Способ непрямой реваскуляризации миокарда

 

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано при хирургической непрямой реваскуляризации миокарда. Сущность способа заключается в том, что эндоскопически пунктируют перикард в области талии сердца и в полость перикарда вводят водную суспензию талька. Способ позволяет равномерно воздействовать по всей поверхности миокарда.

Изобретение относится к медицине, а именно к сердечно-сосудистой хирургии, и предназначается для лечения ишемической болезни сердца (ИБС).

ИБС довольно распространенное заболевание, нередко ведущее к инвалидизации или смерти пациентов (см. В.С.Чеканов, М.Н.Люде, Р.Г.Гудкова и соавт. "Вестник хирургии", 1989, N 7, с.112-115).

В случае неэффективности лекарственного лечения используют различные варианты прямой реваскуляризации миокарда, например аорто-коронарное и маммаро-коронарное шунтирование (см. Б. А.Константинов. "Клиническая медицина", 1991, N 1, с.3-6).

Основным недостатком этих способов является их травматичность, довольно высокая послеоперационная летальность (см. Ю.В.Белов. "Кардиология", 1989, N 8, с. 104-111), невозможность произвести реваскуляризацию миокарда при диффузном поражении коронарных артерий или окклюзии их дополнительных отделов (см. Ю.В.Белов. Грудная и сердечно-сосудистая хирургия, 1992, N 1-2, с.5-8), что наблюдается довольно часто и отмечается у 40-60% больных (см. Б.А.Королев, В. В.Карпов, Е.М.Карпов, "Кардиология", 1982, N 6, с.27-30, Г.Д.Мыш, А.И.Констанчук, А.П.Харин и соавт. "Хирургия", 1989, N 9, с.17-21).

Известно несколько вариантов непрямой реваскуляризации миокарда, когда под воздействием различных механических средств, органов и тканей, а также химических агентов можно достичь увеличения притока крови к мышце сердца (см. Vansant S.H. Muller W.H. Amer. J. Surg. 1960, 100,4, p.572). Установлено, что эти вмешательства приводят к улучшению коллатерального кровообращения миокарда (см. А.П.Савченко, С.А.Абугов, А.А.Смирнов, "Тер.арх.", 1992, N 8, с.78). Техника их осуществления относительно проста, например операция Томпсона (см. Х.Н.Муратов. Хирургическое лечение при хронической коронарной недостаточности. Ташкент, 1971, с.21). Операцию проводят под общим обезболиванием. Дугообразным разрезом параллельно грудине слева с иссечением хряща V ребра обнажают передне-боковую поверхность перикарда. Перикард вскрывают, при наличии жидкости последнюю удаляют, затем в полость перикарда вводят до 2 г талька. Операцию заканчивают ушиванием перикарда и всех слоев раны наглухо.

Недостатком прототипа является травматичность и значительный уровень летальности у тяжелой категории больных с ИБС. Смертность после подобного вмешательства может достигать 12% (см. Thompson S.A. Plachta A. J.Thoracic Surg. 1954, 27,1,64). Таким образом, возникает явное противоречие между тяжестью вмешательства и эффективностью самого процесса.

Задачей изобретения является создание способа, улучшающего кровоснабжение миокарда, с незначительной травматичностью и минимальным риском для жизни больного выполнить непрямую реваскуляризацию миокарда.

При этом должны быть сохранены положительные свойства прототипа, обусловленные благоприятным действием талька (силиката магния) на коллатеральное кровообращение мышцы сердца при его введении в полость перикарда.

Поставленная задача решается путем эндоскопического трансплеврального обнажения передне-боковой поверхности перикарда, введения силиката магния в полость перикарда с последующей герметизацией перикарда. Согласно изобретению, больного после введения в наркоз укладывают на боку, причем угол между спиной больного и операционным столом составляет 45-60^o, а III межреберье по средней линии в плевральную полость инсуфлируют 1000-1500 мл воздуха, затем в ту же точку в плевральную полость вводят торакоскоп, в IV межреберье по передней подмышечной линии вводят манипулятор и под контролем торакоскопа оттесняют легкое книзу и кнаружи, после чего во II межреберье по передней подмышечной линии вводят электрокоагулятор и перфорируют перикард в области талии сердца, ниже уровня предсердия и выше диафрагмального нерва, затем после извлечения электрокоагулятора в полость перикарда через перфорационное отверстие диаметром от 3 до 5 мм вводят полужесткий катетер, по которому подают силикат магния в виде суспензии в полость перикарда, герметизацию перикарда осуществляют путем нанесения на перфорационное отверстие биологического клея, легкое расплавляют, инструменты из плевральной полости извлекают, оставляя контрольную дренажную трубку на 6 часов, и ушивают три прокола кожи грудной стенки.

Сопоставительный анализ показал, что отличительными от прототипа признаками заявляемого способа являются: манипуляции осуществляются эндоскопическим трансплевральным путем; больного укладывают на боку таким образом, чтобы угол между его спиной и плоскостью операционного стола состоял 45-60^o; осуществление трех проколов грудной клетки в III межреберье по средней подмышечной линии, в IV межреберье по передней подмышечной линии и во II межреберье по передней подмышечной линии, с введением в них соответственно торакоскопа, манипулятора и коагулятора; перфорация перикарда путем электрокоагуляции; перфорация перикарда в точке в области талии сердца, ниже ушка предсердия и выше диафрагмального нерва; введение силиката магния в полость перикарда через полужесткий катетер, установленный в точке перфорации; использование силиката магния в виде суспензии; герметизация перфорационного отверстия биологическим клеем.

Согласно предлагаемому способу, больного укладывают на операционном столе на боку таким образом, чтобы угол между спиной пациента и плоскостью стола составлял 45-60^o. Как показали исследования, только такое положение позволяет совместить осевые проекции торакоскопа и инструментов в плевральной полости для достижения необходимой точки перикарда. При меньшем или большем угле наклона невозможно достижение в нужном направлении необходимой точки воздействия на перикард.

Все приемы, составляющие заявляемый способ, осуществляются из трех проколов грудной клетки. Все точки введения проецируются в виде треугольника. Введение инструментов только в эти точки предотвращает повреждение жизненно важных органов пациента, позволяет манипулировать в плевральной полости под контролем эндоскопа и не препятствует свободному перемещению инструментов.

Для введения силиката магния (талька) выбрана точка в области талии сердца, чуть ушка предсердия и выше диафрагмального нерва. Это позволяет избежать повреждения сердца и равномерно распределить тальк в полости перикарда. При выборе более низких точек основная масса талька будет депонироваться только в нижних отделах перикардиальной полости, введение талька в точки, расположенные выше предлагаемой, невозможно из-за плотного прилегания перикарда к жизненно важным структурам (ушко предсердия, аорта, легочная артерия).

Перфорацию перикарда осуществляют путем электрокоагуляции с помощью электрокаутера, что позволяет избежать кровотечения из мелких сосудов перикарда и беспрепятственно продолжить манипуляции, а также избежать повреждения миокарда, что чревато угрозой гибели больного от массивного кровотечения. Диаметр перфорационного отверстия должен быть в пределах от 3 до 5 мм, поскольку отверстие меньшего диаметра не позволяет ввести катетер нужного диаметра для введения суспензии талька, а отверстие большего размера приведет к попаданию талька в плевральную полость и не позволит произвести герметизацию перикарда.

В отличие от способа-прототипа тальк в предлагаемом способе вводят в виде суспензии (в прототипе в виде порошка), что обеспечивает его равномерное распределение в полости перикарда. Использование талька в виде порошка в предлагаемом способе может привести к обтурации грубо дисперсными частицами катетера, а катетер необходим для осуществления заявляемого способа, поскольку иначе эндоскопическое введение талька в полость перикарда становится невозможным.

Для введения талька (силиката магния) в полость перикарда, согласно изобретению, используют полужесткий катетер, так как использование жесткого может привести к повреждению миокарда и кровотечению, а использование мягкого катетера не позволит ввести его в перфорационное отверстие.

Окклюзия перфорационного отверстия осуществляется путем введения биологического клея через тот же катетер, нанося клей на область отверстия, что необходимо для предотвращения попадания талька в плевральную полость и развития массивного плеврита. Соблюдение выше изложенных критериев позволяет легко, в течение 15-25 минут выполнить все манипуляции, что важно для тяжелой категории больных, страдающих ИБС.

Все отмеченные отличительные признаки в совокупности с другими существенными признаками заявляемого способа позволяют осуществить введение талька в полость перикарда эндоскопически, что является менее травматичным и легче переносится пациентом.

Таким образом, отличительные признаки являются необходимыми в совокупности со всеми основными существенными признаками заявляемого изобретения, достаточными для уменьшения травматичности и снижения послеоперационной летальности у больных, подвергшихся непрямой реваскуляризации миокарда.

При исследовании общедоступных источников информации не выявлены аналоги, характеризующиеся признаками, идентичными всем существующим признакам изобретения. Решение является неизвестным из уровня техники, отвечает признакам новизны.

Для проверки соответствия заявляемого способа требованию изобретательского уровня в процессе анализа уровня техники проведен поиск источников, которые могут содержать признаки, идентичные отличительным от прототипа существенным признакам.

В общедоступных источниках информации не выявлены сведения об эндоскопической непрямой реваскуляризации миокарда. Решение, не следуя явным образом из уровня техники, соответствует требованию изобретательского уровня.

Пример клинического применения эндоскопического способа непрямой реваскуляризации миокарда.

Больная Я. 43 лет, история болезни N 1547, Челябинская областная больница, поступила с диагнозом: неспецифический аорто-артериит, ИБС, постинфарктный кардиосклероз, стенокардия напряжения и покоя, III функциональный класс. Диагноз подтвержден лабораторными и функциональными методами исследования, включая ЭКГ, эхокардиографию и коронарографию. Больная страдает ИБС 3 года, за 4 месяца до поступления перенесла острый инфаркт миокарда. Прогрессивное ухудшение состояния отмечает в течение последнего года.

При коронарографии установлен диффузный характер поражения коронарных артерий с окклюзией их дистального русла. Таким образом, консервативное лечение было неэффективным, а прямая реваскуляризация невозможна из-за характера поражения коронарных артерий.

В плановом порядке под эндотрахеальным наркозом в положении больной на правом боку эндоскопическим путем через левую плевральную полость был обнажен перикард, перфорирован в области талии сердца и в полость перикарда введено 1,5 г талька (силиката магния) в виде суспензии, после чего перфорированное отверстие было окклюзировано биологическим клеем. В плевральной полости оставлен контрольный дренаж, который удален через 6 часов, а ранки кожи ушиты. На следующий день больная вела обычный образ жизни (вставала, ходила и т. д.). В послеоперационном периоде исчезли боли в покое, одышка. Проявления воспалительной реакции вследствие введения талька купировались на 5-й день. В удовлетворительном состоянии выписана домой на 7-й день после вмешательства. Осмотрена через 6 месяцев. Отмечает значительное улучшение. Боли в области сердца только при значительной физической нагрузке. По данным эхокардиографии, ЭФИ (чреспищевидная электростимуляция предсердий) значительное улучшение коронарного резерва.

По данной методике оперировано 10 больных. Существенных осложнений не было. Положительный эффект достигнут у всех пациентов, с отдаленным анализом от 3 до 6 месяцев. Смертельных исходов не было.

Таким образом, клиническая апробация способа подтвердила достаточную степень улучшения кровоснабжения миокарда, сохраняющего свойства прототипа и в то же время отличающегося значительно меньшей травматизацией и риском для жизни пациента.

Предполагается широкое применение эндоскопического способа непрямой реваскуляризации миокарда в комплексном лечении ишемической болезни сердца в условиях сердечно-сосудистых клиник.

Формула изобретения

Способ непрямой реваскуляризации миокарда, включающий введение талька в полость перикарда, отличающийся тем, что для перфорации перикарда в положении больного на правом боку под углом его спины к поверхности операционного стола 45 60^o последовательно пунктируют в III межреберье по средней подмышечной линии и вводят воздух и торакоскоп, по передней подмышечной линии сначала в IY межреберье в плевральную полость вводят манипулятор, которым смещают легкое кнаружи и вниз, а затем во II межреберье вводят электрокоагулятор, которым перфорируют перикард между левым ушком и диафрагммальным нервом, вводят в полость перикарда полужесткий катетер и тальк в виде суспензии, после чего перфорационное отверстие герметизируют биологическим клеем.