Способ формирования тазового тонкокишечного резервуара

 

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии, и предназначено для более быстрой и полноценной реабилитации больных с илеостомами, перенесших обширные операции на толстой кишке. Целью изобретения является улучшение функциональных результатов у больных с удаленной толстой кишкой после выполнения реконструктивно-восстановительных операций с созданием тазовых тонкокишечных резервуров. Цель достигается увеличением поперечного размера резервуара, расширением начального участка отводящей кишки в области выхода из резервуара, а также изменением формы резервуара и приближением ее к шарообразной. Новизна изобретения заключается в продольном наложении швов в области выхода из резервуара, что позволяет расширить начальный участок отводящей кишки и предотвратить относительную окклюзию выхода, в изменении диспозиции сегментов сшиваемых петель кишки, что увеличивает функциональную площадь передней и задней стенок резервуара на 4 - 5 см, уменьшает степень деформации его просвета, уменьшает натяжение стенок. Таким образом достигается большая надежность швов, более быстрая реабилитация больных в послеоперационном периоде и улучшение функциональных показателей (уменьшение частоты стула в 1,5 - 1,8 раз), состоятельное и более полное опорожнение резервуара.

Изобретение относится к медицине, а именно к колоректальной хирургии,и может быть использовано для улучшения функциональных результатов у больных с удаленной толстой кишкой с целью их социально-трудовой реабилитации.

Известны следующие типы конструкций тонкокишечных резервуаров: I. J образный. Наиболее просто выполнимый и требующий наименьший по размерам сегмент кишки для его формирования.

Его недостатками являются: невозможность во многих случаях низвести сформированный резервуар в малый таз, особенно при наличии там спаечного процесса, что связано с недостаточной для низведения длиной брыжейки и отсутствием отводящего сегмента тонкой кишки; малый объем и обусловленная этим большая частота стула (до 10 раз в сутки) (1).

II. W образный. Представляет собой как бы поперечное удвоение типа, но с меньшим продольным размером. Характеризуется максимальной вместимостью и наилучшими функциональными результатами, обусловленными его емкостью, шарообразной формой и наибольшим поперечным размером. Частота стула близка к физиологической и составляет 3 5 раз в сутки.

Его недостатками являются: наибольший по протяженности по сравнению с другими типами резервуаров сегмент тонкой кишки (до 50 см), требуемый для его формирования.

невозможность во многих случаях низвести резервуар в малый таз, что связано с его большими размерами, недостаточной длиной брыжейки тонкой кишки и наличием спаечного процесса в малом тазу. (1, 2).

III. S образный резервуар. По своей вместимости занимает промежуточное положение между j- и W- конструкциями. Основной особенностью является наличием отводящего сегмента длиной 3 5 см, что позволяет использовать эту конструкцию при спаечном процессе в малом тазу. Использование резервуаров этого типа практически не лимитировано длиной брыжейки.

Его недостатками являются: наличие отводящего сегмента тонкой кишки, значительно меньшего диаметра по сравнению с резервуаром, увеличивающего относительный блок при эвакуации содержимого, что приводит иногда к необходимости интубации резервуара; больший по сравнению с конструкцией сегмент подвздошной кишки, необходимый для формирования резервуара (до 40 см); относительно небольшая вместимость и связанная с этим частота стула до 8 раз в сутки (1).

При формировании вторичных резервуаров у больных после колэктомии с брюшно-анальной резекцией прямой кишки при обычном после таких операций рубцовом процессе в малом тазу. Выполнение реконструктивно-восстановительных операций возможно только при использовании S-образных конструкций.

Прототипом предлагаемого способа является S-образная конструкция резервуара.

Цель изобретения улучшение функциональных результатов (уменьшение частоты стула, улучшение опорожнения резервуара) без усложнения техники выполнения операции.

Установлено, что частота стула определяется не столько емкостью резервуара, сколько шириной его поперечного сечения. (2). Однако при увеличении поперечника возрастает относительная окклюзия выхода и вероятность гипердилятации, ухудшающей эвакуаторную функцию резервуара.

Предлагаемый способ улучшения функциональных результатов заключается в расширении как поперечного размера резервуара, так и участка тонкой кишки на выходе, что предотвращает относительную окклюзию. Это достигается следующим образом.

Подвздошная кишка длиной 35 40 см складывается в виде латинской буквы S таким образом, чтобы отводящий участок имел длину, необходимую для низведения в малый таз (3 5 см), а три петли подвздошной кишки были длиной 6 8 см. Накладывается первый ряд швов на всю длину приводящего и среднего сегмента таким образом, чтобы линия швов на приводящей петле располагалась максимально близко к брыжейке (1,0 1,5 см), а в среднем сегменте на расстоянии 0,5 см от его противобрыжеечного края. Аналогично формируется первый ряд швов между средним и отводящим сегментами. Расстояние между линиями швов на средней петле будет 1,0 см. После этого вдоль линии швов продольно на всем протяжении сегментов вскрываются их просветы и накладывается второй ряд швов на заднюю стенку. Задняя стенка резервуара образуется небольшими участками приводящей и отводящей кишки, располагающимися между брыжейкой и стенкой среднего сегмента, которая развернута практически на всю длину периметра кишки, за исключением участка, вошедшего в швы. После этого двухрядным швом формируется передняя стенка резервуара, образованная лоскутами приводящей и отводящей петель. При этом вследствие большей ширины лоскутов и отсутствии "шпор" внутри просвета резервуара передняя стенка не испытывает натяжения при ее формировании. Таким образом, ширина задней стенки резервуара увеличивается за счет среднего сегмента, а передняя вследствие увеличения ширины лоскутов приводящей и отводящей петель. При этом за счет уменьшения высоты "шпор" увеличивается функциональная площадь (поверхность) задней стенки резервуара и уменьшается натяжение в области швов на передней стенке резервуара,а поперечник резервуара увеличивается на 4 5 см. После того как резервуар сформирован в зоне его перехода в отводящий сегмент на передне боковой стенке кишки делается продольный разрез длиной до 4 см. После этого разрез закрывается двухрядным швом в поперечном направлении, что приводит к увеличению просвета кишки в этой зоне.

Примеры конкретного выполнения.

Пример 1. Больной Мурыгин З. А. 41 г. поступил в НИИ проктологии МЗРФ с жалобами на частный стул с примесью крови и слизи. При обследовании установлен диагноз: "Диффузионный полипоз толстой кишки". 26/Х-88 г. произведена колэктомия с брюшно-анальной резекцией толстой кишки, илеостомия по Бруку. Послеоперационный период протекал без осложнений. 24/V-89 г. выполнена лапаротомия, ликвидация стомы, формирование S-образного резервуара с илеоанальным анастомозом, илеостомия по Торнболу. В ноябре 1989 г. закрытие стомы. Резервуар сформирован предлагаемым способом. Размеры резервуара 12х10х13 см, форма близка к шаровидной. Частота стула 5 6 раз в сутки. Опорожнение резервуара самостоятельное.

Пример 2. Больной Мачнев А. В. 39 лет. поступил в НИИ проктологии МЗРФ в 1988 г. с жалобами на частый стул с примесью крови. При обследовании установлен диффузный полипоз толстой кишки. В августе 1988 г. произведена колэктомия с брюшно-анальной резекцией прямой кишки, илеостомия по БРУКУ. Послеоперационный период протекал без осложнений. 1 марта 1089 г. произведена лапаротомия, ликвидация стомы, формирование S-образного тонкокишечного резервуара с илеональным анастомозом, илеостомия по Торнболу. Послеоперационный период протекал без осложнений. 31 октября 1989 г. - закрытие илеостомы. Резервуар сформирован предлагаемым способом. Размеры резервуара 12х10х12. Форма близка к шарообразной. Стул до 6 раз в сутки. Опорожнение резервуара самостоятельное.

Пример 3. Больная Шутова Л. М. 21 год, поступила в НИИ проктологии МЗРФ в 1989 г. с жалобами на частый стул с примесью крови и слизи. При обследовании установлен диагноз диффузного полипоза толстой кишки. 22/III-89 г. произведена колэктомия, мукозэктомия прямой кишки, сформирован S-образный резервуар с илеоанальным анастомозом, илеостомия по Торнболу. Послеоперационный период протекал без осложнений. 22 июня 1989 г, произведено закрытие стомы. Резервуар сформирован предлагаемым способом. Размеры 14х13х13 см.Стул 4 5 раз в сутки. Опорожнение резервуара самостоятельное.

Предлагаемый способ обеспечивает по сравнению с известными способами формирования резервуаров следующие преимущества: за счет увеличения поперечника резервуара в среднем на 4 5 см и приближения его формы к шарообразной (что лучше с функциональной точки зрения) частота стула уменьшается в 1,5 1,8 раза; увеличение поперечника кишки в области перехода резервуара в отводящий сегмент кишки предотвращает относительную окклюзию и способствует более полному опорожнению резервуара;
cпособ не требует удлинения сегмента кишки, необходимого для формирования резервуара данной конструкции, а в ряде случаев позволяет использовать меньший по протяженности участок, чем в традиционной методике.

cтенка резервуара быстрее восстанавливает свои упругие свойства из-за отсутствия шпор, деформирующих просвет и делающих стенку резервуара более ригидной.

Гарантируется большая надежность швов, формирующих переднюю стенку резервуара, т. е. вследствие расширения лоскутов уменьшается их натяжение при сшивании.

Формула изобретения

Способ формирования тазового тонкокишечного резервуара, заключающийся в сшивании трех сегментов подвздошной кишки длиной 6 8 см, сложенных в виде S с отводящим участком длиной 3 5 см, отличающийся тем, что линию швов на приводящих и отводящих петлях подвздошной кишки располагают на расстоянии 1,0 1,5 см от края брыжейки, а в среднем сегменте на расстоянии 0,5 см от противобрыжеечного края, дополнительно продольно рассекают передне-боковую стенку кишки в области перехода резервуара в отводящий сегмент с закрытием дефекта в поперечном направлении.