Способ трансплантации почки

 

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии. Цель изобретения - восстановление иннервации за счет сохранения жизнеспособности интраренального нервного аппарата трансплантата. Для этого предложено пересаживать почку в таз с нервами почечного сплетения, анастомозировать почечные сосуды донора с подвздошными сосудами реципиента, выкраивать фасциально-адвентициальные лоскуты с переднебоковых поверхностей подвздошной артерии и вены реципиента, выделять почку с аортальным почечным и чревным ганглиями, пересекать преганглионарные связи выделенных нервных узлов одномоментно с выключением из кровотока почечного нервного комплекса, окутывать каждый ганглий свободными частями паравазальных лоскутов, фиксировать нервные узлы в сформированных муфтах, а затем отмывать почку перфузатом - консервантом и восстанавливать донорскореципиентные анатомические связи трансплантата.

Изобретение относится к медицине, а именно к трансплантологии, оно предназначено для восстановления иннервации пересаженных почек.

Известен способ трансплантации почки с хирургической реиннервацией путем соединения преднамеренно изъятых с донорским органом отрезков почечных нервов и центральной культи подчревного нерва в подвздошной области реципиента после формирования традиционных донорско-реципиентных анатомических связей нефротрансплантата.

Недостаток известного способа заключается в неизбежной гибели интраорганного нервного аппарата трансплантата и последущей неполноценной реиннервации пересаженной почки использованным реципиентным нервом.

Цель изобретения - восстановление иннервации почечного трансплантата за счет сохранения жизнеспособности интраренального нервного аппарата.

Цель достигается тем, что до момента изоляции почечного трансплантата выкраивают фасциально-адвентициальные лоскуты с переднебоковых поверхностей подвздошной артерии и вены реципиента, выделяют донорскую почку вместе с аортально-почечным и чревным нервными ганглиями, пересекают преганглионарные нервные связи выделенных вегетативных узлов одномоментно с выключением почечно-нервного комплекса из кровотока, окутывают каждый ганглий свободными частями выкроенных паравазальных лоскутов, фиксируют нервные узлы в сформированных муфтах, после чего отмывают почку консервантом и восстанавливают донорско-реципиентные связи нефротрансплантата.

Реализация цели позволяет сохранить жизнеспособность большей части интраренального нервного аппарата нефротрансплантата и достичь тем самым восстановления нервно-трофических влияний в пересаженной почке.

Способ осуществляют следующим образом.

Перед изъятием почки из донорского организма выкраивают с переднебоковых поверхностей подвздошной артерии и вены реципиента фасциально-адвентициальные лентовидные лоскуты. Затем выделяют донорскую почку вместе с нервами околоорганного вегетативного сплетения, а также аортально-почечным и чревным нервными ганглиями. Пересекают мочеточник и почечные сосуды, выключая донорскую почку из кровотока одномоментно с отсечением преганглионарных связей выделенных нервных узлов. Быстро переносят изолированный почечно-нервный комплекс в таз реципиента, где первоначально окутывают каждый из вегетативных ганглиев выкроенными паравазальными подвздошными лоскутами и фиксируют пересаженные ганглии в сформированных фасциально-адвентициальных муфтах. После этого через введенную в почечную артерию канюлю "отмывают" почку охлажденным консервирующим раствором и приступают к восстановлению традиционных донорско-реципиентных анатомических связей нефротрансплантата.

Испытания способа показали, что он позволяет в течение трех недель после пересадки почки достичь восстановления адренэргической нейромедиации в тканях нефротрансплантата до 76% по сравнению с нормальным уровнем, при иннервационном индексе 0,74 ± 0,09.

Способ подтверждается примерами.

П р и м е р 1. Собаке-самцу массой 25 кг накануне трансплантации производили премедикацию атропином, реланиумом и морфином за 20 мин до оперативного вмешательства. Ингаляционный наркоз осуществляли аппаратом "Полинаркон-1" с помощью азеотропной смеси с введением в вену через каждые полчаса фентанила и дроперидола по схеме нейролептанальгезии. В микрокатетер, проведенный в перидуральное пространство дробно ввели 5 мл лидокаина и 1 мл промедола. На уровне наркоза 111Б выполняли полную срединную лапаротомию и правостороннюю нефрэктомию. Удаленную почку брали для контрольных исследований. Затем готовили реципиентную зону: из правой подвздошной области смещали кишечник влево и вверх, рассекали над общими подвздошными сосудами париетальную брюшину между артерией и веной до уровня, находящегося ниже места их деления на наружные и внутренние. С переднебоковых поверхностей общих подвздошных сосудов микроинструментами выкраивали паравазальные фасциально-адвентициальные лоскуты лентовидной формы, содержащие элементы вегетативного сплетения и микрососуды. Лоскуты аккуратно отслаивали от стенок артерии и вены до уровня, несколько ниже бифуркации подвздошных сосудов, где отсекали их дистальные концы. Мобилизованные части лоскутов смещали в стороны на проксимальных "ножках". Затем между клеммами Блелока производили вскрытие просветов сосудов путем нанесения артерио- и венотомического отверстий выше уровня отсечения дистальных концов лоскута на 5 см для предстоящего анастомозирования с трансплантатом.

На следующем этапе приступали к процедуре забора почечного трансплантата. Левую почку выделяли из задней париетальной брюшины и забрюшинной клетчатки в направлении от выпуклой части и полюсов к почечной ножке. После полной мобилизации органа аккуратно выпрепаровывали почечные сосуды и мочеточник из окружающей клетчатки, не повреждая волокна, и пучки почечного вегетативного сплетения. Пучок нервов, идущий по верхней стенке артерии, выделяли до самого места отхождения сосуда от аорты, где в углу осторожно выделяли его булавовидное утолщение - аорторенальный нервный ганглий. Аналогичным образом в проксимальном направлении выделяли второй основной пучок нервов, связанный с чревным ганглием. Полностью подготовив таким образом почечно-нервный комплекс для изъятия поочередно накладывали зажимы на начало почечной артерии, затем - на конец почечной вены и стенку мочевого пузыря, сохраняя при этом целостность устья мочеточника с его концевым сфинктером. Затем последовательно между зажимами отсекали почечную артерию, вену и весь мочеточник с его концевым сфинктером в стенке пузыря. Преганглионарные связи выделенных нервных узлов отсекали острым лезвием и быстро переносили изолированный почечно-нервный комплекс в реципиентную зону.

Формирование анатомических связей пересаживаемого комплекса начинали с быстрого окутывания нервных узлов дистальными частями ранее выкроенных паравазальных лоскутов. Муфтообразно окружив ими ганглии со всех сторон, фиксировали листки лоскутов к нервным узлам атравматичными кетгутовыми микрошвами. Затем через силиконовую канюлю в почечной артерии перфузировали почку охлажденным до 5^оС консервирующим раствором "Евроколлинз" до полной отмывки трансплантата. По завершении перфузии почечные сосуды анастомозировали с ранее подготовленными отверстиями в подвздошных сосудах по типу "конец в бок" таким образом, чтобы натяжение паравазальных лоскутов и окутывающих ганглии муфт при этом исключалось. Включив трансплантат в кровоток, почку фиксировали в реципиентной зоне чрескапсулярными кетгутовыми швами за полюса, а окутанные ганглии погружали в забрюшинную клетчатку вблизи сформированных сосудистых анастомозов.

Процедуру трансплантации завершали созданием бесфистульной модели: удаляли резервуар мочевого пузыря до уровня шейки, втягивали в мочеиспучкательный канал с помощью уретрального катетера мочеточник нефротрансплантата до легкого его натяжения и герметично подшивали край шейки мочевого пузыря по всей окружности к адвентиции мочеточника. Брюшную полость санировали и ушивали наглухо.

По завершении пересадки внутривенно вводили 2 мл фуросемида и через 1,5 ч после выхода из наркоза отметили "включение" трансплантата, проявившееся непрерывным капельным мочевыделением из висячей части уретры. В течение последующих 5 сут для профилактики восходящего инфицирования нефротрансплантата проводили антибиотикотерапию тетраолеаном и ампициллином. Полное заживление операционной раны отметили на 8 сут, после чего начали ежедневное проведение тестовых проб субпороговыми дозами норадреналина для оценки реиннервации по наличию и выраженности денервационного феномена Кэннона-Розенблюта. Во время проведения первой тестовой пробы на 8 сут наблюдали умеренное угнетение индуцированного водной нагрузкой диуреза, но без анурической паузы, в остальные же сроки трансплантат вовсе не реагировал на введение субпороговых доз норадреналина, что указывало на отсутствие денервационной гиперсенсибилизации пересаженной почки к нейромедиатору. Последующие тестовые пробы, проведенные на 15 и 21 сут не выявили реакции нефротрансплантата на микродозу норадреналина.

После последней пробы животное эвтаназировали летальной дозой (100 мг/кг) тиопентала натрия. В ходе аутопсии выделили из спаек в подвздошной области весь пересаженный почечно-нервный комплекс для сравнительных исследований с правой интактной почкой этого же животного. Из изъятого трансплантата вырезали центральный "воротный" тканевой блок, проходящий через пазуху и выпуклый сегмент, из которого готовили толстые (100 мкм) криостатные срезы-гистотопограммы. Последние импрегировали азотнокислым серебром и хлорным золотом для нейрогистологических исследований.

Приготовленные нейрогистотопограммы исследовали светомикроскопически: в срезах трансплантата обнаруживались немногочисленные дегенерирующие нервные волокна, в то время как большая часть нервных элементов имела обычный вид. С помощью сетки Автандилова методом точечного света вычисляли удельные параметры объема нервных элементов в исследованных тканях контрольной интактной и пересаженной реиннервированной почек. В результате сравнительных количественных исследований установили, что иннервационный индекс трансплантата составил 0,73 от контроля, принятого за 1,0. Определение концентраций норадреналина по методу Матлиной в гомогенатах коры интактной правой почки и опытного нефротрансплантата выявило соответствующие показатели - 1220 и 970 пг/мг ткани.

П р и м е р 2. Собаке-реципиенту в условиях наркоза выполняли полную срединную лапаротомию, двустороннюю нефрэктомию и подготовку подвздошных сосудов для пересадки донорской аллопочки. Вмешательство на реципиентных сосудах начинали с рассечения листка задней париетальной брюшины справа - между общими подвздошными артерией и веной до уровня ниже места их деления на наружные и внутренние. С переднебоковых поверхностей общих подвздошных сосудов отслаивали лентовидные фасциально-адвентициальные лоскуты, дистальные концы которых отсекали ниже уровня деления сосудов. Затем в стенках реципиентных сосудов выполняли ангиостомические отверстия для предстоящего анастомозирования с артерией и веной аллотрансплантата.

Во время подготовки реципиентной зоны у крупной собаки бригадой забора трансплантатов изымали в условиях наркоза донорские почки. Правую почку удаляли традиционным способом для использования ее в сравнительных исследованиях в качестве органа-контроля. Левую почку выделяли в комплексе с аорто-ренальным и чревным нейроганглиями для гетеротопической аллотрансплантации в таз реципиенту. После отсечения почечных сосудов, отрезка мочеточника и преганглионарных связей нервных узлов комплекс быстро переносили в таз беспочечного реципиента. Формирование донорско-реципиентных анатомических связей пересаживаемого органа начинали с быстрого окутывания ганглиев ранее подготовленными паравазальными лоскутами. Муфтообразно окружим ими оба нервных узла со всех сторон и зафиксировав лоскуты микрошвами, оставляли от последних длинные концы черных перлоновых нитей - по 3-4 см для облегчения последующего нахождения места "реиннервации". Далее в почечную артерию вводили гибкую канюлю, через которую "отмывали" трансплантат охлажденным консервантом и выполняли сосудистые соустья почечных артерии и вены с подвздошными. Процедуру трансплантации завершали уретероцистонеоанастомозом и погружением окутанных лоскутами ганглиев в забрюшинные ткани. Операционную рану ушивали наглухо.

Во время аутопсии на 21 сутки по "опознавательным" нитям из спаек в забрюшинной клетчатке выпрепаровали оба пересаженных вегетативных узла вместе с почечной ножкой и нефротрансплантатом, которые подвергли сравнительным исследованиям. Нейроганглии исследовали нейрогистологически и электронномикроскопически: в наружных оболочках вегетативных узлов обнаружили вросшие со стороны окутывающих лоскутов капиллярные петли; до 80% нейронов внутри ганглиев не имели признаков дегенерации наряду с наличием у них новообразованных контактов с волокнами нервных сплетений из окутывающих адвентициальных лоскутов. При исследовании нейрогистотопограмм почек установили, что иннервационные индексы в "центральном" тканевом блоке реиннервированного трансплантата составляли 0,69 от соответствующих величин интактной почки. Уровни адренэргической нейромедиации в тканях пересаженной левой и контрольной правой почки одного донора соответственно составила 890 и 1100 пг норадреналина на 1 мг тканевого почечного гомогената, что отражало восстановление функциональной активности большей части интраренального нервного аппарата аллотрансплантата.

Результаты произведенных 9 пересадок почки по предлагаемому способу показали, что разработанная методика позволяет достичь степени реиннервации нефротрансплантата, характеризующейся средней величиной иннервационного индекса 0,74± 0,09 и уровнем внутритканевой нейромедиации 950 ± 80 пг/мг при 1260 ± 130 пг/мг в норме. Данный способ целесообразно использовать в трансплантологии при пересадке почки.

Формула изобретения

СПОСОБ ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ, включающий пересадку почки с нервами почечного сплетения в таз, анастомозирование почечных сосудов донора с подвздошными сосудами реципиента, отличающийся тем, что, с целью восстановления иннервации за счет сохранения жизнеспособности интраренального нервного аппарата трансплантата, выкраивают фасциально - адвентициальные лоскуты с передне-боковых поверхностей подвздошной артерии и вены реципиента, выделяют почку с аортально-почечным и чревным ганглиями, пересекают преганглионарные связи выделенных нервных узлов одномоментно с выключением из кровотока почечно-нервного комплекса, окутывают каждый ганглий свободными частями паравазальных лоскутов, фиксируют нервные узлы в сформированных муфтах, а затем отмывают почку перфузатом-консервантом и восстанавливают донорско-реципиентные анатомические связи трансплантата.