Способ лечения острого периода инфаркта миокарда

 

Изобретение относится к медицине, в частности к ургентной кардиологии, и касается лечения острого периода инфаркта миокарда. Для этого проводят внутривенную инфузию даларгина со скоростью 40-50 капель/мин, а после купирования болевого синдрома - солкосерила со скоростью 60-70 капель/мин в средних терапевтических дозах.

Изобретение относится к области медицины и может быть использовано в ургентной кардиологии, в остром периоде инфаркта миокарда и служить методом профилактики феномена вторичной ишемии /феномен no-reflow/, заключающегося в возникновении повторной ишемии при восстановлении кровообращении через ишемизированный участок, расширении инфарктной и периинфарктной зон, что клинически проявляется ухудшением общего состояния, возобновлением болевого синдрома, аритмией, появлением признаков сердечной недостаточности, изменением лабораторных показателей и т.д.

Известен способ лечения ИМ /инфаркта миокарда/ включающий внутривенные, капельные инфузии растворов, обладающих коронарорасширяющим, антиагрегационным, детоксикационным, антипротеазным, антиоксидантным, мембраностабилизирующим и т.п. действием. Примером данных инфузий в остром периоде ИМ является введение растворов нитроглицерина в 0,9% растворе NaCl, гепарина, реополиглюкина, гемодеза, глюкозо-инсулино-гепариновой смеси, урокиназы, контрикала в терапевтических дозах. /Сыркин А.Л. "Инфаркт миокарда", М.Мед-на, 1991 г. Биленко М.В. "Ишемические и реперфузионные повреждения", М. Мед-на, 1989 г. "Руководство по кардиологии", Под редакцией Е.И. Чазова, М. 1986 г. "Диагностика кардиологических заболеваний", Под редакцией В.В. Горбачева, Минск, "Вышейшая школа", 1990 г./.

Однако известные способы с использованием указанных комплексов лекарственных препаратов имеют ряд недостатков: не восстанавливают метаболизм кардиомиоцитов, преимущественно влияют на периинфарктную зону, имеет место частое развитие синдрома "рикошета" /феномена no-reflow или вторичной ишемии/, приводят к развитию O₂ интоксикации, способствуют вымыванию субстратов синтеза макроэргических фосфатов, невозможно сбалансировать энергопродукцию и энергопотребление в постишемическом периоде.

Целью настоящего изобретения является коррекция энергетического метаболизма пораженных тканей в зоне ишемии и профилактика вторичной ишемии /феномена no-reflow/.

Сущность изобретения состоит в одновременном, раздельном, внутривенном введении даларгина со скоростью 40 50 капель/мин и солкосерила со скоростью 60 70 капель/мин в терапевтических дозах, причем введение солкосерила начинают сразу после снятия болевого синдрома и стабилизации гемодинамики даларгином.

Даларгин синтетический аналог лей-энкефалинов, опиатный пептид с молекулярной массой 846,1. Оказывает тормозное действие на физиологические процессы. Обладает выраженной анальгетической, антистрессорной, адреноблокирующей, иммунологической активностью. Как и другие опиоидные пептиды угнетает аденилатциклазу и снижает уровень цАМФ.

Скорость введения даларгина обусловлена зависимостью от разовых доз, /предельная разовая доза 3 мг, суточная не более 9 мг/ и механизма действия препарата.

Солкосериал депротеинизированный экстракт телячьей крови, ускоряет обменные процессы и процессы восстановления, является стимулятором РЭС - системы, упорядочивает окислительно-восстановительные процессы в кардиомиоцитах. Препарат реактивирует нарушенный энергетический метаболизм, оказывает стимулирующее влияние на ферменты цикла лимонной кислоты, проницаемость цитоплазматической мембраны для сахаров. Скорость введения солкосерила обусловлена типом механизма действия и скоростью элиминации и составляет 60 70 капель/мин.

Введение препаратов начинают с даларгина, как препарата обладающего выраженным анальгетическим, антистрессорным, коррегирующим гемодинамику действием. После купирования болевого синдрома и стабилизации гемодинамики, через 3 10 мин вводят солкосерил.

Способ осуществляется следующим образом: в локтевую вену одной руки внутривенно, капельно, со скоростью 40 50 капель/мин вводят даларгин, разведенный в 400 мл 0,9% раствора NaCl в дозе 30 мкг/кг массы тела. В кубитальную вену другой руки подают инфузионный раствор солкосерила, разведенный на 5% раствора глюкозы или декстране-40 с глюкозой, в дозе 0,15 мл/кг массы тела. Скорость введения препарата составляет 60 70 капель/мин.

Пример. Больной Ч. 41 года поступил в клинику с диагнозом трансмуральный ИМ, левожелудочковая экстасистолия, ОНК 2. На догоспитальном этапе введен промедол 2% 2,0, боли не купировались. При поступлении в клинику через 3,5 часа после начала болевого приступа предъявлял жалобы на интенсивные колющие боли в области сердца, иррадиирующие в левую руку, левую лопатку и межлопаточную область, общую слабость, чувство нехватки воздуха. На ЭКГ снятой через 4 часа после начала болевого приступа: ритм синусовый, правильный, ЧСС - 80 в 1 мин; R_II>_III≥R_I±65; комплекс QRS_l; V₄-V₆ типа gR, высокий QRS_I,II типа R с ращеплением на нисходящем колене; комплекс типа rS и типа RS; сегмент смещен вверх от изолинии; зубец положительный, сегмент смещен вниз от изолинии. Заключение: стадия повреждения острейшего периода ИМ заднебоковой стенки левого желудочка, гипертрофия левого желудочка.

Лабораторные показатели: СОЭ 15 мм/ч, АсТ 1,11 ммоль/л, АлТ-0,94 ммоль/л, КФК 2,1 ммоль/л, АД 95/75 мм рт. ст. PS 80 в 1 мин удовлетворительных качеств.

Учитывая клиническую симптоматику и данные лабораторных методов исследования с момента поступления больному начато проведение интенсивной терапии даларгином в дозе 35 мкг/кг массы тела, разведенном в 400 мл 0,9% раствора NaCl при скорости введения 50 капель/мин, что соответствует 150 мл раствора в час/пересчет произведен по номограмме В. Хартига, "Современное параэнтеральное питание и инфузионная терапия" М. Мед-на, 1982 г./. Через 4 мин наступило купирование болевого синдрома. После катетеризации подключичной вены по Сельдингеру, больному начато введение солкосерила в дозе 0,20 мл/кг массы тела, разведенного в 500 мл реополиглюкина с глюкозой со скоростью 200 мл/ч. Дополнительно, для уменьшения преднагрузки и большей адаптации сердца к гипоксии внутривенно введен лазикс в терапевтических дозах. Суточная доза даларгина составила, с учетом массы тела больного /65 кг/ 4,6 мг, солкосерила 19,5 мл. Кратность введения даларгина 2 раза в сутки, солкосерила 3 раза в сутки. На вторые сутки разовая доза даларгина уменьшена до обычной, 30 мкг/кг массы тела. В последующие 5 суток внутривенные капельные инфузии препаратов проводились однократно, оставшаяся суточная доза препаратов вводилась внутривенно медленно при обычной кратности введения. На ЭКГ снятой через 24 часа: наблюдается некоторое увеличение Q в l и V₆ и ; появился рубец Q во ll,lll и aVF не превышающий однако R более, чем на 1/4 при длительности Q-0,03-0,04с;наблюдается некоторое снижение амплитуды зубца R в . Зубец отрицательный, неглубокий; положительный, высокий, заостренный. Сегмент ST приблизился к изолинии в V₁-V₄. С 5-х суток, учитывая динамику клинической симптоматики и лабораторные показатели, препараты вводились внутримышечно. Общая длительность введения солкосерила у данного больного составила 11 суток, даларгина 10 суток. Данные лабораторных исследований проведенные через 48 ч: лейкоциты /общ./ - 10,2 x 10⁹; АсТ 0,89 ммоль/л, АлТ 0,78 ммоль/л; СОЭ 20 мм/ч. С момента снятия болевого синдрома, приступы стенокардин, аритмии не отмечались. Этапы физической реабилитации прошел успешно и выписан на санаторное лечение.

Пример 2. Больной С. 45 лет поступил в клинику с диагнозом трансмуральный передний ИМ, ОНК 2. При поступлении предъявлял жалобы на умеренные сжимающие боли за грудиной, иррадиирующие в межлопаточную область, левую руку, чувство онемения в левой руке, общую слабость, страх. На догоспитальном этапе введен промедол 2% 1,0; анальгин 50% 2,0; димедрол 1% 2,0. Боли не купировались, На ЭКГ снятой через 3 часа после начала болевого приступа: ритм синусовый, правильный, ЧСС 88 уд. в 1 мин, P-Q=0.15с; P=0,1c; QRS=0,1c; R_I>R_II>R_III. сегмент ST резко смещен вверх от изолинии в l,а VL, V₂-V₅, смещен вверх незначительно. Сегмент ST в III, а VF реципрокно сместился вниз; наблюдается снижение амплитуды и расщепление R в V₂-V₃. QRS в V₃-V₅ имеет форму RR', QRS в l,ll, V₁-V₂ типа RS.

Заключение: стадия повреждения острого периода крупноочагового ИМ передней стенки левого желудочка и переднеперегородочной области.

Лабораторные показатели: СОЭ 12 мм/ч, АсТ 0,94 ммоль/л, АлТ 1,0 ммоль/л, АД 100/70 мм рт. ст. PS 100 в 1 мин, ритмичный.

В реанимационном отделении больному сразу же начато внутривенное, капельное введение даларгина, разведенного в 400 мл 0,9% раствора NaCl в дозе 0,03 мг/кг массы тела со скоростью 170 мл/ч. Дополнительно, внутривенно медленно на 0,9% растворе NaCl было введено 0,5 мг даларгина, с целью быстрейшего купирования болевого синдрома. Боли купировались через 3 мин. В локтевую вену другой руки был подведен солкосерил в дозе 0,15 мл/кг массы тела, разведенный в 400 мл 5% раствора глюкозы со скоростью 60 капель/мин/175 мл/час/. При этом суточная доза препаратов, с учетом веса больного /72 кг/ составила: по даларгину 5 мг, по солкосерилу 23 мл, при кратности введения даларгина 2 раза в сутки, солкосерила 3 раза в сутки. Контрольная ЭКГ снятая через 48 часов: наблюдается образование зубца Q в V₂-V₄; R в V₂-V₄ значительно снижен по амплитуде. Q в V₂ несколько превышает 1/4 по амплитуде. Длительность 0,03с, - 0,03-0,04с. Комплекс QRS в V₄ имеет форму типа Q₇, QRS в V₃-V₄ типа QR. Зубец Т во II отведении резко сглажен; Т в III, aVF отрицательный, положительный, высокий, заостренный. Сегмент ST приблизился к изоляции в V₂-V₅.

Лабораторные данные: лейкоциты /общие/ 10,9 x 10⁹; АсТ 0,92 ммоль/л, АлТ 0,90 ммоль/л; СОЭ 19 мм/ч.

В течение последующих 5-ти суток внутривенные капельные инфузии обоих препаратов проводились однократно, оставшаяся доза препаратов вводилась внутривенно, медленно при той же кратности введения. С 5-х по 10-е сутки, учитывая клиническую симптоматику и лабораторные данные, больной получал указанные препараты внутримышечно. С 10-х суток больной переведен на общепринятую симптоматическую терапию. Общая длительность введения солкосерила 12 суток, даларгина 10 суток. Основными показаниями к прекращению введения препаратов является в обоих примерах положительная клиническая симптоматика /улучшение самочувствия, отсутствие болевого синдрома, одышки, слабости, аритмии, аускультативные признаки и т.п./, а также данные параклинических методов исследования/ЭКГ, биохимические показатели, СОЭ и т.д./. За все время пребывания в стационаре приступы стенокардии, аритмии не отмечались, т.е. феномен вторичной ишемии отсутствовал. Больной успешно прошел этапы физической реабилитации и выписан на санаторное лечение.

По данной методике было проведено 52 человека. Развитие феномена вторичной ишемии при ведении больных по данной методике не наблюдалось.

Предлагаемый способ лечения острого периода ИМ имеет ряд преимуществ: корригирует нарушенный энергетический метаболизм пораженных тканей, о чем свидетельствуют данные параклинических методов исследований /ЭКГ, биохимические исследования, и т.д./ сводится к минимуму вероятность развития вторичной ишемии, что подтверждается имеющимися данными.

Формула изобретения

Способ лечения острого периода инфаркта миокарда, включающий внутривенные инфузии лекарственных препаратов, отличающийся тем, что осуществляют раздельное введение даларгина со скоростью 40-50 капель/мин и солкосерила со скоростью 60-70 капель/мин в терапевтических дозах, причем введение солкосерила начинают после купирования болевого синдрома даларгином.