Способ "проточного" дренирования лимфатической системы при перитоните

 

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в комплексном лечении больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, в том числе при тяжелых формах острого развитого перитонита. Сущность способа заключается в том, что под местной или общей анестезией в надключичной области слева выделяют и пунктируют грудной лимфатический проток с последующей катетеризацией его. Одновременно по аналогичной методике катетеризируют лимфатический узел паховой области, в который осуществляют капельное введение антибиотиков и плазмозамещающих растворов со скоростью 30-50 мл/ч, что более чем в 2 раза увеличивает лимфоотток по сравнению с обычными методами лимфостимуляции. "Проточное дренирование" осуществляется до 10 (в среднем 6,1) сут. до нормализации показателей интоксикации, качественного состава лимфы и состояния больного. 1 ил.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в качестве метода детоксикации организма, стимуляции лимфооттока и механической очистки лимфатических коллекторов от микробов и токсином белковой природы при разлитом перитоните.

Для детоксикации организма при инфекционных процессах, в том числе при остром разлитом перитоните, предложено ряд способов, одним из которых является дренирование грудного лимфатического протока (ГЛП) с сорбцией полученной лимфы, что является патогенетически обоснованным методом лечения, так как бактерии и токсины белковой природы всасываются в лимфу (П.Н. Зубарев, 1974; Р.Т. Панченков с соавт. 1978; А.А.Трошков, 1984; А.В. Вахидов и соавт. 1989).

По мере прогрессирования перитонита уменьшается выделение лимфы через лимфостому, вплоть до развития лимфостаза, вследствие закупорки лимфатических сосудов и узлов микробами и продуктами их распада (М.В. Лысенко, 1992). Этот факт значительно снижает эффект от дренирования ГЛП, а существующие в настоящее время методы стимуляции лимфооттока (внутривенное введение сочетаний различных плазмозамещающих растворов) недостаточно эффективны (В. К. Гостищев и соавт. 1992).

Ряд авторов, в дополнение к вышеуказанной методике, предлагают наряду с дренированием ГЛП и лимфосорбцией, производить эндолимфатическую инфузию растворов антибиотиков, что значительно усиливает эффект метода и дает положительный результат (Э.Г. Щербаков и соавт. 1980; Ю.Н. Левин, 1986; Ю.Н. Шах, 1990; М.В. Лысенко, 1992).

Существуют и другие способы детоксикации организма при перитоните, но идеальный метод до настоящего времени не найден, что дало почву для дальнейших исследований в этом направлении.

Технический результат: повышение эффективности лечения больных разлитым перитонитом путем "проточного дренирования" лимфатической системы.

Способ осуществляется следующим образом.

Больным с тяжелыми формами (терминальная стадия) острого разлитого перитонита сразу после полостного оперативного вмешательства, направленного на ликвидацию источника перитонита, проводили дренирование ГЛП в зоне его устья на шее с одновременной катетеризацией пахового лимфоузла. В последний вводили капельно изотонический раствор хлорида натрия и гемодез с антибиотиками (клафоран 1-2 г/сут. и гентамицина-сульфат 80-160 мг/сут.) со скоростью 30-50 мл/ч. Первую порцию оттекающей через лимфостому лимфы (500-700 мл) ввиду массивной бактериальной загрязненности и наличия в ней в большом проценте продуктов распада бактериальных клеток и токсинов удаляли, а последующие (начиная с 10-12 ч от момента дренирования) пропускали через сорбенты и возвращали путем внутривенной инфузии больному. Скорость лимфооттока активно регулировалась изменением темпа введения плазмозамещающих растворов в паховый лимфатический узел и достигала 2000-2500 мл в сутки, включая и первый день, тогда как при обычном дренировании ГЛП она не превышала 500 мл в первые и 1000-1200 мл в последующие сутки. Средняя продолжительность "проточного промывания" лимфатической системы соответствовала 6,1 дня.

Параллельно выполняли рентгенлимфографию путем прямого введения рентгенконтрастного препарата (майодила) в лимфатическое русло через лимфатический узел паховой области. Исследование показало, что при "проточном промывании" лимфатическая система в 2-3 раза быстрее освобождалась от конгломератов микробов и продуктов их распада, восстанавливалась нормальная рентгенархитектоника лимфатических сосудов, а контраст в них уже к 10 сут. от начала исследования не определялся. В то же время при дренировании только одного ГЛП освобождение лимфатической системы от контраста происходило к 30-40 дням.

Под нашим наблюдением находилось 26 больных в терминальной фазе острого различного перитонита в возрасте от 18 до 76 лет.

Контрольную группу составили 11 пациентов, которым на фоне базисной детоксикационной терапии выполнили дренирование ГЛП с эндолимфатическим введением антибиотиков, основную 15, леченных способом "проточного дренирования" лимфатической системы. Из 26 больных умерло 10, общая летальность составила 38,5% при этом в контрольной и основной по 5 человек. Летальность по группам 45,5% и 33,3% соответственно.

Применение способа "проточного дренирования" лимфатической системы с эндолимфатическим введением антибиотиков через паховый узел позволило не только снизить летальность в этой тяжелой группе больных, но и в 1,5 раза уменьшить общую (курсовую) дозу вводимых антибактериальных препаратов.

Предлагаемый способ поясняется чертежом.

Пример 1. Больной Л. 79 лет, истоpия болезни N 16753, в ГВКГ имени Н.Н. Бурденко выполнена резекция мочевого пузыря по поводу рака 3 ст (Тз Но Мо). Послеоперационный период осложнился перфорацией острой язвы двенадцатиперстной кишки, разлитым перитонитом. В связи с атипичной клинической картиной развившееся осложнение диагностировано на третьи сутки с момента возникновения. На релапаротомии выявлена перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой гнойный перитонит, терминальная фаза. Выполнено ушивание дефекта стенки кишки, назогастроинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. По окончании полостного этапа операции произведено дренирование ГЛП и катетеризация пахового лимфатического узла, через который дважды в сутки эндолимфатически вводили по 160 мг гентамицина-сульфата на 100 мл изотонического раствора. В течение первых двух дней через стому ГЛП оттекала густая вязкая темно-вишневого цвета лимфа в количестве 350 мл в первые и 700 мл во вторые сутки, непригодная для сорбции. С третьих суток цвет лимфы стал приобретать светло-желтый оттенок (начала лимфосорбция), с этого же времени отмечено постепенное клиническое и лабораторное снижение эндогенной интоксикации. Перистальтика кишечника появилась на четвертые сутки после операции, был стул. На восьмые сутки нормализовалась температура тела. Дренирование ГЛП и эндолимфатическое введение антибиотиков продолжалось в течение 6 сут. Кроме эндолимфатического введения гентамицина-сульфата, осуществлялось внутривенное введение клафорана в дозе 2 г/cут. Курсовая доза гентамицина составила 2,16 г, клафорана 20 г. Выздоровление. Выписан на 19 сутки после повторной операции.

Пример 2. Больной С, 73 лет, история болезни N 14986, доставлен в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко бригадой скорой медицинской помощи в крайне тяжелом состоянии: спутанное сознание, резко заторможен. АД 80/50 мм рт.ст. пульс 130 уд. в 1 мин. Со слов сопровождавших трое суток назад появились боли в эпигастрии. При клинико-рентгенологическом обследовании диагностирована перфоративная язва двенадцатиперстной кишки, разлитой перитонит. После предоперационной подготовки в течение 2 ч, направленной на стабилизацию гемодинамики, возмещение водно-электролитных потерь, больной оперирован. При ревизии брюшной полости подтвержден диагноз перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки, разлитой фибринозно-гнойный перитонит, терминальная фаза. Выполнено ушивание перфоративной язвы, назоинтестинальная интубация, санация и дренирование брюшной полости. Одновременно произведено дренирование ГЛП, катетеризация пахового лимфатического узла справа с налаживанием "проточного дренирования" лимфатической системы: в первые сутки послеоперационного периода в паховый лимфатический узел введено 400 мл изотонического раствора и 400 мл гемодеза с 1 г клафорана. Через 12 ч лимфа из темно-красной слизеобразной тягучей массы приобрела светло-желтую с красноватым оттенком окраску, а со вторых суток лимфа мало отличалась от нормальной как макро-, так и микроскопически. В первые сутки получено 1400 мл (удалена), со вторых от 2300 до 2600 мл лимфы за сутки (после сорбции вводилась больному) при скорости введения растворов в лимфатический узел 40-50 мл/ч.

Через 6 ч после операции у больного восстановилось самостоятельное дыхание и он экстубирован, с первых суток стойко нормализовались гемодинамические показатели, со вторых диурез и появилась перистальтика. О раннем восстановлении моторики желудочно-кишечного тракта свидетельствовало отсутствие сброса по назогастроинтестинальному зонду, который удален на третьи сутки. В анализах крови к 8 сут. отмечалась полная нормализация лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня молекул средней массы, биохимических показателей. С третьих суток нормализовалась температура тела. "Проточное промывание" лимфатической системы прекращено на пятые сутки, образовавшийся после удаления дренажа из ГЛП свищ самостоятельно закрылся на восьмые сутки. Курсовая доза клафорана cоставила 5 г, метрогила 900 мл.

В обоих клинических случаях в первые сутки послеоперационного периода выполнялась рентгенолимфография, выявившая глубокие морфофункциональные изменения в лимфатических сосудах и узлах, характерные для терминальной фазы острого перитонита. При контрольной обзорной рентгенографии органов брюшной полости у больного с "проточным дренированием" лимфатической системы, с пятых суток контраста в лимфатических сосудах не было, в то время как при простом дренировании ГЛП он определялся и на пятнадцатые сутки.

Таким образом, проведенные исследования указывают на эффективность "проточного дренирования" как одного из способов детоксикации организма, стимуляции лимфооттока и механической очистки лимфатической системы от бактерий и токсинов белковой природы при остром разлитом перитоните.

Формула изобретения

Способ проточного дренирования лимфатической системы при перитоните, включающий парентеральное введение плазмозамещающих растворов, дренирование грудного лимфатического протока, эндолимфатическое введение антиботиков, отличающийся тем, что дополнительно дренируют паховый лимфатический узел и через него осуществляют дозированное введение плазмозамещающих растворов и антибактериальных препаратов.

РИСУНКИ

Рисунок 1