послеоперационный период протекdл гладко, осложнений не было, Вольная П., 80 лет.,диагноз — рак ЖЕ. Нг 1kd ((оказатели до операции. Функция внешнего дыхания. Частота дыхания -- 18 в I мин, дыхательный объем— 396 мл. резервный объем вдоха — 792 мл. резервный объем выдоха — 1144 мл, жизненная емкость легких — 2200 мл, минуTный объем дыхания — 7,1 л/мин, максимальная вентиляция легких 41,8 л/мин, резерв легочной вентиляции -- 34,7 л/мин, показатель движения скорости воздуха 19,0, пневмотахометрия вдоха — 2,5, пнсвмотахометрия выдоха -- 2,3, форсированная жизненная емкость легких за ) с— 1 760 vlë, проба Тиф ф но — 80%. Некоторое снижение пневмотахометрии вдоха и выдоха. Электрокардиограмма. Р— — 0,09; PQ — 0,14; QRS — 0,09; QT 0,36; RR — 0,64. Синусовая тахикардия, предсердная экстрасистолия, синоаурикулярная блокала II ст. с периодами Самойлова Венкебаха, недостаточность кровоснабжения в передне-боковой стенке левого желудочка. 1519658 Формула изобретения Таблица! До one— рации После операции, сутки (2-е ) 4-е 5-е 3-е 1-е М 177,9 + м 8,4 184,6 177,7 9,2 8,6 Центральная гемодинамика. Артериальное давление — 130/80 мм рт.ст., частота сердечных сокращений — 97 в 1 мин, ударный объем сердца — 32 мл, ударный индекс — 23,4 мл/м, минутный объем сердца— 3,0л/мин, сердечный индекс — 2,19л/мин м, ОПС вЂ” 2666 дин ° с см, расход энергии— 13,7 мВт/л. Нормокинетический тип кровообращения. Сократительность миокарда снижена. Гемоглобин — 105 г/л, гематокрит 33, эритроциты — 4,02.10" /л, лейкоциты — 6,6 10 /ë, скорость оседания эритроци то в — 20 м м в 1 ч, АСТ вЂ” 029, АЛТ вЂ” 0,35, общий белок — 64,6 г/л, содержание калия в плазме — 3,4 ммоль/л, н атрия 130 м моль/л, кальция 2,2 ммоль/л, хлора — 103 ммоль/л, мочевина 8,0 ммоль/л, креатинин 9l,1 мкмоль/л, холестерин — 8,41 ммоль/л, бета-липопротеиды — 9,54 г/л, общие липиды 8,48. г/л, билирубин общий 13,68 мкмоль/л, прямой — 1,28 мкмоль/л, непрямой — 12,4 мкмоль/л, триглицериды— 1,687 ммоль/л, фибриноген — 18,2 мкмоль/л, фибриноген  — отрицательный, фибринолитическая активность плазмы — 210 мин, толерантность плазмы к гепарину — 10 мин,протромбнновый и ндекс — 90о/о, тромботест— 5 ст. В послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия растворами глюкозы, аминокислотными смесями, препаратами крови, коллоидами и солевыми раствора ми. Об ье м инфуз и и составил 2200— 2900 мл «37 48 мл/кг массы тела. Операция плановая — резекция желудка. Послеоперационные показатели: Электрокардиограмма. P — 0,09; PQ— О,!5, QRS 0,10; QT — 0,37; RR — 0,60. Частота сердечных сокращений — 100 в ! мин. Синусовая тахикардия, ухудшение состояния сердечной мышцы в передне-септальной области и боковой стенке. Гемоглобин — 102 г/л, лейкоциты 1 3,2. 10, л, скорость оседания эрнтроцитов— 62 мм в ч, гематокрит -- 30о „, глюкоза сыворотки 5,61 ммоль/л, мочевина— 13,3 ммоль, .i, креатинин 150 мкмольjë, 184,2 181, 7 180,4 89 8,5 8 3 р Н вЂ” 7,58, р СОг — 46 м м рт.ст., рОг 50 мм рт. ст., BE +1,7 ммоль/л, содержание калия плазме — 3,9 ммоль/л, натрия — 144 ммоль/г1, общий белок — 67,3 г/л, ACT — 0,23, АЛТ вЂ” 0,23, билирубин общий — 17,1 мкмоль/л, прямой — 1,7 мкмоль/л, непрямой — 15,4 мкмоль/л, фибриноген — 17.1 мкмоль/л, фибриноген  — отрицательный, фибринолитическая активность плазмы — 240 мин. толею рантность плазмы к гепарину — 13 мин, протромбиновый индекс — 85Я, тромботест 5 ст. В послеоперационном периоде инфузионные растворы согревались до 37 С. В динамике инфузионной терапии изучались параметры центральной гемодинамики. Показатели ОПС были следующими: 67,1о „ — 66 7о/о — 69 бо/о — 60 4о/о — 53 1о/о 58,2Я вЂ” 64,2Ж вЂ” 61,2Я вЂ” 63,6 57 боб — 66 1 î/ — 87 боо — 53 6Я 41 бо — 44 3о, г — 51 8о 87 Зо ОПС за все время наблюдения при проведении инфузионной терапии было ниже исходного уровня, что положительно влияет на доставку к тканям кислорода и питательных веществ. Послеоперационный период протекал благоприятно, больная выписалась из стационара на 16-е сутки после операции. Способ регулирования периферического кровообращения у больных в послеоперационном периоде, включающий введение медикаментозных средств, отличаюигийся тем, что,с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений у больных после операций на органах брюшной полости, дополнительно контролируют общее периферическоее соп роти влен ие сосудов в ди н амике при проведении интенсивной инфузионной терапии и при увеличении общего периферического сопротивления более чем на 30Я от исходного, вводят сосудорасширяющие средства и подогретые до температуры тела инфузионные растворы, уменьшают объем инфузий, снижают скорость введения растворов. 1519658 800 900 1000 Количество, мл 600 123 3 90,4 146,4 157,0 154,5 104,3 90,2 88,/ с 20 С (ОПС) 37ЯС 109, 2 9917 119,4 122,4 116, / 121,8 95,3 94,5 87,4 95,2 116,0 88,8 Составитедь T. Трушина Реда кто р Е. П а пи Техред И. Верее Корректор В. Гирняк За к аз 6626!7 Ти раж 643 Подписное ВНИИЛИ Государственного комитета по изобретениям и открытиям при ГКНТ СССP 113035, Москва, Ж вЂ” 35, Раушская наб., д. 4/5 Производственно-издатечьский комбинат «Патент», г. Ужгород, уд. Гагарина, I 0 I 100 200 300 400 500 Таблица 2 1" 
