Способ лечения повреждений лицевого нерва

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении повреждений лицевого нерва. Способ позволяет обеспечить более полное восстановление функции мимических мышц и устранить косметические дефекты. Для этого целенаправленно выделяют из периферического конца лицевого нерва нервные пучки, отходящие к функционально мало значимым мышцам, с центрального конца нисходящей ветви подъязычного нерва и периферического конца лицевого нерва и иссекают разрушенный эпиневрий, сближают поперечные срезы обоих нервов и под оптическим увеличением накладывают швы.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении повреждений лицевого нерва.

Известен способ реиннервации мимических мышц при повреждениях лицевого нерва путем эпиневрального шва его периферического конца с центральным концом добавочного нерва. Недостатком этого способа является денервация кивательной и трапециевидной мышц, что приводит к новому косметическому дефекту и нарушению функций руки. При рассыпном типе строения добавочного нерва этот способ использовать нельзя.

Известен способ реиннервации мимических мышц при повреждении лицевого нерва путем эпиневрального шва его периферического конца с диафрагмальным нервом. Недостатком этого способа является наличие синкинезий, связанных с дыхательными движениями, что может вызывать у больного мучительные ощущения.

Известен способ реиннервации мимических мышц при повреждении лицевого нерва путем эпиневрального шва его периферического конца с центральным концом подъязычного нерва. Недостатком этого способа является денервация половины мышц языка, что нарушает функцию речи и жевание пищи, приводит к атрофии языка.

Известен способ реиннервации мимических мышц при повреждении лицевого нерва подъязычным нервом с одновременной реиннервацией подъязычного нерва нисходящей ветвью этого же нерва. Недостатком способа является расширение объема операции и несоответствие диаметра подъязычной ветви диаметру подъязычного нерва, что не обеспечивает достаточной реиннервации мышц языка и восстановления его нарушенной функции.

Известен способ реиннервации лицевого нерва путем эпиневрального шва периферического конца лицевого нерва с центральным концом нисходящей ветви подъязычного нерва и ветви от добавочного нерва. Недостатком этого способа является необходимость денервации ряда мышц кивательной, подъязычно-язычной, подъязычно-щитовидной, диафрагмы и др. в связи с тем, что пересекается несколько нервов. Кроме того, не обеспечивается целенаправленная, избирательная реиннервация функционально наиболее значимых мышц, обеспечивающих уменьшение косметического дефекта в высокой степени.

Прототипом заявляемого способа является способ реиннервации лицевого нерва, заключающийся в наложении эпиневрального шва периферического конца лицевого нерва с центральным концом нисходящей ветви подъязычного. Способ осуществляется следующим образом. Выполняют разрез в заушной области и по переднему краю кивательной мышцы на уровне ее верхней трети. Расслаивают подкожно-жировую клетчатку кзади от околоушной слюнной железы. На глубину 2-3 см в пространстве между железой и сосцевидным отростком обнаруживают ствол лицевого нерва, который берут на резиновую держалку. Выделяют из окружающих тканей и пересекают этот нерв у шилососцевидного отростка. Нисходящую ветвь обнаруживают на уровне бифуркации сонной артерии, где она отходит от подъязычного нерва. Ветвь мобилизуют книзу как можно дистальнее и пересекают, а затем подводят поперечным срезом к поперечному срезу периферического отрезка лицевого нерва и накладывают эпиневральный шов. Однако нисходящая ветвь подъязычного нерва тонкая и при соединении ее с периферическим концом лицевого нерва перекрывается только часть поперечного среза последнего. Вследствие этого наступает реиннервация только части мимических мышц, обеспечиваемых лицевым нервом, при этом случайное, нецеленаправленное соединение поперечных срезов без учета отхождения от лицевого нерва нервных ветвей функционально менее значимых приводит либо к распылению малого числа нервных волокон нисходящей ветви подъязычного нерва на все мимические мышцы, либо к реиннервации тех мимических мышц, которые менее значимы, например, двубрюшной, платизмы. Результатом этого является недостаточное восстановление функции наиболее важных мимических мышц, обеспечивающих ликвидацию или уменьшение косметического дефекта в достаточной степени, например мышц лица в области глаза, рта.

Цель изобретения избирательная реинервация мимических мышц для обеспечения более полного восстановления этих мышц и устранения косметического дефекта.

Поставленная цель достигается тем, что в способе лечения повреждений лицевого нерва путем соединения центрального конца нисходящей ветви подъязычного нерва с периферическим концом лицевого, целенаправленно выделяют из периферического конца лицевого нерва нервные пучки, отходящие к функционально менее значимым мимическим мышцам, и с концов соединяемых нервов иссекают разрушенный эпиневрий.

Целенаправленное выделение из периферического конца лицевого нерва нервных пучков, отходящих к функционально менее значимым мышцам, например к таким как двубрюшная, платизма, шилоподъязычная, позволяет исключить их из реиннервации и направить избирательно большее число нервных волокон к функционально более значимым мышцам (области глаза, угла рта, щеки), обеспечив более полную их реиннервацию, за счет чего достигается восстановление их функции и устранение косметического дефекта. Иссечение разрушенного эпиневрия с концов соединяемых нервов позволяет исключить его попадание в линию шва, устраняя препятствие регенерации аксонов, что обеспечивает высокую степень восстановления функционально значимых мимических мышц. Кроме того, достигается близость размеров поперечного среза центрального конца нисходящей ветви подъязычного нерва и периферического конца лицевого нерва, что обеспечивает точность наложения швов и способствует хорошему врастанию нервных волокон из центрального конца в периферический.

Сопоставительный анализ заявляемого способа с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от него тем, что целенаправленно выделяют из периферического конца лицевого нерва нервные пучки, отходящие к функционально менее значимым мышцам, и с концов соединяемых нервов иссекают разрушенный эпиневрий. Такого способа лечения повреждений лицевого нерва, включающего совокупность всех названных признаков, не обнаружено.

Способ осуществляется следующим образом. Под общим обезболиванием производят разрез в заушной области и по переднему краю кивательной мышцы в ее верхней трети. Между околоушной железой и сосцевидным отростком на глубине 2-3 см обнаруживают лицевой нерв и пересекают его у шилососцевидного отростка. У бифуркации сонной артерии выделяют нисходящую ветвь подъязычного нерва, мобилизуют ее максимально книзу, где пересекают. Сближают периферический конец лицевого нерва и центральный конец нисходящей ветви подъязычного нерва и при наличии избыточной длины нисходящей ветви подъязычного нерва лицевой нерв повторно резецируют ниже ветвей, отходящих к двубрюшной, шилоподъязычной мышцам и анастомотической ветви, выпрепаровывают под оптическим увеличением ветвь к платизме. После этого иссекают с конца лицевого нерва разрушенные остатки эпиневрия, мешающие точному проведению швов, иссекают эпиневрий и на конце нисходящей ветви подъязычного нерва. Сближают поперечные срезы обоих нервов и нитью 10/0 накладывают под оптическим увеличением швы.

В тех случаях, когда при сближении периферического конца лицевого нерва и центрального конца нисходящей ветви подъязычного нерва избыточной длины последней нет, повторную резекцию периферического конца лицевого нерва не выполняют, а под оптическим увеличением производят выпрепаровку пучков, отходящих к двубрюшной, шилоподъязычной мышцам, платизме, анастомотической ветви, иссекают разрушенный эпиневрий на конце лицевого нерва и нисходящей ветви подъязычного нерва и накладывают швы нитью 10/0, сблизив поперечные срезы периферического конца лицевого нерва и центрального конца нисходящей ветви подъязычного нерва. Если же выпрепаровка названных ветвей затруднена, то в подкожной клетчатке выделяют один из кожных, соразмерных по длине и диаметру с лицевым нервом нерв и пересекают лицевой нерв дистальнее ветви к платизме. После этого полученный трансплантат нитью 10/0 под оптическим увеличением вшивают между периферическим концом лицевого нерва и центральным концом нисходящей ветви подъязычного нерва. Рану послойно ушивают.

Предложенный способ лечения повреждений лицевого нерва разработан в ЛНХИ им. проф. А.Л.Поленова и прошел клинические испытания при лечении 1-го больного. Исследования в отдаленном периоде выявили восстановление мышц глаза, рта, носа до 4 баллов при оценке по 5-балльной шкале.

П р и м е р. Больная К. 14 лет, и/б N 864-88 поступила в ЛНХИ им. проф. А. Л. Поленова с жалобами на асимметрию лица. Больна с августа 1987 г. когда получила тяжелую травму черепа и головного мозга. Был диагностирован ушиб головного мозга тяжелой степени, перелом основания черепа с прохождением трещины через пирамидку височной кости, повреждение лицевого нерва в результате перелома пирамидки височной кости. При обследовании в институте выявлены признаки полного нарушения проводимости левого лицевого нерва: паралич всех мимических мышц левой половины лица, на что указывали "лагофтальм", сглаженность левой носогубной складки, отсутствие напряжения мимических мышц левой половины лица, отсутствие электропроводности левого лицевого нерва и полная реакция дегенерации мимических мышц левой половины лица.

30.05.88 г. через 9 месяцев после травмы, выполнена операция. В соответствии с предлагаемым способом разрез в левой заушной области и по переднему краю кивательной мышцы. Выделен ствол лицевого нерва между околоушной железой и сосцевидным отростком. Он пересечен у шилососцевидного отростка. Выделена и максимально мобилизована книзу нисходящая ветвь подъязычного нерва, где она пересечена. При сближении ее центрального конца с периферическим концом лицевого нерва выявилось, что она тоньше лицевого нерва и длина ее избыточна. В связи с этим лицевой нерв резецирован повторно ниже ветвей, отходящих к двубрюшной, шилоподъязычной мышцам, анастомотической ветви и заднего ушного нерва, но выше ветви к платизме. После этого поперечные срезы периферического конца лицевого нерва и центрального конца нисходящей ветви подъязычного удалось сблизить без натяжения. Дальнейшая резекция лицевого нерва могла привести к дефициту нервной ткани, поэтому, чтобы избежать этого дефицита и шва с натяжением и для исключения из реиннервации менее значимой платизмы от резекции дополнительно лицевого нерва отказались, а выпрепаровывали из лицевого нерва пучки, отходящие к платизме. Иссекли с конца лицевого нерва разрушенный эпиневрий и соединили близкие по диаметру поперечные срезы лицевого нерва и нисходящей ветви подъязычного швами под оптическим увеличением нитью 10/0. Послойно швы на рану. Течение после операции без особенностей.

Через 6 мес. отмечено восстановление мышц угла рта до 1 балла; реакция полной дегенерации сменилась частичной. При исследовании через 9 месяцев сила мышц рта, носа, области глаза достигла 3, а через 10 месяцев 4 баллов. Синкинезий или других неприятных явлений не обнаружено. Почти полностью исчезла асимметрия лица и грубый косметический дефект.

Заявляемый способ имеет следующие преимущества по сравнению с прототипом: обеспечивает высокую степень восстановления функции мимических мышц и почти полную ликвидацию косметического дефекта благодаря целенаправленному выделению пучков лицевого нерва к функционально менее значимым мышцам с направлением нервных волокон к функционально более важным мимическим мышцам; исключение попадания в линию шва эпиневрия, затрудняющего рост нервных волокон и снижающего эффективность операции, за счет иссечения эпиневрия с концов соединяемых нервов.

Кроме того, близость размеров поперечного среза центрального конца нисходящей ветви и периферического конца лицевого нерва обеспечивает точность наложения швов и способствует хорошему врастанию нервных волокон из центрального конца в периферический.

Возможен дифференцированный подход к выбору приемов операции с учетом выполнения оптимального оперативного вмешательства.

Формула изобретения

СПОСОБ ЛЕЧЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЙ ЛИЦЕВОГО НЕРВА путем соединения центрального конца нисходящей ветви подъязычного нерва с периферическим концом лицевого, отличающийся тем, что, дополнительно с концов соединяемых нервов иссекают эпиневрий, а из периферического конца лицевого нерва выделяют нервные пучки, отходящие к мышцам, в меньшей степени участвующим в мимике лица, и исключают их из реиннервации.