Способ лечения высоких рубцовых стриктур гепатикохоледоха

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может найти применение при проведении операций на желчных протоках. Цель - повышение физиологичности операции за счет восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку. Больному под общим наркозом производит лапаротомию, выделяют гепатикохоледох выше стриктуры. Петлю тощей кишки, отступая на 50-60 см от связки Трейтца, включают из пищеварения по Брауну и проводят в верхний этаж брюшной полости. Выключенную петлю кишки анастомизируют гепатикохоледохом выше стриктуры по типу "конец в бок" или "бок в бок" - гепатикоеюноанастамоз. Отводящее колено выключенной петли тощей кишки анастомозируют с верхней горизонтальной ветвью двенадцатиперстной кишки по типу "бок в бок". Приводящее колено выключенной петли проксимальнее гепатикоеюноанастомоза и отводящее дистальнее дуоденоеюноанастомоза заглушивают путем перевязки кишки лигатурой или прошиванием сшивающим аппаратом и погружением линии швов серосерозными швами. Способ позволяет восстановить физиологический пассаж желчи и тем самым снизить частоту послеоперационных осложнений. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может найти применение при проведении операций на желчных протоках. Известен способ гапатикодуонестомии по Г. Г.Караванову при высоких стриктурах гепатикохоледоха (Виноградов В.В. и др. Билиодигестивные анастомозы. -М. Ун-т Дружба народов, 1972. С. 105-106, рис. 42), где с целью избежания натяжения швов анастомоза и деформации двенадцатиперстной кишки используют для гепатикодуоденостомии изолированный сегмент тонкой кишки. Проксимальный его конец соединяется соустьем с общим печеночным протоком, а дистальный анастомозируется с двенадцатиперстной кишкой. Благодаря этому получается У-образный гепатикоэнтеродуоденоанастомоз, что по мнению авторов, создает надежное отведение желчи и препятствует дегистивнобилиардному рефлюксу.

Однако при изолировании сегмента тонкой кишки путем ее резекции и рассечении ее брыжейки по направлению к корню в проксимальном и дистальном отделе не всегда удается сохранить адекватное его кровоснабжение, что в послеоперационном периоде приводит к несостоятельности швов анастомозов или перфорации стенки изолированного сегмента вследствие его некроза.

Наиболее близким по технической сущности является способ гепатикоеюностомии по методу А.А.Шалимова (Шалимов А.А. и др. Хирургия печени и желчных протоков. -Киев: Здоровя, 1975. С.193, рис. 56), где после выделения общего печеночного протока и круговой резекции стриктуры петлю тощей кишки, проведенной через окно в мезоколон фиксируют к концу протока с обеих сторон двумя серо-серозными швами. Кишку вскрывают и формируют сначала заднюю, затем переднюю губу анастомоза узловатыми капроновыми швами (гепатикоеюанастомоз). Линию анастомоза погружают в складку тощей кишки серо-серозными швами. Накладывают энтеро-энтероанастомоз с заглушкой приводящей петли.

Однако вследствие отведения желчи в тощую кишку (а не в двенадцатиперстную) при этом снижается физиологичность вмешательства и создаются условия, менее выгодные для пищеварения, а это также может быть причиной образования в отдаленные сроки после операции гастродуоденальных язв (Петровский Б.В. и др. Реконструктивная хирургия при поражениях внепеченочных желчных протоков. -М. Медицина, 1980, с. 125). Помимо этого после этих вмешательств дуоденоскопический контроль анастомоза становится невозможным.

Целью изобретения является повышение физиологичности операции за счет восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Поставленная цель достигается тем, что дополнительно накладывают дуоденоеюноанастомоз между верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки и отводящим коленом выключенной из пищеварения по Брауну петли тонкой кишки, дистальнее дуоденоеюноанастомоза кишку заглушивают.

Новизна способа заключается в том, что авторами впервые в данной заявке описаны приемы, характеризующие данный способ, направленный на лечение высоких рубцовых стриктур гепатикохоледоха, не имеющий аналогов.

Изобретательский уровень заключается в том, что впервые предложено наложение дуоденоэюноанастомоза между верхней горизонтальной частью (благодаря доступности подхода к нему) двенадцатиперстной кишки и отводящим коленом выключенной по Брауну тощей кишки, с заглушиванием ее дистальнее этого анастомоза, что обеспечивает достижение поставленной цели изобретения.

Данный способ, включая дополнительные приемы относительно прототипа, доступен для выполнения его специалистом. При этом способ не требует дополнительных средств для его осуществления. Полезность способа заключается в улучшении отдаленных результатов хирургического лечения высоких рубцовых стриктур гепатикохоледоха, выражающихся в профилактике образования гастродуоденальных язв, а также создании более выгодных условий для пищеварения по сравнению с прототипом благодаря физиологичности способа за счет восстановления пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку.

Помимо этого после проведения операции согласно заявленному способу становится возможным (по сравнению с прототипом) осуществление эндоскопического контроля анастомозов.

Способ осуществляется следующим образом и поясняется чертежом. Под общим наркозом производят лапаротомию, выделяют общий печеночный проток выше стриктуры. Петлю тощей кишки, отступив на 50-60 см от связки Трейтца выключают из пищеварения по Брауну и проводят в верхней этаж брюшной полости. Выключенную петлю кишки анастомозируют с гепатикохоледохом (или долевыми протоками) выше стриктуры по типу "конец в бок" или "бок в бок" - гепатикоеюноанастомоз 1. Затем накладывают дуоденоеюноанастомоз 2 между отводящим коленом 3 выключеной петли кишки с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки 4 по типу "бок в бок". В приводящем колене 5 петли тощей кишки проксимальнее гепатикоеюноанастомоза 1 и в отводящим колене 3 петли тощей кишки дистальнее дуоденоеюнонастамоза 2 накладывает заглушки 6 и 7 путем перевязки кишки лигатурой или прошиванием сшивающим аппаратом с последующим погружением линии швов серо-серозными швами.

Пример. Больная Т. 42 года, история болезни N 891, поступила в клинику с жалобами на тупые боли в правом подреберье, периодические ознобы с повышением температуры тела до 39^oС и желтухой. В 1988 г. была произведена операция холецистэктомия, холедохолитомия с наружным дренированием холедоха по поводу желчнокаменной болезни, в 1989 г. чрезкожное, чрезпеченочное эндопротезирование гепатикохоледоха в связи с ее рубцовой стриктурой, в 1990 г. холедохотомия, удаление инкрустированного эндопротеза, наружное дренирование холедоха. Через год после последней операции вновь стала отмечать вышеуказанные жалобы. При чрезкожной чрезпеченочной холангиографии выявлена стриктура протяженностью 1,5 см гепатикохоледоха несколько дистальнее слияния долевых печеночных протоков. 30.01.92 г. произведена верхнесрединная лапаротомия под интубационным наркозом. В верхнем этаже брюшной полости массивный спаечный процесс. Спайки рассечены. При ревизии желчных протоков выявлена рубцовая стриктура гепатикохоледоха на уровне 1 см дистальнее слияния долевых печеночных протоков. Выше стриктуры вскрыт гепатикохоледох с продолжением разреза в правый и левый долевые протоки. Отступая на 60 см от связки Трейтца, петля тощей кишки выключена из пищеварения по Брауну и проведена через окно в мезколон в верхний этаж брюшной полости, к воротам печени и сформирован гепатикоеюноанстомоз протяженностью 2,5 см однорядными узловыми швами по типу бок в бок". Отводящее колено выключенной петли кишки анастомозировано с верхней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки по типу "бок в бок" (дуоденоеюноанастомоз). Приводящее колено выключенной кишечной петли проксимальнее гепатикоеюноанастомоза и отводящее дистальнее дуоденоеюноанастомоза заглушены путем прошивания аппаратом УНЛ-40 и линии швов погружены серо-серозными швами. Брюшная полость дренирована через контраппаратуру в правом подреберье. Лапаротомная рана послойно ушита. Послеоперационный период без осложнений. Больная в удовлетворительном состоянии выписана на 12 сутки после операции. Осмотрена через 6 мес. после операции. Жалоб нет. При фибродуоденоскопии желчь свободно поступает в двенадцатиперстную кишку. Дуоденоеюноанастомоз диаметром до 2 см гепатикоеюноанастомоз 1,5 см. Линии анастомозов без воспаления.

Формула изобретения

Способ лечения высоких рубцовых стриктур гепатикохоледоха, включающий наложение анастомоза между печеночным протоком выше места сужения и петлей тощей кишки, выключенной по Брауну, заглушку приводящего колена петли кишки, отличающийся тем, что дополнительно отводящее колено выключенной петли кишки анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой и дистальнее анастомоза формируют заглушку.

РИСУНКИ

Рисунок 1