Способ пластики локтевого края кисти при культях ii-iy- пястных костей

 

Изобретение относится к медицине, а конкретно к реконструктивной хирургии кисти. Задачей, на решение которой направлено изобретение, является формирование для первого пальца кисти противоупорной бранши любой необходимой длины без рубцов на рабочей и торцовой поверхностях. Способ осуществляют следующим образом: формируют стебель Филатова и осуществляют миграцию ножки стебля на торец культи кисти. После приживления ножки стебля отсекают вторую ножку, стебель рассекают по рубцу, разворачивают в виде ленты, которую складывают в дупликатуру, сшивая между собой ее листки в сагиттальной плоскости, а после заживления ран костный трансплантат на микрососудистых анастомозах переносят на локтевой край кисти, формируют вершину пальца, помещая трансплантат между листками дупликатуры стебля таким образом, чтобы складка дупликатуры закрывала торец трансплантата, и восстанавливают в нем кровоток.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии кисти. Известные способы реконструкции пальцев кисти основаны на поэтапном формировании мягкого и костного остовов пальцев кисти (см. ав. св. NN 429808, 686183), причем для формирования костного остова используют свободные неваскуляризованные трансплантаты, а мягкий остов формируют из тканей филатовского стебля.

Наиболее близким к предлагаемому техническому решению является способ кожно-костного удлинения коротких пястных костей, описанный В.В. Азоловым в докторской диссертации "Реконструктивно-восстановительные операции при утрате пальцев кисти и некоторые социально-экономические аспекты проблемы" (с. 112 113).

По этому способу предварительно формируют стебель Филатова. Затем перемещают одну ножку на торец культи кисти, а другую на культю кисти с образованием петли из стебля. При повторном поступлении больного распластывают стебель, рассекая его на две половинки, и формируют мягкотканный остов локтевого края кисти. При этом рубец получается на торцовой поверхности мягкотканного остова. Далее на локтевой край кисти пересаживают свободный неваскуляризованный костный трансплантат, фиксируя его проксимальный конец к культе 3 пястной кости и погружая его в сформированный мягкотканный остов локтевого края кисти.

Однако этот способ, как и вышеописанные, имеет следующие недостатки: неваскуляризованный бессосудистый костный трансплантат частично рассасывается, что приводит к укорочению "пальца" и снижению функциональных способностей кисти; формирование верхушки пальца таким способом приводит к образованию рубца на рабочей и торцовой поверхности "пальца", что приводит к изъявлению рубца или пролабированию костного трансплантата с возникновением остеомиэлита и, следовательно, значительно снижает или сводит на нет функциональную пригодность "пальца"; способ не применим при коротких культях пястных костей.

Задачей, на решение которой направлено изобретение, является формирование для первого пальца кисти противоупорной бранши любой необходимой длины без рубцов на торцовой и рабочей поверхностях.

Поставленная задача решается за счет того, что после миграции ножки стебля и приживления ее на торце культи кисти, отсекают вторую ножку, стебель рассекают по рубцу, разворачивают в виде ленты, которую складывают в дупликатуру в сагитальной плоскости, сшивая между собой ее листки, а после заживления ран костный трансплантат на микрососудистых анастомозах переносят на локтевой край кисти, формируют вершину пальца, помещая трансплантат между листками дупликаторы стебля таким образом, чтобы складка дупликатуры закрывала торец трансплантата, выполняют остеосинтез с культями пястных костей или запястья и восстанавливают в нем кровоток.

Способ осуществляют следующим образом.

На l этапе формируют мягкотканный остов локтевого края кисти. Для этого формируют стебель Филатова необходимой длины и осуществляют миграцию ножки стебля на торцовую поверхность культи кисти. После приживления ножки стебля отсекают стебель от живота. Далее стебель рассекают по рубцу и разворачивают в виде кожно-жировой ленты. Ленту складывают в виде дупликатуры и сшивают листки дупликатуры между собой в сагитальной плоскости кетгутом, капроном.

Вторым этапом выполняют пересадку фрагмента малоберцовой или второй плюсневой кости на микрососудистых анастомозах. Для этого выделяют фрагмент малоберцовой кости или второй плюсневой кости с сигнальным кожным флажком и мышечной муфтой на питающих сосудах (артерии и венах). Остро разделяют по рубцу листки дупликатуры мягкотканного остова локтевого края кисти. Затем выделяют реципиентные сосуды (артерии, вены) на кисти и освежают торцы культей пястных костей. Затем фрагмент малоберцовой кости или вторую плюсневую кость переносят на локтевой край кисти, помещая его между листками дупликатуры стебля таким образом, чтобы складка дупликатуры закрывала торец трансплантата. Выполняют остеосинтез трансплантата с культями пястных костей. Далее восстанавливают кровоток в трансплантате путем наложения анастомозов артерии трансплантата с локтевой или лучевой артерии, а вены трансплантата с подкожными венами предплечья, используя при необходимости аутовенозные вставки. При зашивании ран на кисти и мягкотканном остове сигнальный кожный лоскут вшивают между листками дупликатуры стебля. Зашивают послойно наглухо донорскую рану. Кисть и донорскую конечность иммобилизуют гипсовой повязкой до консолидации костных фрагментов.

Клинический пример. Б-ой С-ов Д.А. 1963 г.р. находился по поводу культей 2-5 пястных костей на уровне оснований слева. Из анамнеза известно, что 07. 10. 88 г. в быту левая кисть больного попала в фуганок, в результате чего произошел травматический отрыв 2-5 пальцев вместе с пястными костями. По месту жительства больному выполнено формирование культей 2-5 пястных костей на уровне оснований.

Больной является инвалидом 3 группы. При поступлении больного в клинику на левой кисти имеется интактный первый палец с сохраненной мускулатурой тенара. Функция охвата кисти полностью отсутствует. На торцах культей 2-5 пястных костей имеется втянутый рубец. 02. 02. 88 г. больному сформирован стебель Филатова по Б.В. Парину с размерами кожно-жирового лоскута 18 на 10 см с целью последующего формирования мягкотканного остова локтевого края кисти. Послеоперационное течение гладкое, раны зажили первичным натяжением.

При повторном поступлении больного выполнено формирование мягкотканного остова локтевого края кисти путем миграции ножки стебля на торец культи, отсечения второй ножки стебля от живота, распластывания его и складывания в виде дупликатуры в область торцовой поверхности культей 2-5 пястных костей. Повторно больной поступил в декабре 1989. 08. 12. 89 г. выполнена пересадка сегмента малоберцовой кости размером 11 см в позицию 3 пястной кости. Трансплантат взят из левой голени с мышечной муфтой и сигнальным кожным лоскутом. Трансплантат был погружен в сформированный ранее мягкотканный остов. Проксимальный конец его внедрен в кости запястья после удаления остатка 3 пястной кости и фиксирован двумя спицами. При этом торец пересаженной кости закрыт складкой дупликатуры, а сигнальный кожный лоскут вшит между листками дупликатуры. Кровоток в трансплантате восстановлен путем анастомозирования лучевой артерии с малоберцовой и сопровождающей малоберцовой вены с головной веной предплечья с использованием аутовенозных вставок. Послеоперационное течение гладкое. Трансплантат прижил полностью. Раны на кисти и на голени зажили первичным натяжением. Сигнальный кожный лоскут также полностью прижил. Консолидация проксимального конца трансплантата с костями запястья наступила через 3 месяца.

Больной осмотрен через 2 года после операции. Схват кисти полностью восстановлен. Возможен схват кистью как крупных, так и мелких предметов. Сила двустороннего схвата кисти составляет 25 кг. Больной результатом лечения доволен. Работает экспедитором, активно использует левую кисть в повседневной жизни и на работе. Кожа стебля на торце культи и лучевой поверхности ее гипертрофирована, подвижная, целостность ее не нарушена. Клинически и рентгенологически сохранена длина пересаженного трансплантата. Кроме того, трансплантат гипертрофирован, четко прослеживается костно-мозговой канал пересаженного сегмента малоберцовой кости. На стебельчатой коже восстановлена болевая и температурная чувствительности.

Формула изобретения

Способ пластики локтевого края кисти при культях II-V пястных костей путем формирования из трубчатого стебля мягкотканного остова пальца кисти и внедрения в него костного трансплантата с последующим остеосинтезом трансплантата с культями пястных костей, отличающийся тем, что после миграции ножки стебля и приживления ее на торце культи кисти отсекают вторую ножку, стебель рассекают по рубцу, разворачивают в виде ленты, которую складывают в дупликатуру, сшивая между собой ее листки в сагиттальной плоскости, а после заживления ран костный трансплантат на микрососудистых анастомозах переносят на локтевой край кисти, формируют вершину пальца, помещая трансплантат между листками дупликатуры стебля таким образом, чтобы складка дупликатуры закрывала торец трансплантата, и восстанавливают в нем кровоток.