Способ пластики нижней челюсти при злокачественных новообразованиях

 

Использование: в медицине, а именно в хирургии, травматологии и стоматологии. Цель изобретения - снижение послеоперационных осложнений. Сущность: предварительно формируют костно-жиромышечный лоскут в виде муфты, который после созревания лоскута переносят в область дефекта нижней челюсти на осевой питающей ножке. Преимущество предложения состоит в улучшении функциональных результатов.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в хирургии, травматологии, стоматологии.

Известен способ одномоментного замещения дефекта костно-мягкотканным блоком из аллотрансплантата и фрагмента расщепленной аутоключицы на сосудистой питающей ножке дельтопекторального лоскута, используемого для пластики околочелюстных мягких тканей. Однако при комбинированном использовании костного аллотрансплантата и аутоключицы велика вероятность развития инфекционных осложнений вплоть до полной резорбции или отторжения трансплантата. Кроме того, таким способом практически невозможно замещать сквозные дефекты челюстно-лицевой области.

Известен способ многоэтапного замещения дефектов нижней зоны лица путем формирования круглого стебля по Филатову В.П., переноса его в область дефекта и последующее помещение туда свободного костного аутотрансплантата. Однако большое количество этапов пластики требует очень значительных временных затрат и часто заканчивается резорбцией костного трансплантата в связи с недостаточной васкуляризацией воспринимающего ложа.

Прототипом изобретения является способ замещения дефекта мягкотканно-костным лоскутом с осевым типом кровоснабжения путем формирования лоскута на заднебоковой поверхности грудной клетки, выделения сосудистой ножки (грудоспинные артерия и вена) и переноса в область дефекта. Однако при использовании этого лоскута на этапе его переноса в область дефекта часто происходит травматизация нежных сосудов, обеспечивающих кровоснабжение реберного фрагмента, приводящая к его некрозу и отторжению. При использовании этого лоскута у больных со сквозными дефектами или в ситуациях, когда возможен контакт внутренней поверхности ребра с полостью рта, велика вероятность развития инфекционных осложнений вплоть до частичного или тотального некроза реберного фрагмента мягкотканно-костного лоскута. Оперативные вмешательства по данному способу достаточно тяжело переносятся больными, что объясняется и длительностью оперативного вмешательства и наличием в послеоперационном периоде двух обширных раневых поверхностей: в области дефекта и донорской зоны в области спины, раневая поверхность которой связана с надплевральной, а часто (при разрыве плевры во время выделения ребра) и с плевральной полостью.

Целью изобретения является профилактика послеоперационных осложнений и облегчение тяжести оперативного вмешательства.

Для достижения этой цели в известном способе, включающем формирование лоскута на заднебоковой поверхности грудной клетки, выделение сосудистой ножки и перенос в область дефекта, на первом этапе формируют лоскут, оставляя широкую кожно-мышечную питающую ножку, реберный фрагмент укутывают мягкотканной частью лоскута и после созревания лоскута вторым этапом переносят лоскут в область дефекта.

Разделением способа замещения дефекта на два этапа достигается разведение по времени донорской зоны на заднебоковой поверхности грудной клетки, имеющей контакт с надплевральной, а возможно и плевральной полостями от часто инфицированной реципиентной зоны (область дефекта). Достигается также сокращение времени, уходящее на один этап пластики. Это позволяет уменьшить вероятность развития послеоперационных осложнений и облегчает тяжесть оперативного вмешательства. Помещение реберного фрагмента лоскута в кожно-мышечной или мышечной муфте вблизи с донорской зоной создает благоприятные условия для перестройки кровообращения в нем, что также снижает вероятность развития инфекционных осложнений. Использование сдвоенного мягкотканно-костного лоскута позволяет на втором этапе пластики сквозных дефектов одномоментно, исключительно только тканями лоскута, заместить все слои дефекта: дефект слизистой - внутренним подвернутым кожным фрагментом лоскута, дефект кости - реберным фрагментом лоскута, а дефект кожи - кожным наружным фрагментом лоскута. Послойное соединение всех слоев дефекта со слоями (фрагментами) лоскута позволяет создать благоприятные условия для заживления раны и предохранить рану от инфицирования из полости рта, что также снижает вероятность развития послеоперационных осложнений.

Способ замещения дефекта мягкотканно-костным лоскутом с осевым типом кровоснабжения может быть осуществлен при наличии обширного дефекта в области нижней трети лица с дефектом нижней челюсти 15-20 см, следующим образом. Производят прямоугольный разрез кожи на заднебоковой поверхности грудной клетки, причем медиальная и дистальная границы разреза выходят за границы предлагаемой резекции реберного фрагмента на 1-2 см, а нижняя граница разреза кожи на 4-5 см ниже нижнего края резецируемого VIII-XI ребра. После прохождения жировой клетчатки, углубляясь, производят аналогичный разрез подлежащей мышцы (широчайшая мышца спины). Поднимают нижнюю мягкотканную часть лоскута. По определенным границам производят остеотомию ребра. Далее, отделяясь от пристеночной плевры, поднимают лоскут с реберным фрагментом и частями окружающих его межреберных мышц. Затем, продвигаясь по внутренней поверхности широчайшей мышцы спины на 2-4 см вверх завершают отделение лоскута. Гемостаз. Подвернув нижнюю мягкотканную часть лоскута под реберный фрагмент и укутав его таким образом, ушивают, фиксируя кожу и мышцу вокруг реберного фрагмента П-образными швами. На 24-48 ч устанавливают активные дренажи. Получившийся сдвоенный лоскут, кровоснабжающийся через широкую верхнюю кожно-мышечную ножку, имеет следующие слои: кожа, жировая клетчатка, мышца, кость, мышца, подкожная жировая клетчатка, кожа. После созревания лоскута через 1-6 мес. вторым этапом его переносят в область дефекта. Для этого после выделения грудоспинного сосудисто-нервного пучка в подмышечной области разрез кожи продолжают по переднему краю широчайшей мышцы спины. Поднимая сдвоенный лоскут, тупо выделяют мышечную ножку, а затем доходят до выделенной сосудистой ножки. Через тоннель под кожей или большой грудной мышцей лоскут с мышечной ножкой переносят на шею. Мышечной ножкой укутывают сосуды шеи. Далее разрез продлевают в подчелюстные и подподбородочные области, причем разрез выполняют сквозным, т.е. проникающим в полость рта. Рассекают (до мышцы) кожу сдвоенного лоскута таким образом, что образуются две ее части: внутренняя, которую вшивают в дефект слизистой, и наружная, которую вшивают в дефект кожи. Ткани послойно ушивают, причем производят фиксацию реберного фрагмента лоскута к оставшимся культям нижней челюсти. Ушивают донорскую рану. На 24-48 ч устанавливают дренажи, послеоперационное ведение обычное.

При наличии обширного сквозного дефекта мягких тканей и относительно небольшого дефекта (4-8 см) нижнечелюстной кости способ замещения дефекта мягкотканно-костным лоскутом с осевым типом кровоснабжения может быть осуществлен следующим образом. На заднебоковой поверхности грудной клетки производят треугольный разрез кожи таким образом, что основание лоскута обращено вверх и проходит параллельно направлению подлежащих ребер. Лоскут начинают выделять снизу от его вершины, причем в мягкотканную часть включают как кожу, так и подлежащую мышцу (широчайшая мышца спины). Приближаясь к ребру, подлежащему резекции, углубляясь, в лоскут включают межреберные мышцы, продвигаясь по пристеночной плевре, доходят до ребра и производят его остеотомию по определенным границам. Далее, отделяясь от пристеночной плевры, а затем от вышележащего ребра, поднимают лоскут с реберным фрагментом до верхних границ разреза. Затем реберный фрагмент лоскута конвертообразно укутывают мягкотканными частями лоскута, которые в этом положении ушивают. Донорскую рану закрывают приемами пластики местными тканями, например выкраиванием и перемещением одного или двух трапециевидных лоскутов. После созревания лоскута, второй этап пластики выполняют аналогично тому как в вышеизложенном варианте, причем дефект слизистой щеки замещают внутренним кожным фрагментом лоскута, дефект кости - реберным фрагментом, а дефект кожи щеки - наружным кожным фрагментом лоскута.

В случае, если имеется обширный дефект только нижнечелюстной кости, например в случае если мягкие ткани ранее были замещены круглым стебельчатым лоскутом или свободными лоскутами с микрососудистыми анастомозами, или лоскутом на питающей ножке, когда костная часть не включалась в лоскут либо некротизировалась, способ замещения дефекта мягкотканно-костным лоскутом с осевым типом кровоснабжения может быть осуществлен следующим образом. Производят прямоугольный разрез кожи на заднебоковой поверхности грудной клетки и далее все манипуляции выполняют аналогично изложенным в первом варианте, до момента полного подъема мягкотканно-костного лоскута. После чего кожно-жировую часть лоскута отделяют от мышечно-костной. Затем, подворачивая мышечную часть, укутывают мышцей реберный фрагмент 5 лоскута и укрепляют швами в таком положении. Кожно-жировую часть 2, накрывая сдвоенный мышечно-костный лоскут, укладывают на свое место и ушивают. Устанавливают дренажи на 24-48 ч. Затем после созревания лоскута через 1-6 мес. на втором этапе производят разрез кожи по старому рубцу и вдоль переднего края широчайшей мышцы спины, продлевая его в подмышечную область. После отведения в сторону кожно-жирового лоскута сдвоенный мышечно-костный лоскут легко поднимают. Далее, выделяя мышечную ножку, переходящую в сосудистую, лоскут проводят под большой грудной мышцей и выводят в надключичную область. После разреза кожи на шее, в подчелюстной и подбородочной областях и формирования там воспринимающего ложа для мышечно-костного лоскута обнаженные и подготовленные концы реберного фрагмента лоскута соединяют с подготовленными концами культей нижней челюсти. Раны в реципиентной и донорской областях послойно ушивают с оставлением на 24-48 ч дренажей. Послеоперационное ведение обычное.

В зависимости от размеров и характера дефекта могут быть использованы различные комбинации вышеизложенных вариантов. Кроме того изложенные выше варианты не исчерпывают всех случаев применения предложенного способа замещения дефекта мягкотканно-костным лоскутом с осевым типом кровоснабжения. На практике могут быть использованы и другие варианты без нарушения основной идеи.

Способ замещения дефекта мягкотканно-костным лоскутом с осевым типом кровоснабжения может быть проиллюстрирован следующим клиническим примером.

П р и м е р. Больному Т., 50 лет, история болезни N 4055, находящемуся на лечении в челюстно-лицевом отделении ЛОКБ с диагнозом: обширный дефект мягких тканей нижней зоны лица, субтотальный дефект нижней челюсти, которые образовались после удаления злокачественного образования слизистой оболочки дна полости рта два года назад, 15.11.89 г. под общим эндотрахеальным обезболиванием произведен прямоугольный разрез кожи на заднебоковой поверхности грудной клетки слева, размером 21 х 7 см. После прохождения жировой клетчатки, углубляясь, произведен аналогичный разрез подлежащей мышцы. Поднимая нижнюю мягкотканную часть лоскута и затем углубляясь, в лоскут включены части межреберных мышц между Х и ХI ребрами. Произведена остеотомия фрагмента Х ребра длиной 18 см и включение полученного реберного фрагмента вместе с окружающими сверху и снизу участками межреберных мышц в поднимаемый лоскут. После продвижения на 3 см вверх по внутренней поверхности широчайшей мышцы спины завершено выделение лоскута. Гемостаз. Подвернув нижнюю мягкотканную часть лоскута под внутреннюю поверхность реберного фрагмента и укутав его таким образом, кожа вокруг ребра фиксирована П-образными швами, после чего ткани послойно ушиты. На двое суток оставлены активные дренажи. В связи с тем, что во время выделения реберного фрагмента лоскута произошло нарушение целостности плевры в плевральную полость установлен на двое суток активный дренаж. Послеоперационный период протекал без осложнений. 21.03.90 г. выполнен второй этап пластики. Под общим эндотрахеальным обезболиванием с интубацией через нос произведен разрез кожи в левой подмышечной области, выделен грудоспинный сосудистый пучок, после чего разрез кожи продлен по проекции переднего края широчайшей мышцы спины и далее по старому рубцу. Поднимая сдвоенный лоскут, тупо выделена мышечная и сосудистая ножка. Через тоннель под большой грудной мышцей лоскут выведен через надключичный разрез на шею. Мышечной ножкой лоскута укрыты сосуда шеи после произведения разреза вдоль проекции кивательной мышцы. Далее разрез продлен в подчелюстные и подбородочные области, причем в подбородочных областях разрез выполнен сквозным. Рассечена до мышцы кожа сдвоенного лоскута так что образованы две ее части: малая 4 х 6 см и большая 18 х 5 см. Малая часть кожного фрагмента вшита в дефект слизистой оболочки полости рта, реберный фрагмент с окутывающей его мышечной муфтой уложен и фиксирован в сформированном воспринимающем ложе, а большая наружная часть кожного фрагмента лоскута вшита в дефект кожи нижней зоны лица. Гемостаз. Донорская и реципиентная раны послойно ушиты с оставлением на 48 ч активных дренажей. В послеоперационном периоде имелось нагноение гематомы под лоскутом, которое купированными традиционными методами. Воспалительно-деструктивных явлений со стороны костного фрагмента лоскута не наблюдалось.

Предложенный способ замещения дефекта мягкотканно-костным лоскутом с осевым типом кровоснабжения позволяет замещать обширные дефекты нижней зоны лица, особенно в случаях, когда имеются неблагоприятные условия для приживления костного трансплантата. Способ удобен для замещения обширных и особенно сквозных дефектов лица, так как позволяет одномоментно, на втором этапе пластики исключительно только тканями лоскута замещать все слои дефекта. При использовании способа достигается разведение по времени донорской зоны на заднебоковой поверхности грудной клетки, контактирующей с надплевральной или плевральной полостями от инфицированной реципиентной зоны. Достигается сокращение времени, уходящее на один этап пластики. При использовании способа снижается вероятность развития инфекционных осложнений, особенно касающихся реберного фрагмента лоскута. Облегчается тяжесть и сложность оперативного вмешательства.

Формула изобретения

СПОСОБ ПЛАСТИКИ НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ ПРИ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ НОВООБРАЗОВАНИЯХ с помощью костно-жиромышечного кожного лоскута на питающщей ножке и его фиксации, отличающийся тем, что, с целью снижения осложнений, предварительно формируют костно-жиромышечный лоскут в виде муфты, который после созревания лоскута переносят в область дефекта нижней челюсти на осевой питающей ножке.