Способ холецистэктомии из минидоступа

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при оперативном лечении желчно-каменной болезни. Сущность изобретения: выполняют минидоступ к желчному пузырю, в рану вводят ранорасширитель-манипулятор и перемещают его в вертикальной плоскости с передней брюшной стенкой, уменьшая глубину операционной раны. При этом используют ранорасширитель - манипулятор с двумя шарниpно соединенными браншами с кремальерой. На одних концах бранш расположены рукоятки, а на других - рабочие зеркала, изогнутые под углом 60^o к браншам. Способ позволяет уменьшить глубину операционной раны и увеличить угол операционного действия при выполнении холецистэнтомии с использованием минидоступа.3 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии, и может быть использовано при хирургическом лечении желчнокаменной болезни, хронического калькулезного холецистита.

Возможны другие варианты использования данного способа наложение холецистостомы, холецистоеюностомы, холедохостомы, гастроэнтеростомы, гастростомы, в гинекологии при хирургическом лечении кист и доброкачественных кистом яичников, для проведения биопсий.

От удачного выбора оперативного доступа зависят быстрота, радикальность, а главное атравматичность манипуляций при любом полостном вмешательстве.

При операциях на желчном пузыре это условие приобретает особую важность.

В настоящее время предложено более 60 различных оперативных доступов при вмешательствах на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках (Б.В.Петровский, 1972 г) [3] Такое большое количество доступов обусловлено не только локализацией и характером патологического процесса и объемом предполагаемого вмешательства, но и особенностями телосложения и формой грудной клетки больного.

Известно, что при брахиоморфном телосложении величина эпигастрального угла и расстояние между крайними точками реберных дуг больше, чем при долихоморфном телосложении. У лиц с долихоморфным телосложением печень и желчный пузырь могут быть полностью прикрыты ребрами, что затрудняет доступ к данным органам. Наоборот, при брахиоморфном телосложении печень может на несколько сантиметров выступать из-под реберной дуги.

Пространственные отношения к операционной ране определяются хорошо известными параметрами, из которых основным является так называемая зона доступности, то есть площадь, доступная воздействию хирурга.

Особое значение данный параметр имеет при холецистэктомии, когда площадь, на которой приходится манипулировать в ходе операции, находится в глубине раны и ограничивается со всех сторон стенками определенной высоты, то есть операцию приходится проводить в глубине брюшной полости insitu. Другим важным параметром является ось операционного действия. Под осью операционного действия понимают линию, мысленно проведенную от глаз хирурга к наиболее глубокой точке операционного поля.

Если для манипуляции на желчном пузыре глубина раны может быть уменьшена с помощью специальных приемов (подтягивание печени за пересеченную круглую связку, введение между диафрагмой и печенью и последующее раздувание резинового пелота, однако это в свою очередь может привести к перегибу нижней полой вены и к смерти больного), то уменьшение глубины раны при манипуляции в области треугольника Кало возможно лишь положением больного на операционном столе с большим пояснично-грудным лордозом. Это достигается с помощью валика, но также в некоторых случаях приводит к ухудшению гемодинамических показателей больного, к нарушению кровотока по нижней полой вене, к снижению жизненной емкости легких, минутной вентиляции, частоты дыхания и потреблению кислорода и даже к остающимся на долгое время болям в позвоночнике.

Наконец, последний параметр, определяющий доступность объекта, подлежащего основным манипуляционным, так называемый угол операционного действия, иначе говоря, угол, под которым возможны перемещения в ране инструментов и пальцев хирурга. Он зависит, естественно, не только от указанных выше измерений, но и оттого, насколько удачно подобраны зеркала и ранорасширители.

О трудностях, связанных с оперативными доступами к печени и желчному пузырю, свидетельствует то обстоятельство, что в брюшной полости нет другого органа, в отношении которого было предложено такое большое количество способов для доступа.

В последнее время в абдоминальной хирургии вообще и в хирургии желчных путей в частности появилась обоснованная тенденция к небольшим разрезам (Э. И.Гальперин, Д.М.Дедерер, 1987 [1] на достаточность разреза длиною 8 см указывают Б.А.Королев, Д.Л.Пиковский, 1990, [2] "Укорочение" разреза целесообразно, так как большой разрез это прежде всего большая травма. Перечисленные чувствительных и двигательных нервных волокон правой половины брюшной стенки отражается в послеоперационном периоде ограничением ее подвижности и значительной болью.

В 1982 году в США к 50-й ежегодной Ассамблее хирургического общества доктор Ismael R.Goco [6] ввел термин "мини-холецистэктомия" и сообщил о выполнении холецистэктомий у 50 больных через разрез 4 см. С успехом выполняется лапароскопическая холецистэктомия с использованием набора инструментов и приборов Richard Wolf, Karl Storz/8 [5] Прототипом нашего изобретения [7] служит выполнения "мини-холецистэктомии" и интраоперационной холангиографии [7] CHARLES E. MORTON. Cost Containment with the Use of "Mini-Cholecystectomy" and Intraoperative Cholangioqraphy.

Методика выполнения 4 5 см разрез в правом верхнем квадранте (трансректальное) выполнялась лапаротомия. Используя ретрактор Richrdson [4] и в последующем "светящийся ретрактор (аналог нашего устройства) Harrington, extra dcep with fluted handle. Blade 2 1/4" (5,7 см) (width. Depth 7" (17,5 см) N 34 1790 PiLLiNG® D.R.G. 1167 Ronte 22, Fast Monntainside, N.J. 07092 U. S.A. стр. 67 [4] оттягивалась толстая кишка и печень, правая ее доля. Далее выполнялась резивия желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки и производилась диссекция и идентификация пузырного протока и артерии. Последние пережимаются скобками и пересекаются, иссекается и удаляется желчный пузырь (при необходимости и показаниях проводится холангиография). Брюшная полость дренируется малой закрытой отсасывающей системой и рана закрывается. Дренаж удаляется в 1-й или 2-й послеоперационные дни и больной выписывается обычно на 2-й послеоперационный день. Всего выполнено 96 операций, продолжительность операции min. 25 мин. max. 1 ч 5 мин в среднем составила 45 мин.

Цель изобретения состоит в применении расширителя-манипулятора, позволяющего более чем в 3 раза уменьшить глубину операционной раны и в 4 раза увеличить угол операционного действия при выполнении холецистэктомии с использованием мини-лапаротомии.

Поставленная цель достигается тем, что используется ранорасширитель-манипулятор, действие которого осуществляется в двух взаимно перпендикулярных плоскостях: горизонтальной, увеличивающей зону доступности при разрезе 4 см благодаря эластичности тканей передней брюшной стенки и фиксирующего устройства на инструменте до 6 см², и в вертикальной плоскости, инвагинируя переднюю брюшную стенку к задней, уменьшается глубина раны в 17,5 см. /Harrington, Charles E. Morton, 1985 [7] и все традиционные способы холецистэктомий до 5 см в нашем способе.

Именно такое соотношение размеров параметров раны приводит к увеличению угла операционного действия с 15 до 65^o, т.е. более, чем в 4 раза (фиг.1 и 2).

Это значительно облегчает работу хирурга и позволяет выполнить все этапы холецистэктомии надежными способами (лигирование пузырных артерий и протока, субсерозное удаление пузыря, ушивание ложа пузыря, ревизия внепеченочного желчного протока, интраоперационная холангиография/.

Ранорасширитель-манипулятор (фиг.3) имеет два плеча 1, движущихся на одной общей оси 2 и в одной плоскости. Одно плечо содержит рукоятку 3, расположенную на одном конце и раневое "зеркало" 4 на другом, противоположном конце. Указанное "зеркало" располагается в плоскости, составляющей с общей плоскостью движений плечей угол 60^o. На плече от оси, ближе к рукоятке на оси 5 расположен пластинчатый элемент 6 с прорезью для фиксирующего винта другого плеча. Другое плечо также имеет рукоятку на первом конце и раневое "зеркало" на втором, также под углом 60^o к общей плоскости движений плечей. На плече расположен фиксирующий винт 7 для ручной затяжки, который проходит в прорезь пластинчатого элемента, и при затягивании винта фиксирует пластинчатый элемент, как и оба плеча в разведенном положении.

Раневое "зеркало" имеет полусферическую форму с двумя выступами: проксимальным 8, более выраженным, и дистальным 9, менее выраженным. Оба выступа расположены под углом 90^o к рабочей поверхности "зеркала".

Размеры зеркала: ширина 4 см, глубина 3,8 см.

Максимальный размер раны в диаметре 8,3 см.

Способ осуществляется следующим образом: в асептических условиях под эндотрахеальным наркозом или эпидуральной анастезией после обработки операционного поля по общепринятой методике параректальным разрезом типа Лаусон-Тейт или косым, параллельным правой реберной дуге, но без пересечения прямой мышцы разрезом длиною 4 см вскрывается брюшная полость. В рану заводится ранорасширитель-манипулятор, разводятся его бранши (гемостаз операционной раны осуществляется за счет прижатия краев раны "зеркалами") и фиксируется винтом в заданном положении.

Эластичность тканей передней брюшной стенки позволяет довести рану до округлой или овальной формы, диаметр которой 4-5 см. Зона доступности при этом колеблется от 12,56 до 19,31 см².

Ассистент, удерживая ранорасширитель за ручки, перемещает его вместе с расслабленной передней брюшной стенкой от дна желчного пузыря к телу его и шейке и гепатолигаментарной зоне. Хирург при этом визуально и пальпаторно проводит ревизию желчного пузыря, внепеченочных желчных протоков, головки поджелудочной железы, при необходимости других отделов брюшной полости.

Глубина операционной раны равняется глубине "зеркала" ранорасширителя, т.е. 4 см, в редких случаях больше, при толщине передней брюшной стенки более 4 до 5 см.

Угол операционного действия при вышеуказанной зоне доступности и глубине раны 42 65^o.

При наличии показаний выполняется холецистэктомия от шейки с раздельным лигированием артерии и протока, субсерозным иссечением желчного пузыря и одновременным поэтапным ушиванием его ложа. При этом тракция за карман Гертмана пузыря проводится окончатым зажимом, введенным через контрапертуру, которая в свою очередь используется в последующем для проведения контрольной дренажной трубки.

Таким образом, и желчный пузырь до полного его выделения из ложа и манипуляционный окончатый зажим находятся вне зоны доступности операционной раны и не затрудняют действия хирурга.

Одновременное выделение пузыря и ушивание ложа позволяют сократить продолжительность операции. Операция заканчивается контролем гемостаза, введением контрольной трубки и глухими швами на рану с субкутанным кетгутовым швом.

Именно заявленный ранорасширитель-манипулятор, позволяющий, не уменьшая зону доступности, в 3 раза уменьшающий глубину операционной раны и увеличивающий угол операционного действия с 15 до 65^o обеспечивает согласно способу выполнение холецистэктомии с использованием мини-лапаротомии и тем самым достижения цели изобретения. Это позволяет сделать вывод, что заявляемые изобретения связаны между собой единым изобретательским замыслом.

Сравнение заявляемых решений с прототипом позволило установить соответствие их критерию "новизна".

При изучении других известных решений в данной области хирургии, отличающие заявляемые изобретения от прототипа, не были выявлены и поэтому они обеспечивают заявляемому решению соответственно критерию "существенные отличия".

Пример 1. Больной Калиш Иван Ильич, 53 лет, поступил в клинику факультетской хирургии г. Новосибирска 14.11.91 г. по поводу хронического калькулезного холецистита для проведения планового оперативного лечения.

Проведено обследование: Эр. 5,0 · 10 ⁹, Нв 153 г/л, Лейк.- 6,5 · 10 ⁹, Э 2= П 3, С 53, О 39, М Э, СОЭ 5 мм/ч. Биллирубин 22,9 мк моль/л прямой 2,7, не прямой 20,2. АЛТ 0,8, АСТ 0,5. Сахар крови 4,7 ммоль/л, протромбиновый индекс 94% фибриноген 4,44 г/л. ЭКГ: ритм синусовый 67 в мин. Замедление в (предсердной проводимости нагрузка на правое предсердие. Признаки умеренной гипертрофии левого желудочка. УЗИ органов брюшной полости: печень размеры и эхоструктура не изменены. Желчный пузырь - форма правильная, размеры средние, две перетяжки в н/з и c/з пузыря. Стенки утолщены. Конкременты 6 7 шт. размеры 10 15 мм и диаметре. Акустическая тень четкая, локализация диффузно в теле, дне и пришеечно. Внутрипеченочные протоки не изменены. Общий желчный проток нормальный. Поджелудочная железа: контуры не четкие, равные. Правая почка в ср. зоне камень 3 мм в диаметре.

Заключение: калькулезный хронический холецистит, МКБ, микролит правой почки. Группа крови В/111/, резус отриц. 19.11.91 г. операция: "Мини-холецистэктомия". Под интубационным наркозом, трансректальным разрезом 4 см в правом подреберье произведена лапаротомия, введен ранорасширитель-манипулятор, произведена ревизия брюшной полости. В желчном пузыре камни, через контрапертуру введен окончатый зажим, которым взят желчный пузырь за Гартмановский карман, осуществлена тракция. Зона доступности 16 см², глубина раны 4 см, угол операционного действия 65^o идентифицированы и раздельно лигированы артерии и пузырной проток шелком. От дна после гидропрепаровки субсерозно удален желчный пузырь с ушиванием ложа пузыря кетгутом. Контроль гемостаза удовлетворительный. Ревизия холедоха: проток 0,8 см в диаметре, пальпаторно конкрементов в нем не определяется. Через контрапертуру проведена к Винслову отверстию контрольная трубка. Швы на рану наглухо, асептическая наклейка.

Макропрепарат: стенки пузыря рубцово изменены, в просвете конкременты в диаметре 0,8 см.

Послеоперационный диагноз: хронический калькулезный холецистит.

В послеоперационном периоде больному проведено две инъекции омнопона 19 и 20.11.91 г. На вторые сутки после операции удалена дренажная трубка. 22.11, т.е. на 3 сутки после операции больной выписан на амбулаторное лечение. 22.11. сняты швы, заживление первичным натяжением. 01.12.91 г. состояние удовлетворительное, приступил к труду.

Пример N 2. Больной Семухин Дмитрий Борисович, 28 лет. Поступил в клинику факультетской хирургии 29.10.91 г. с диагнозом: подозрение на острый холецистит.

Диагноз при поступлении: острый холецистит, сахарный диабет, компенсированный легкой формы.

По поступлении больному назначена аналгизирующая, спазмолитическая, противовоспалительная и детоксикационная терапия. Состояние улучшилось, воспалительный процесс купировался. Больной обследован: Эр. 4,5 · 10 ¹², Нв 136 г/л, Лейк. 16,7 · 10 ⁹, Э-6, П-10, С-78, Л-Э, М-З, СОЭ 8 мм/ч. Белок 82 г/л. Мочевина 6,2 ммоль/л. Биллирубин 12,3 ммоль/л прямой О, не прямой 12,3 ммоль/л. АЛТ 0,5 мк/моль/л, АСТ 0,3 мк · моль/л. Амилаза крови 10,0 ед. К пл. 4,8, натрий пл. 148,0 ммоль/л. Сахар крови 3,5 мм/л. Анализ мочи: белок отрицательный, лейк. 2 в п/зр. эпит. пл. ед в п/зр. Соли оксалаты. Ультразвуковое сканирование 11.11.91 г. печень размеры и эхоструктура не изменены. Желчный пузырь размеры средние, стенки утолщены, содержимое негомогенное, конкремент единичный размером 11-12 мм в диаметре, локализация дно пузыря. Внутрипеченочные протоки не изменены, общий желчный проток нормальный. Поджелудочная железа: размеры средние, эхоплотность не изменена.

Заключение: хронический холецистит, ЖКБ. Рост больного 178 см, вес 114 кг.

20.11.91 г. операция: "Мини-холецистэктомия". Под интубационным наркозом, трансректальным размером в правом подреберье, длина разреза 6 см, произведена лапаротомия, введен ранорасширитель-манипулятор. Произведена ревизия брюшной полости. В желчном пузыре одиночный камень, холедох пальпаторно не изменен, конкрементов не определяется. Зона доступности 25 см², глубина раны 5 см, угол операционного действия 62^o. Выделены и раздельно лигированы шелком артерии и пузырный проток, субсерозно иссечен желчный пузырь с ушиванием ложа пузыря кетгутом. Через контрапертуру к Винслову отверстию подведена дренажная трубка. Контроль гемостаза удовлетворительный. Послойно швы на рану наглухо. Асептическая наклейка. Макропрепарат: стенка желчного пузыря рубцово изменена, в просвете один конкремент в диаметре 0,8 см. Послеоперационный диагноз: хронический калькулезный холецистит. Гистологическое исследование от 26.11.91 г. В стенке желчного пузыря склерозоатрофические изменения. Умеренная гистиоцитарная инфильтрация.

Заключение: хронический холецистит. В послеоперационном периоде больной получил одну инъекцию омнопона в день операции 20.11.91 г. и инъекцию омнопона на следующий день после операции. 28.11. сняты швы, заживление первичным натяжением. 29.11. выписан под наблюдение хирурга и эндокринолога поликлиники.

Пример конкретной реализации: способ был реализован при операции холецистэктомия у 36 больных, оперированных в 1991 году в клинике факультетской хирургии Новосибирского медицинского института. Мужчин было 3, женщин 33.

Распределение больных по возрасту: до 30 лет 2 31 40 лет 2 41 50 лет 4 51 60 лет 6 61 70 лет 20 71 и старше 2 Минимальный возраст больного 28 лет, максимальный 72 года. Вес больных колебался от 62 до 114 кг. Десять операций проведено под интубационным наркозом, 26 под эпидуральной анестезией. Продолжительность операции колебалась от 25 мин от до 1 ч. Осложнений не наблюдалось.

Формула изобретения

Способ холецистэктомии из мини-доступа, включающий лапаротомию, введение в операционную рану ранорасширителя и удаление желчного пузыря, отличающийся тем, что используют ранорасширитель-манипулятор, содержащий две шарнирно соединенные бранши с кремальерой, рукоятками на одних концах и изогнутыми под углом 60° к браншам рабочими зеркалами на других и перемещают его в вертикальной плоскости с передней брюшной стенкой, уменьшая глубину раны.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3