Способ интубации трахеи

 

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии. Изобретение позволяет исключить интраинтубационную гипоксию, позволяет использовать для поддержания наркоза во время прямой ларингоскопии и интубации трахеи ингаляционные анестетики, повышает атравматичность интубации, при одновременном упрощении способа. Способ включает: предварительное крепление маски на интубационный ларингоскоп, введение больного в наркоз, проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи. Ларингоскопию, поддержание свободной проходимости дыхательных путей клинком ларингоскопа и введение интубационной трубки в трахею осуществляют под визуальным контролем через прозрачный экран плоской ротовой маски, посредством которой осуществляют искусственную вентиляцию легких и поддержание наркоза во время интубации трахеи. Для чего маску выполняют из прозрачной эластичной пленки, а в центре ее располагают фигурное отверстие для клинка ларингоскопа. От краев этого отверстия отходит рукав для герметизации ларингоскопа.

Изобретение относится к медицине, а именно к анестезиологии и реаниматологии.

Известен способ интубации трахеи, заключающийся во введении внутривенно наркотизирующего вещества и миорелаксанта с последующим проведением ларингоскопии и введении интубационной трубки в трахею на фоне отсутствия дыхания [1] Однако время проведения интубации ограничено дыхательной паузой. Анатомические особенности ряда больных /маленький рот, большой мясистый язык, рубцовые изменения гортани, полные больные с короткой шеей, смещенный вперед прикус верхней челюсти/ резко затрудняет манипуляцию и тем самым увеличивают время проведения интубации иногда более чем на 1-1,5 мин, что вызывает гипоксию у больного. При малейших симптомах гипоксии /цианоз/ необходимо прекратить ларингоскопию, извлечь ларингоскоп и приступить к искусственному дыханию через маску наркозно-дыхательного аппарата, затем после устранения гипоксии опять проводятся попытки интубации. При этом повторные введения клинка ларингоскопа могут травмировать слизистую ротоглотки, вызвать кровотечение и тем самым еще более усложнить интубацию. Кроме того, искусственная вентиляция легких через маску, а промежутках между ларингоскопиями, может быть затрудненной, а в ряде случаев невозможной вследствие закрытия дыхательных путей корнем языка и надгортанником, неустраняемого выдвижением нижней челюсти, запрокидыванием головки и введением вслепую ротового воздуховода, что ведет к тяжелой гипоксии.

Известен способ интубации трахеи, заключающийся во введении внутривенно наркотизирующего вещества и миорелаксанта, с последующим введением в ротоглотку клинка ларингоскопа, снабженного инжекторным устройством, представляющим иглу с внутренним диаметром 1 мм, закрепленную продольно в желобе клинка ларингоскопа. Во время ларингоскопии для осуществления вдоха через иглу подается кислород под давлением 1,5 атм, выходящая из иглы струя кислорода, попадая в дыхательные пути через голосовую щель, дополнительно увлекает с собой порцию воздуха. Таким образом осуществляется инжекционная вентиляция легких от начала прямой ларингоскопии и до введения интубационной трубки в трахею /2/.

Данному способу присущи следующие недостатки, ограничивающие его применение: а/ для его осуществления необходимо прямое попадание струи кислорода в трахею, что достигается установкой конца ларингоскопа с инжекционной иглой напротив входа в гортань. При сложных же интубациях это невозможно, так как в этом случае входа в гортань не видно, в результате струя кислорода попадает в стенки глотки, отражается от них и выходит наружу через ротовое отверстие, вследствие чего вентиляция легких отсутствует, гипоксия нарастает.

б/ при попадании струи кислорода в пищевод быстро перераздувается желудок, что увеличивает риск регургитации и аспирации в легкие желудочного содержимого.

в/ для осуществления данного способа необходимы специально определенный для этого ларингоскоп и источник сжатого кислорода.

г/ дыхательный контур при инжекционной вентиляции не замкнут, поэтому невозможно использовать ингаляционные анестетики для регуляции глубины наркоза.

Наиболее близким техническим решением является способ интубации трахеи, заключающийся во введении внутривенно наркотизирующего вещества и миорелаксанта с последующим введением в ротоглотку клинка ларингоскопа, проведением прямой ларингоскопии и введении интубационной трубки в трахею на фоне инжекционной вентиляции легких через предварительно наложенную до начала наркоза под местной анестезией микротрахеостому, через которую вводят металлическую инжекционную трубку диаметром 1,3-3 мм, так чтобы ось трубки была параллельна оси трахеи. По наступлению хирургической стадии наркоза и миорелаксации начинают подачу кислорода под давлением 4 атм. через инжекционную трубку, введенную в трахею, а ларингоскоп, введенный в ротоглотку, отжимая кверху корень языка и надгортанник, обеспечивает свободное поступление воздуха в гортань, так как при открытой голосовой щели наступает эффект инжекции. Смену фаз дыхания осуществляют с помощью клапанного устройства с ножным управлением. Таким образом, осуществляют искусственную вентиляцию легких с момента введения мышечных релаксантов до окончания интубации, когда интубационная трубка проходит за голосовую щель, к ней подключают наркозно-дыхательный аппарат и прекращают подачу кислорода через инжекционную трубку /3/.

Данный способ имеет следующие недостатки: а/ рассчитан на предварительное наложение микротрахеостомы до введения больного в наркоз, в случае предполагаемой сложной интубации, а следовательно не применим в широкой практике, когда анестезиолог сталкивается с трудной интубацией уже после введения мышечных релаксантов и тем более при экстренной интубации, например, при реанимации; б/ микротрахеостомия это дополнительная операция и травма, которая может привести к серьезным осложнениям, как то: инфицирование, медиастинит, подкожная эмфизема, перихондрит с последующим стенозом трахеи; в/ микротрахеостомия под местной анестезией плохо субъективно переносится больным вследствие мощных рефлексогенных зон в этой области, что вызывает кашель и различные рефлекторные расстройства кровообращения; г/ сложность наложения микротрахеостомы у больных с короткой, толстой шеей /плохие анатомические ориентиры/, невозможность ее наложения при воспалительном процессе и ожоге в области шеи; д/ требует наличия источника сжатого кислорода, что ограничивает применение способа; е/ нельзя использовать ингаляционные анестетики для регуляции глубины наркоза во время ларингоскопии и интубации, так как дыхательный контур не замкнут.

Цель изобретения предупреждение интраинтубационной гипоксии, возможность поддержания наркоза ингаляционными анестетиками, упрощение способа и повышение его атравматичности.

Указанная цель достигается путем введения внутривенно наркотизирующего вещества и миорелаксантов, с последующим проведением прямой ларингоскопии и введением интубационной трубки трахею на фоне масочной искусственной вентиляции легких. Для этого на ларингоскоп надевают плоскую эластичную ротовую маску и герметично фиксируют ее относительно его ручки посредством рукава маски, которой герметично закрывают ротовое отверстие, после введения в него клинка ларингоскопа, а нос зажимают носовым зажимом. К штуцеру маски подключают наркозно-дыхательный аппарат посредством которого осуществляют искусственную вентиляцию легких и поддержание наркоза. Надежная проходимость дыхательных путей обеспечивается отжатием корня языка и надгортанника клинком ларингоскопа под визуальным контролем через экран маски. По нахождению голосовой щели в нее через нос вводят интубационную трубку под визуальным контролем через экран маски. Для предотвращения утечки дыхательной смеси коннектор трубки на период ее продвижения закрывают пробкой, а трубку, при ее продвижении мягко обжимают пальцами через крылья носа. По введении интубационной трубки в трахею вентиляцию легких через маску прекращают. При возникновении необходимости, в процессе использования маски, ввести анестезиологический инструмент через рот /например трубку отсоса/, правый угол маски отгибают к ручке ларингоскопа. При применении предлагаемого способа интубации трахеи используется плоская эластичная ротовая маска, выполненная из прозрачной пластиковой пленки. Лицевой экран маски снабжен фигурным отверстием, имеющим форму профиля клинка ларингоскопа, от краев этого отверстия перпендикулярно наружной поверхности экрана отходит рукав из пластиковой пленки.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному внутривенно вводят наркотирующее вещество /гексанал/, по достижению хирургической стадии наркоза вводят миорелаксанты /дитиллин/ для расслабления мышц. По наступлению мышечной релаксации анестезиолог вводит ларингоскоп в ротоглотку больного, при этом маска сдвинута по клинку назад к его сочленению с ручкой ларингоскопа, причем правый угол маски отогнут к ручке ларингоскопа и прижат к ней пальцами левой руки, держащей ларингоскоп. Клинком ларингоскопа отжимают кверху корень языка и надгортанник, обеспечивая тем самым свободный вход в гортань, после чего правый угол маски отпускают и анестезиолог пальцами правой руки, упираясь в боковые кнопки маски, сталкивает лицевой экран маски вниз по клинку и прижимает его ко рту больного, по его периметру. После чего медсестра накладывает на нос больного носовой зажим и подсоединяет к штуцеру маски наркозно-дыхательный аппарат, посредством которого осуществляют искусственную вентиляцию легких. При необходимости во вдыхаемую смесь через дозиметр наркозного аппарата добавляют анестетик /закись азота, фторотан или эфир/. Одновременно с искусственной вентиляцией легких осуществляют подбор адекватного уровня наркоза и визуальный поиск голосовой щели через прозрачный экран маски. Причем рукав маски позволяет свободно манипулировать клинком ларингоскопа в ротоглотке при поиске входа в гортань, не нарушая при этом герметичности дыхательного контура. В случае возникновения необходимости выполнения манипуляции через рот, отсасывание слюны, мешающей проведению ларингоскопии, правый угол маски отгибают к ручке ларингоскопа и прижимают к ней пальцами руки, держащей ларингоскоп, открывая при этом правый угол рта. Искусственная вентиляция легких в этот момент прекращается. Затем через открытый правый угол рта в ротоглотку вводят трубку отсоса. После отсасывания слюны отсос удаляют из ротовой полости, правый угол маски отпускают и маску снова прижимают ко рту больного, возобновляя искусственную вентиляцию легких, прерванную на момент отсасывания. По нахождению голосовой щели, снимают носовой зажим и интубационную трубку, коннектор которой закрыт пробкой, вводят через нос в трахею. При этом помощник /медсестра/, стоящий слева от анестезиолога, пальцами правой руки мягко обжимает интубационную трубку через крылья носа, а пальцами левой руки прижимает экран маски к лицу больного, обеспечивая таким образом, герметичность дыхательного контура. Анестезиолог продвигает интубационную трубку через нос на фоне искусственной вентиляции легких, при визуальном контроле через прозрачный экран маски. Искусственную вентиляцию легких прекращают, сразу после чего пробку из коннектора трубки извлекают и к нему подсоединяют наркозно-дыхательный аппарат.

Пример осуществления способа.

Больной М. 40 лет, история болезни N 271. Поступил 21.02.89г. в отделение челюстно-лицевой хирургии Челябинской городской клинической больницы скорой медицинской помощи по поводу травматического перелома правого суставного отростка нижней челюсти. Сопутствующая патология гипертоническая болезнь /рабочее артериальное давление /АД/ 140/80 мм рт.ст./. Больной крепкого телосложения, при росте 174 см, вес 90 кг, обращает на себя внимание, в плане предстоящей интубации, короткая толстая шея. Рот открывается на 2 см. Ввиду характера предстоящей операции, планировалось провести назотрахеальный интубационный наркоз. 22.02.89 г. взят в операционную. Больному установлена инфузия физиологического раствора в локтевую вену руки.

Плоскую ротовую маску через рукав надели на клинок ларингоскопа и прификсировали к его ручке, над местом ее соединения с клинком, полоской клейкой ленты, вокруг ручки ларингоскопа и поверх пленки рукава. Указанная подготовка маски к интубации заняла по времени 10 с.

Затем больному внутривенно ввели 500 мг гексенала и 2 мл фентанила, по достижении хирургической стадии наркоза, когда АД снизилось со 150 до 110/70 мм рт.ст. внутривенно ввели 160 мг дитиллина. По наступлению мышечной релаксации, анестезиолог ввел клинок лаpингоскопа в ротоглотку больного, при этом маска была сдвинута по клинку назад к его сочленению с ручкой, а правый угол маски отогнут к ручке и прижат к ней пальцами левой руки, держащей ларингоскоп. Отжат клинком ларингоскопа корень языка и надгортанник, обеспечили свободный вход в гортань. После чего правый угол маски отпущен, и анестезиолог, упираясь в боковые кнопки маски, пальцами правой руки, столкнул экран маски вниз по клинку и прижал его по периметру рта больного. После чего медсестра наложила на нос больного носовой зажим и подсоединила к штуцеру маски наркозно-дыхательный аппарат "РО-6". Началась искусственная вентиляция легких, со следующими параметрами: дыхательный объем 0,7 л, минутный объем вентиляции 10 л/мин, сопротивление в дыхательном контуре 17 см водн. ст. поток кислорода 5 л/мин. АД при проведении ларингоскопии поднялось до 170/80 мм рт.ст. а число сердечных сокращений /ЧЧС/ со 100 до 120 в 1 мин. Во вдыхаемую смесь через испаритель наркозного аппарата добавлены пары фторотана до 1,7 об. и АД в процессе интубации снизилось до 120/80 мм рт. ст. а ЧЧС до 90 ударов в 1 мин. При прямой ларингоскопии через экран маски видны вход в пищевод, нижняя часть голосовых связок и скопление слюны, мешающее обзору. Правый угол маски отогнут к ручке ларингоскопа, и прижат к ней пальцем руки, держащей ларингоскоп. Через открывшийся при этом правый угол рта, в ротоглотку введена трубка отсоса и произведено отсасывание слюны. Затем трубка отсоса удалена из ротоглотки, а правый угол маски отпущен и она вновь прижата ко рту больного. Возобновлена искусственная вентиляция легких, прерванная на время отсасывания слюны. Продолжили ларингоскопию через экран маски. Под голову больного для создания улучшенного положения Джексона подложили подушку, после чего значительно улучшился обзор и удалось увидеть голосовую щель полностью. С носа сняли зажим и анестезиолог ввел через нос интубационную трубку, закрытую пробкой, и стал продвигать ее через носовой ход в трахею, под визуальным контролем через экран маски. Одновременно, при продвижении трубки в трахею, помощник /медсестра/ пальцами левой руки прижимал экран маски к лицу больного, а пальцами правой руки мягко обжимал интубационную трубку через крылья носа для предотвращения разгерметизации дыхательного контура. Сразу после введения трубки в трахею из нее вынули пробку, вентиляцию легких через маску прекратили и наркозно-дыхательный аппарат подсоединили к коннектору интубационной трубки. Таким образом, поиск входа в гортань и введение интубационной трубки в трахею продолжались на протяжении 8 мин, а прерывание вентиляции легких, связанное с отгибанием маски для отсасывания слюны 15 с. Все это время состояние больного стабильное: губы, розовые, АД 120-110/ 80 мм рт.ст. ЧСС 90-80 ударов в 1 мин, экскурсия грудной клетки хорошая, при выслушивании легких дыхание проводится равномерно. Признаков гипоксии нет. Все манипуляции выполнялись спокойно, не спеша, на фоне адекватной вентиляции и наркоза, что в совокупности позволило провести интубацию атравматично. В дальнейшем /после интубации/ поддержание наркоза: фторотан 1,5-1,7 об. дитиллин дробно. Течение анестезии гладкое, продолжительность операции 2 ч 40 мин. По окончании операции больного экстубировали и в удовлетворительном состоянии перевели в палату челюстно-лицевой хирургии.

Применение изобретения позволяет исключить интраинтубационную гипоксию, за счет использования ротовой маски для искусственной вентиляции легких во время ларингоскопии и интубации трахеи с помощью интубационного ларингоскопа.

При этом надежная проходимость дыхательных путей во время масочной вентиляции, обеспечивается отжатием корня языка и надгортанника клинком ларингоскопа, под визуальным контролем через экран маски, что позволяет повысить эффективность масочной вентиляции легких.

Добавление ингаляционных анестетиков во вдыхаемую смесь делает наркоз во время интубации более управляемым, что в сочетании с искусственной вентиляцией легких дает возможность, не торопясь, а следовательно, бережно и атравматично провести ларингоскопию и интубацию трахеи.

При использовании предлагаемого способа не требуется сложного оборудования. Маска для его осуществления проста по конструкции, что в сочетании с дешевизной прозрачной пластиковой пленки, из которой она сделана, позволяет использовать ее одноразово для каждого больного и соответственно повысить гигиеничность и асептичность интубации.

Простота и быстрота крепления маски на ларингоскоп позволяет использовать данный способ интубации в экстренных ситуациях, например, при реанимации, или при обнаружении сложной интубации уже после введения мышечных релаксантов. Кроме того, предлагаемый способ интубации можно использовать для обучения методике интубации интубационным ларингоскопом.

Формула изобретения

Способ интубации трахеи, включающий проведение прямой ларингоскопии и введение трубки в трахею на фоне искусственной вентиляции легких, отличающийся тем, что, с целью упрощения интубации, снижения травматичности и обеспечения ингаляционной регуляции уровня анестезии, вентиляцию легких проводят через ротовую маску, при этом ларингоскопию осуществляют без нарушения герметичности дыхательного контура.