Способ ведения родов у женщин с оперированной маткой

 

Использование: в медицине, а именно в акушерстве при ведении родов у женщин с оперированной маткой. Сущность состоит в том, что в активную фазу родов и при открытии маточного зева более 3 см эхографически измеряют толщину нижнего сегмента матки в пике схватки и при ее расслаблении. При увеличении толщины н/сегмента в схватку на 0,2 см и более роды продолжают вести через естественные родовые пути. При отсутствии указанного изменения толщины н/сегмента матки в схватку считают маточный рубец функционально несостоятельным и производят кесарево сечение. При появлении показаний к назначению окситоцина допустимо его использование в случае ведения родов заявленным способом.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству.

Известно, что женщины, имеющие рубец на матке, т. е. ранее оперированные, представляют собой контенгент больных, к которому следует применять особую тактику ведения родов (1). Главной сложностью ведения этих родов является именно наличие рубца на матке и вопрос о его состоятельности в процессе родов. В случае несостоятельности рубца на матке безусловным показанием является кесарево сечение. В то же время операция кесарево сечение не всегда благоприятно сказывается на здоровье женщины и новорожденного (3, 4).

В силу этих обстоятельств в настоящее время за рубежом до 70 80% родов при наличии рубца на матке проводят через естественные родовые пути. В то же время потенциальные возможности разрыва матки по рубцу представляют высокую степень риска для матери и плода (1). Таким образом,вопрос о своевременном, точном определении состоянии рубца на матке и решение о тактике ведения родов являются весьма актуальными на сегодняшний день.

В настоящее время вопрос о тактике ведения родов у женщин с оперированной маткой (кроме противопоказаний к родам,не связанными с состоянием рубца, или к операции кесарево сечение) сводится к решению вопроса о состоятельности рубца на матке. Оценка рубца во время беременности производится в основном при помощи ультразвукового исследования, при котором исследуются его толщина, акустическая плотность, равномерность, деформации и др.начиная с 16-ти недель беременности (2). Данный способ выбран как прототип. Исследование проводили трансвагинально и при толщине рубца более 0,2 см, ровных его контурах,роды проводили через естественные родовые пути, считая рубец состоятельным.

К недостаткам этого способа следует отнести низкую его прогностическую точность. Так,женщина, имеющая толщину рубца на матке более 0,2 см при сроке гестации 39 40 недель беременности, оказалась неспособной к самопроизвольным родам в силу функциональной несостоятельности рубца на матке.

Хорошо известны некоторые преимущества кесарева сечения, произведенного в родах, по сравнению с плановым родоразрешением. У новорожденных, родоразрешенных путем экстренного кесарева сечения, выше адаптационные возможности, меньше отрицательных воздействий экстренной операции и на иммуннологический статус матери и ребенка (3).

Заявленный способ устраняет указанные недостатки и имеет следующие преимущества по достигаемому результату: определение состояния рубца на матке производится непосредственно в родах, что позволяет оценивать его "поведение", судить о функциональной полноценности нижнего сегмента матки, точнее прогнозировать исход самопроизвольных родов.

выбрана конкретная совокупность объективных показателей (изменение толщины рубца в определенный период родов), исключающая субъективизм оценок, и таким образом позволяющая в большем числе случаев правильно выбрать тактику ведения родов.

Указанные преимущества достигаются тем, что в активной фазе родов (при открытие маточного зева более 3,0 см) известным способом (трансабдоминальной эхографией) определяют толщину нижнего сегмента матки в пике схватки и при ее расслаблении. Если в схватку толщина нижнего сегмента матки увеличивается на 0,2 0,3 см,рубец считают состоятельным и роды продолжают вести через естественные родовые пути.

При наличии слабости родовой деятельности и при таком "проведении" нижнего сегмента допустимо применение окситоцина. Нами показано, что при определении состоятельности рубца на матке таким образом, окситоцин не увеличивает риска разрыва матки по рубцу, т. е. показатель,по которому оценивают состоятельность рубца достаточно надежен. В настоящее время с целью стимуляции родовой деятельности у женщин с оперированной маткой окситоцин назначают крайне редко (1,4), что ограничивает выбор врача в тактике ведения родов, а следовательно, снижается их благополучный исход. Нами показано, что предлагаемая совокупность признаков является необходимой для определения показаний к применению окситоцина у данного контингента больных при выбранной тактике естественного родоразрешения.

Пример 1. Больная О-на, 32 года, ист. бол. N 469, поступила в МОНИИАГ 12.3.92 г. В анамнезе: в 1988 г. экстренное кесарево сечение по поводу отсутствия родовой деятельности в течение 12 ч от момента излития околоплодных вод, В 1990 г. самопроизвольный выкидыш в 14 недель беременности. Настоящая беременность протекала с угрозой прерывания в 8 13 недель. В отделение патологии поступила с диагнозом: беременность 32 недели. Варикозное расширение вен ног. Угроза преждевременных родов.

При эхографии: плацента по передней стенке, выше внутреннего зева на 6 см. Нижний сегмент матки неравномерной толщины от 0,4 до 0,7 см, неоднородной эхоструктуры (по способу прототипу). Состоятельность рубца в родах под сомнением (неоднородность, неравномерность).

30.04.92 г. с целью родовозбуждения произведена амниотомия. В связи с отсутствием родовой деятельности через 5 ч после амниотомии начато родовозбуждение окситоцином. При эхографии на пике схватки толщина нижнего сегмента 0,6 см, при максимальном расслаблении без изменений. Делают вывод о функциональной несостоятельности маточного рубца, однако роды продолжают вести через естественные родовые пути. Через 5 ч от начала родовозбуждения окситоцином (введено 3 ЕД) диагностирована дистоция шейки матки. Проводимое лечение без эффекта. Произведено кесарево сечение. Во время операции подтверждена анатомическая состоятельность рубца на матке, извлечена живая девочка массой 3200 г, ростом 50 см, с оценкой по кале Apgar 8 9 баллов.

Пример 2. Больная Г-на, 27 лет, N 2041, поступила в МОНИИАГ 16.12.91 г. В анамнезе: в 1989 г. произведено кесарево сечение в 32 недели беременности по поводу нефропатии тяжелой степени тяжести, антенатальной гибели плода, неэффективности родовозбуждения. Послеоперационный период осложнился эндометритом. Настоящая беременность протекала без осложнений. Диагноз при поступлении: беременность 37 недель.

При эхографии: плацента по передней стенке на 7,0 см выше внутреннего зева. Толщина нижнего сегмента матки 0,3 см, неоднородной структуры (выраженная слоистая эхогенность рубца). Состоятельность рубца в родах (по прототипу) под сомнением. Проведена подготовка к родам по известной схеме.

27.12.91 г. с целью родовозбуждения произведена амниотомия. Регулярная родовая деятельность развилась через 4,5 ч. При открытие маточного зева 4,9 см производится эхография: толщина нижнего сегмента в схватку 0,6 см, в покое 0,3 см. Диагностируют функциональную состоятельность нижнего сегмента (которая свидетельствует об анатомической полноценности маточного рубца). В процессе родов с целью стимуляции родовой деятельности в течение 8,5 ч применяют окситоцин в суммарной дозе 3 ЕД. В качестве обезболивания используют внутривенное введение калипсола со скоростью 0,03 мг/кг/мин (суммарная доза) 263 мг) с хорошим эффектом. Общая продолжительность родов 10 ч, безводный промежуток 11,5 ч.

Родилась живая девочка массой 2930, ростом 49 см, с оценкой по Apgar 5 - 7 баллов (асфиксия при рождении). Период адаптации протекал без особенностей. Выписана домой на 6-е сутки.

Пример 3. Больная Б-на, 38 лет, поступила 8.4.92 г. ист. бол. N 580. В анамнезе: 1988 г. кесарево сечение по поводу упорной слабости родовой деятельности. Послеоперационный период осложнился эндометритом. В настоящее время поступила с диагнозом: беременность 38,0 недель. Головное предлежание. Анемия.

При эхографии: толщина нижнего сегмента 0,5 см, умеренно деформирован, повышенной эхоплотности (за счет преобладания соединительной ткани). Варикозное расширение вен по правому ребру матки. Плацента по передней стенке матки на 7,0 см выше внутреннего зева. Состоятельность рубца в родах (по прототипу) под сомнением (за счет деформации, повышенной эхоплотности).

Проводят подготовку к родам эстрогенами и спазмолитическими препаратами по известной схеме.

23.4.92 г. в 7 ч с целью родовозбуждения производится амниотомия. С 16 ч 30 мин внутривенно вводится окситоцин (по поводу вторичной слабости родовой деятельности). При открытии маточного зева 5,0 см производится эхография: толщина нижнего сегмента во время схватки 0,5 см, вне ее 0,8 см; повышенной эхоплотности. Истончение нижнего сегмента матки во время схватки можно объяснить его перерастяжением (за счет несоответствия головки плода размерам таза).

Учитывая отсутствие показаний для экстренного родоразрешения, продолжают вести роды через естественные родовые пути. С целью обезболивания внутривенно вводится калипсол со скоростью 0,03 мг/кг/мин. Состояние плода удовлетворительное.

24.4.92 г. в 3 ч диагностируется клинически узкий таз (отсутствие поступательного движения головки в течение часа при полном открытии маточного зева). Производится кесарево сечение. Во время операции при ревизии брюшной полости подтверждается анатомическая полноценность рубца на матке (толщина 6 7 мм). В заднем виде головного предлежания извлечена живая девочка массой 3500, ростом 50 см, с оценкой по Apgar 7 8 баллов.

Из приведенных примеров видно, что предлагаемый способ позволяет с высокой надежностью выбрать тактику ведения родов и таким образом снизить число повторных операций, а также количество интраоперационных и послеоперационных осложнений. Кроме того, используя предлагаемый способ, решение об оперативном завершении родов принимается в их активной фазе, что повышает адаптационные возможности новорожденного.

За счет применения способа в МОНИИАГе процент самопроизвольных родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения увеличился с 20 до 32%

Формула изобретения

Способ ведения родов у женщин с оперированной маткой, отличающийся тем, что в активной фазе родов при открытии маточного зева более 3,0 см известным образом измеряют толщину нижнего сегмента в пике схватки и при его максимальном расслаблении и при увеличении толщины нижнего сегмента во время схватки на 0,2 см и более роды продолжают вести через естественные родовые пути.