Способ лечения последствий травм нервного ствола

 

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано для лечения последствий повреждения нервов. Выполнение способа включает в себя мобилизацию нерва и дозированную боковую тракцию мобилизированных участков в сторону от операционного разреза, до получения величины удлинения нерва, позволяющей сблизить его отрезки и уложить сшитый нерв в пределах здоровых тканей. При этом при наличии поперечного или косопоперечного рубца проксимальный и дистальный отрезки нерва мобилизируют из двух разрезов, расположенных по разные стороны, а тракцию проводят в расходящихся направлениях по линиям параллельным плоскости рубца. 1 з.п.ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к травматологии и нейрохирургии, и может быть использовано для лечения последствий повреждения нервов.

Общепринятым в настоящее время методом хирургического лечения последствий повреждений нервных стволов является резекция концевых невром или невром зоны первичного шва, наложенного в неблагоприятных условиях, с последующей нейроаутопластикой.

Известен способ дистракционного удлинения рубцево-измененной проксимальной культи нерва, являющийся вариантом этапного шва, причем из опубликованных автором материалов следует, что проведенные через рубцовую культю проксимального конца нерва лигатуры перемещаются по нелинейным сложным траекториям, рекомендации по расчету разгибаний сустава, которые обеспечили бы удлинение нерва в оптимальном, по мнению автора, темпе 1,0 и 1,5 мм в сутки, не приводятся. Способ неприменим при невромах зоны первичного шва или внутриствольных невромах с блоком проведения. При наличии концевых невром способ не предусматривает удлинения дистальной культи поврежденного нерва - значит, для закрытия дефекта требуется вдвое больший период времени.

Задачей изобретения является создание резерва тканей как для сближения проксимального и дистального отрезков нерва после резекции концевых или внутриствольных невром, так и для закрытия раны после резекции рубцов, наличие которых ухудшает функциональный либо косметический результат лечения.

Поставленная задача решается тем, что в известном способе лечения последствий травм нервного ствола, включающем его удлинение дозированной тракцией, тракцию одного или двух мобилизованных участков нерва проводят в боковом направлении в сторону от операционного разреза, а сшитый нерв укладывают по дуге, огибающей зону рубцов; при наличии поперечного или косо-поперечного посттравматического рубца подлежащие удлинению участки нерва мобилизуют из двух разрезов, расположенных по разные стороны от проекции нерва проксимальнее и дистальнее рубца, а тракцию проводят параллельно плоскости последнего в расходящихся направлениях.

Сопоставительный анализ заявляемого медико-технического решения с прототипом показывает, что проведение боковой тракции мобилизированных участков нерва в сторону от операционного разреза, позволяющее уложить сшитый нерв по дуге, огибающей зону рубцов, мобилизация нерва из двух разрезов, расположенных по разные стороны от проекции нерва при наличии поперечного или косо-поперечного рубца и проведение тракции в расходящихся направлениях по линиям, параллельным плоскости рубца, позволяет сделать вывод о том, что предлагаемое техническое решение является новым, так как неизвестно из уровня техники.

Сравнительный анализ с известными решениями позволяет сделать вывод о том, что совокупность известных и новых приемов явным образом не следует из уровня техники и позволяет получить дополнительный положительный эффект, так что заявляемое решение соответствует критерию "изобретательский уровень".

Способ осуществляют следующим образом. Из топографически обоснованного доступа, несколько отступя от места повреждения обнажают функционально несостоятельный нерв. При отсутствии анатомического перерыва исследуют проводимость измененного рубцами участка нерва. Если результаты исследования заставляют формулировать показания к резекции внутриствольной невромы и шву нерва, намечают предварительные границы резекции. При небольших размерах предполагаемой резекции и умеренно выраженных рубцовых изменениях тканей, окружающих поврежденный участок нерва, под него после мобилизации подводят опорный элемент устройства для удлинения нерва.

При наличии анатомического перерыва нерва, а также при обширных изменениях тканей и очень плотных рубцах удлинение нерва проводят на двух уровнях: проксимальнее и дистальнее места повреждения. Соответственно, под каждый из этих участков после мобилизации подводят по опорному элементу. Тракционные спицы выводят наружу таким образом, чтобы зона рубцово-измененных тканей располагалась между операционным разрезом и местом выхода спиц.

При наличии поперечного или косо-поперечного рубца тракцию также проводят на двух уровнях, при этом подлежащие удлинению участки нерва мобилизуют из разрезов, находящихся по разные стороны от проекции нерва проксимальнее и дистальнее рубца, и параллельно плоскости последнего тракционные спицы выводят на кожу в расходящихся направлениях. После монтажа устройства для удлинения нерва операционную рану послойно ушивают.

Через 1-5 дней после операции опорную площадку вместе с расположенным на ней участком нерва начинают постепенно дозированно перемещать в заданном направлении вращением тракционной гайки не более, чем по 0,25 мм за один прием. Продолжительность тракционного периода определяется размером предполагаемой резекции. Кроме того, необходимо учесть, что сшитый нерв предпочтительней уложить по дуге, огибающей рубцово-измененную зону повреждения.

По окончании тракции в течение 1-2 недель поддерживают стабильно фиксированное состояние устройства для удлинения нерва, а затем выполняют второй этап операции. Рассекают рубцы от предыдущей операции, и продолжают полученный разрез (при удлинении на двух уровнях может быть два разреза) в окаймляющий рубцово-измененную зону повреждения так, чтобы при последующем закрытии раны линии швов можно было бы придать продольное или косо-продольное направление. Опорный элемент (один или два) удаляют. Из разреза, окаймляющего зону повреждения, резецируют неврому и спаянные с ней рубцы в пределах здоровых тканей. После резекции невромы под операционным микроскопом проводят коррекцию торцов нерва и нейроррафию. При закрытии раны адаптируют края предлежащих мышц и только затем кожи.

Критерий промышленной применимости предлагаемого способа подтверждается его практическим использованием в биологической клинике ВКНЦ "ВТО". В качестве примера приводим данные истории болезни N 8. 4 сентября 1989 г. у собаки N 6628 с рубцом на наружно-боковой поверхности в средней трети правого бедра, выраженной атрофией мышц правой голени, сгибательной контрактурой коленного и разгибательной контрактурой голенностопного сустава при раздражении электрическим током седалищного нерва на уровне тазобедренного сустава зарегистрированы М-ответы с передней большеберцовой и икроножной мышц очень низкой амплитуды. 19 сентября 1989г. из внепроекционного бокового доступа несколько кпереди от имеющегося рубца ревизован правый седалищный нерв. Выявлена неврома зоны первичных швов на уровне средней трети бедра. Предполагаемый размер резекции нерва 15 мм. На правое бедро и голень наложен аппарат Илизарова из двух опор. Неврома отмобилизована спереди, и под нее подведен опорный элемент устройства для удлинения нерва. Тракционные спицы выведены кзади от рубца. После монтажа тракционного устройства рана послойно зашита. На третий день после операции начато дозированное перемещение опорной площадки с темпом 0,25 мм 2 раза в сутки. Операционная рана зажила первичным натяжением. 3 октября 1989 г. рассечены нежные рубцы, оставшиеся после предыдущей операции. Полученный разрез продолжен в окаймляющий зону рубцово-измененных тканей на наружно-боковой поверхности бедра. Извлечена опорная площадка, удалены рубцово-измененные ткани. Резецированный участок нерва, включающий неврому, составил 17 мм. За счет резерва, созданного в процессе боковой тракции, концы нерва без труда сближены и соединены микрошвами калибра 8/0, а рана над нервом послойно зашита наглухо. Нейрогистологическое исследование иссеченного участка нерва подтвердило наличие внутриствольной невромы в зоне первичных швов.

В послеоперационном периоде дозированным разгибанием в аппарате Илизарова преодолена сгибательная контрактура коленного сустава. Через 3 месяца после операции собака опиралась на лапу. Контрольный осмотр через 1 год и 2 месяца после нейроррафии: собака активная, ходит и бегает. Походка нормальная. Атрофия мышц правой голени едва заметна (максимальная окружность левой голени 122 мм, правой 108 мм). Электрофизиологическое исследование выявило высокоамплитудные М-ответы мышц голени на стороне повреждения, что, вместе с данными одновременно проведенного нейрогистологического исследования свидетельствует о полноценной регенерации оперированного нерва и реиннервации соответствующей области.

Таким образом, применение предлагаемого технического решения, по сравнению с уже известными, создает лучшие условия для восстановления нерва, так как позволяет обойтись без пересадки трансплантатов нервов в образовавшийся после резекции невромы дефект и без сложных пластических операций по закрытию раны после иссечения рубцов, поскольку постепенная дозированная тракция создает запас тканей, достаточный как для сближения проксимального и дистального отрезков нерва, так и для закрытия раны. Проведение дозированной тракции в атравматическом режиме, обеспечивающем условия для возникновения в тканях напряжения растяжения и проявления эффекта Илизарова, позволяет получить обладающий высокими регенераторными потенциями пластический материал.

Формула изобретения

1. Способ лечения последствий травм нервного ствола, включающий его удлинение дозированной тракцией, отличающийся тем, что тракцию одного или двух мобилизованных участков нерва проводят в боковом направлении в сторону от операционного разреза, а сшитый нерв укладывают по дуге, огибающий зону рубцов.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что при наличии поперечного или косопоперечного постравматического рубца, проксимальный и дистальный отрезки нерва мобилизуют из двух разрезов, расположенных по разные стороны от проекции нерва, а тракцию проводят в расходящихся направлениях по линиям, параллельным плоскости рубца.