Способ диагностики поражения периферической нервной системы вибрационного генеза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике и профпатологии и может быть использовано для выявления лиц с поражением периферической нервной системы в условиях стационара и амбулаторно. Способ позволяет повысить чувствительность и снизить опасность инфицирования обследуемого. Для этого на тыльную поверхность кисти, волярную поверхность плеча и предплечья в их средней трети наносят смесь, состоящую из 9-ти частей хлороформа и 1-й части этанола. Затем измеряют латентный период до появления жжения в точке нанесения смеси и при увеличении латентного периода не менее, чем в двух точках, - на тыльной поверхности кисти свыше двух мин и в области предплечья или плеча свыше 1 мин - относят обследуемого к лицам с поражением периферической нервной системы вибрационного генеза. 2 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к диагностике и профпатологии, и может быть использовано для выявления лиц с поражением периферической нервной системы в условиях стационара и амбулаторно.

Постоянным признаком вибрационной болезни является нарушение кожной чувствительности, особенно болевой и вибрационной, в меньшей степени температурной и тактильной в дистальных отделах рук /2,4,5/. В основе нарушения кожной чувствительности лежит поражение периферической нервной системы в виде полиневропатии.

Известным способом выявления лиц с поражением периферической нервной системы от воздействия вибрации, наиболее близким к предлагаемому, является алгезиметрия, базирующаяся на дозированном раздражении болевых рецепторов при укалывании кожи стальной иглой /1,2/. Дозирование раздражения осуществляется путем изменения длины иглы, погружаемой в кожу; за пороговое значение болевой чувствительности принимается минимальная глубина погружения иглы в мм, при достижении которой появляется первое ощущение легкой боли или нерезкого укола. Для дозирования болевого раздражения применяются алгезиметры различных конструкций, например АВ-65 конструкция А.И.Вожжовой /3/. В норме порог болевой чувствительности на ладонной поверхности пальца рук составляет 0,3-0,5 мм, при вибрационной болезни порог повышается до 0,6-1 мм (умеренная степень гипалгезии), 1,1-1,9 мм (значительная степень) или превышает 2 мм, что соответствует потере болевой чувствительности аналгезии /1, 2/. Частота повышенного порога болевой чувствительности может достигать у больных вибрационной болезнью 80 случаев /1/.

Однако при проведении алгезиметрии нарушается целость кожного покрова, в том числе, и мелких сосудов кожи, а сами алгезиметры приборы многоразового пользования. В связи с этим существует потенциальная опасность заражения исследуемых различными инфекционными заболеваниями, в т.ч. и ВИЧ-инфекцией. Кроме того, этот способ недостаточно чувствителен и не всегда позволяет выявлять лиц с поражением периферической нервной системы, особенно при начальной степени вибрационной болезни и субклинической форме невропатии.

Целью изобретения является повышение чувствительности диагностического исследования и снижение опасности инфицирования.

Цель достигается тем, что осуществляют дозированное болевое раздражение рецепторов кожи. В качестве раздражителя используют смесь, состоящую из 9-ти частей хлороформа и 1-й части этанола, которую наносят на тыльную поверхность кисти, волярную поверхность предплечья и плеча в их средней трети. Затем измеряют латентный период до появления жжения в точке нанесения смеси и при увеличении его не менее чем в двух точках на тыльной поверхности кисти свыше двух мин и в области предплечья или плеча свыше одной мин относят обследуемого к лицам с поражением периферической нервной системы вибрационного генеза.

Сопоставительный анализ с прототипом показывает, что предлагаемый способ отличается от известного тем, что дозированное болевое раздражение кожных рецепторов осуществляют не механическим повреждением кожи, а путем нанесения на кожу смеси, состоящей из 9-ти частей хлороформа и 1-й части этанола, и в качестве показателя поражения периферической нервной системы вибрационного генеза используют увеличение латентного периода жжения не менее чем в двух точках нанесения смеси на тыле кисти свыше 2 мин и в области плеча или предплечья свыше 1 мин. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию "новизна".

Проведенный анализ специальной и патентной литературы показал, что неизвестны способы выявления лиц с поражением периферической нервной системы вибрационного генеза, в которых в качестве раздражителя рецепторов кожи используется химическая смесь хлороформа и этанола, которая наносится на кожную поверхность в определенных частях руки. Данный способ позволяет избежать механического повреждения кожи иглой, что исключает опасность инфицирования. Предлагаемый способ диагностики характеризуется высокой чувствительностью, в связи с чем более точно определяются лица с поражением периферической нервной системы от воздействия вибрации. Способ прост, дешев, доступен и может использоваться при массовых медицинских осмотрах работников, занятых в виброопасных профессиях. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Способ осуществляется следующим образом. Готовится реактив из 9-ти объемных частей хлороформа и 1-й части этанола. В лабораторную пипетку объемом 2 см³ и внутренним диаметром просвета 2,5 мм набирается 2 мл приготовленной смеси. Затем оттянутый палец пипетки зажимается пальцем, а плоско обрезанный ее конец устанавливается на кожу в исследуемой точке. Палец, зажимавший пипетку, отпускается, и все время исследований верхний конец пипетки остается свободным.

Возбудимость кожных рецепторов определяется у обследуемого в трех точках на тыльной поверхности кисти, на волярной поверхности предплечья и плеча в их средней трети. Длительность исследования в области каждой точки не более 3 мин. Для характеристики рецепторной возбудимости измеряется при помощи секундомера латентный период между моментом аппликации химического раздражителя и появлением жжения в области раздражаемой точки. У здоровых людей в контрольной группе латентный период в области кисти обычно не превышает 2 мин, а в области предплечья и плеча не более 1 мин. При вибрационной болезни возбудимость кожных рецепторов понижается и латентный период жгучего ощущения увеличивается. Для большей достоверности результатов диагностическое значение придается понижению возбудимости не менее чем в двух точках обязательно на тыле кисти и в области плеча или предплечья. Таким образом, при увеличении латентного периода не менее чем в двух точках на тыльной поверхности кисти свыше 2 мин и в области предплечья или плеча свыше 1 мин обследуемого относят к лицам с поражением периферической нервной системы вибрационного генеза.

Пример 1. Г-в Н. Д. 30 лет. В течение 4 лет работает подземным проходчиком на руднике по добыче золота, выполняет бурение шпуров с помощью ручных и реже телескопных пневмоперфораторов. Предъявляет жалобы на частые ноющие боли в пальцах рук, плечевых суставах, реже в локтях, которые беспокоят после работы, особенно напряженной; ощущение холода в руках, онемение пальцев на кистях, возникающее часто после физической нагрузки и значительно реже во время ночного сна; зябкость рук и ног, при охлаждении бывают приступы побеления кожи концевой и средней фаланг III-IV пальцев рук, акроангиоспазм быстро проходит при согревании и растирании кистей; ослабление рук. Заболевание началось через 1,5 года после начала работы с перфоратором, когда стали появляться парестезии в пальцах рук, другие субъективные нарушения присоединились позднее. При объективном осмотре выявлены гипалгезия кожи в области кистей, болезненность в надостных точках, гипотермия и гипергидроз кистей, положительная проба Боголепова; других отклонений в неврологическом статусе не обнаружено. Функциональные исследования: длительность ощущения вибрации камертона С₁₂₈ на II пальце рук равняется 12-13 с (норма 10 с, приводится граничное значение нормальных колебаний показателя, учитываемое при диагностике патологических отклонений), средний порог вибрационной чувствительности составляет 9,2 дБ (норма 9 дБ); порог дискриминации тактильных стимулов на пальцах рук достигает 4 мм справа и 3,5 мм слева (норма 4 мм); пороговые значения болевой чувствительности на ладонной поверхности II пальца рук повышены до 1,2 мм справа и 1,15 мм слева (норма 0,5 и 0,6 мм соответственно). Сила правой кисти снижена до 32 кг (норма 35 кг), слева близка к границе нормы и составляет 34 кг (норма 30 кг); выносливость мышц предплечья понижена до 16-15 с (норма 25 с). Температура на пальцах кистей в среднем равняется 21,4 ^oC справа и 20 ^oC слева (норма 27 ^oC); после охлаждения температура в течение 20 мин не возвращается к исходному уровню (норма 10 мин). При холодовой пробе наблюдалось побеление концевых фаланг III-IV пальцев правой руки и II-IV левой. Длительность симптома "белого пятна" на тыле кисти 8,5" справа и 7" слева. Больной был обследован предлагаемым способом. Латентное время жгучего болевого ощущения при раздражении кожи смесью хлороформа с этанолом (9:1) превышало 3 мин в области кисти и достигало на предплечье 65 с, а на плече 50 с. Клинический диагноз: вибрационная болезнь 1-й степени от воздействия локальной вибрации (вегетативно-сенсорная полиневропатия рук с приступами акроангиоспазма). Данный диагноз установлен на основании характерных жалоб, наличия ангиодистонических нарушений в области рук, включавших приступы акроангиоспазма, в сочетании с явлениями полиневропатии. Последняя манифестировалась повышением порога болевой чувствительности кожи и низкими показателями динамометрии. Пороги вибрационной и дискриминационной чувствительности соответствовали верхней границе нормы. Проба с химической стимуляцией кожных рецепторов выявила понижение их возбудимости в области кисти и предплечья, подтвердив тем самым наличие невропатии вибрационного генеза. В данном случае химическое раздражение рецепторов оказалось более информативным для оценки их функционального состояния, чем паллестезиометрия и определение порога двухточечной дискриминации.

Пример 2. О-в К. П. 35 лет, проходчик на золотодобывающем руднике со стажем 9 лет. Больше был занят на бурении восстающих шпуров, меньше на горизонтальном бурении; бурильные работы выполнялись с помощью телескопных и ручных пневмоперфораторов. Жалобы: постоянное ощущение тупых давящих болей и тяжести в руках ("точно побитые"); онемение кистей в ночное время, повторяющееся 2-3 раза за ночь, но не ежедневно, парестезии в пальцах при охлаждении и переноске тяжести; зябкость кистей; при охлаждении и в сырости часто белеют I-V пальцы и дистальная треть ладони на обеих руках, приступы ангиоспазма повторяются ежедневно, особенно в конце смены, длятся до 15-30 мин и проходят при согревании рук и энергичном их растирании, в конце приступа появляются сильные колющие боли в пальцах. Считает себя больным в течение 5 лет. Объективно: сухожильные и периостальные рефлексы на руках равномерно повышены, вызываются рефлексы с сухожилий сгибателей пальцев, подошвенные рефлексы снижены; гипестезия на правом предплечье в виде "манжеты"; кисти имеют выраженную синюшную окраску, холодные, влажные, пальцы набухшие, длительность симптома "белого пятна" на тыле кисти 6 справа и 9 слева, стопы прохладные, симптом Паля резко положительный при поднятых кверху руках пульсация лучевых артерий полностью исчезает. Функциональные исследования показали следующее. Вибрация камертона С₁₂₈ ощущается пальцами рук в течение 11-12 с, порог вибрационной чувствительности повышен на частоте 250 Гц до 15 дБ (норма 12,5 дБ), а средний порог до 10 дБ. Порог дискриминационной чувствительности равняется 4 мм справа и 3 мм слева, а порог болевой их чувствительности повышен до 0,95 мм справа и 0,9 мм слева. Показатели силы и выносливости имеют низкие значения: справа 30 кг и 26 с, слева 30 кг и 17 с. Температура кожи на кистях значительно снижена на ладони справа до 23,8 ^oC, слева до 25,2 ^oC, а на концевых фалангах пальцев соответственно до 21,4 ^oC и 20,4 ^oC. По данным окклюзионной плетизмографии, пальцевой кровоток был низким: справа 1,7 мл/мин (норма 6 мл/мин), слева 1,1 мл/мин (норма 7 мл/мин) на 100 см³ тканей. Холодовая проба резко положительная наблюдалось сплошное побеление всех пальцев рук с последующим (через 10 мин) посинением их кольцевых фаланг. В клинике в первой декаде пребывания было зарегистрировано два спонтанных приступа "белых пальцев". После дозированного охлаждения кистей температура пальцев более часа оставалась на низких цифрах, не восстанавливаясь до исходного уровня. При обследовании больного предлагаемым способом после раздражения кожи смесью хлороформа с этанолом (9:1) ощущение жжения в области кисти появилось через 170 с, на предплечье - 125 с и на плече 65 с. Клинический диагноз: вибрационная болезнь II степени от локальной вибрации (периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми приступами акроангиоспазма). В данном случае в клинической картине преобладали типичные для вибрационной болезни сосудистые расстройства, сопровождающиеся приступообразным побелением пальцев рук. Однако функциональные методы исследования выявили также нарушения функций периферической нервной системы в виде повышения порогов вибрационной и болевой чувствительности на пальцах и снижения показателей мышечной работоспособности кистей. Наличие скрытого функционального дефекта периферической иннервации подтвердила проба с химическим раздражением кожных рецепторов, при которой было установлено понижение их возбудимости на кисти, предплечье и плече как одно из проявлений вибрационной патологии.

Предлагаемым способом были обследованы 2 группы людей: 1 здоровые лица (контроль); 2 больные вибрационной болезнью (с установленным диагнозом).

В контрольную группу были включены 72 здоровых человека, не подвергавшихся воздействию производственных вибраций.

Вторая группа состояла из 69 больных вибрационной болезнью от воздействия локальной вибрации, которые исследовались в условиях клиники профессиональных заболеваний. Все больные принадлежали к мужскому полу, возраст их находился в пределах от 30 до 55 лет (средний возраст 40,8±0,77 лет). По профессии это были горнорабочие, занимавшиеся перфораторным бурением на подземной добыче рудных ископаемых. Профессиональный стаж у них колебался от 4 до 22,5 лет, составляя в среднем 11,35±0,49 года.

Диагноз вибрационной болезни устанавливался в соответствии с принятыми критериями /6,7/ при выявлении типичного симптомокомплекса. Верификация патологии вибрационного генеза проводилась на основании неврологического осмотра и клинико-физиологических исследований, включавших такие методики, как реовазография кистей и пальцев, электротермометрия кожи в дистальных отделах рук, холодовая проба с определением реактивности кожных сосудов, определение порогов вибрационной, болевой и дискриминационной чувствительности кожи на пальцах рук, динамометрия с измерением силы кистей и выносливости к статическому усилию.

В группе больных, у которых проводились испытания предлагаемого способа диагностики, клинические проявления вибрационной болезни включали весь спектр изменений, возможных при этом заболевании вследствие воздействия локальной вибрации на руки. В области верхних конечностей наблюдались явления полиневропатии (у 48 человек), периферической ангиодистонии (у 36), акроангиоспастические кризы (у 35), дегенеративно-дистрофическое поражение опорно-двигательного аппарата (у 42 человек) преимущественно в виде деформирующего артроза локтевых или периартроза плечевых суставов, либо миофиброза предплечий. В 18 случаях выраженность заболевания соответствовала I-й степени, в остальных 51 случаях II-й степени тяжести. При вибрационной болезни I-й степени клинически выявлялись нерезкие нейрососудистые нарушения в области рук. Для II-й степени было типичным развитие на этом фоне поражения тканей опорно-двигательного аппарата. Длительность заболевания у обследованных больных колебалась от 2 до 16 лет (в среднем 8,1±0,46 года).

Из приведенных данных следует, что наиболее частым проявлением вибрационной болезни была полиневропатия верхних конечностей, которая у 24 больных характеризовалась как вегетативно-сенсорная, у 21 сенсорная и у 3 - сенсомоторная. Постоянным симптомом полиневропатии являлись расстройства чувствительности кожи в виде гипалгезии, локализовавшейся в 33 случаях в дистальных отделах рук по типу "перчаток" и в 15 случаях в зоне "куртки" с углублением на руках по сегментально-дистальному типу.

В группе больных, у которых клинически не было установлено наличие полиневропатии, также очень часто выявлялись сенсорные расстройства. Таких больных насчитывалось 21 человек. Среди них в 6-ти случаях наблюдалась нерезкая гипалгезия кожи дистального типа в области рук, преимущественно на кистях и предплечьях, в 2-х случаях гипалгезия сегментарно-дистального типа в области "куртки" и в 10 сегментарная гипалгезия на руках и в верхних отделах туловища. Только в 3-х случаях отсутствовали клинически определяемые нарушения кожной чувствительности. Вышеописанные случаи гипалгезии дистального типа, возможно, отражают наличие субклинических явлений полиневропатии, а гипалгезия сегментарного типа может быть обусловлена снижением возбудимости кожных рецепторов вследствие парабиотического состояния нервных центров.

При проведении предлагаемой пробы в контрольной группе были получены следующие результаты. После аппликации на кожу смеси из 9-ти объемных частей хлороформа и 1-й части этилового спирта в количестве 2 мл ощущение жгучей боли на тыле кисти у большинства испытуемых появилось в пределах 2 мин, а на волярной поверхности предплечья и плеча в пределах 1 мин. Длительность латентного периода болевого ощущения на тыльной поверхности кисти превышала 2 мин у 11 человек (15,3), на предплечье и плече латентное время было более 2 мин соответственно у 20 (27,8) и 10 (13,9) обследованных. Большая величина латентного периода одновременно в двух из трех раздражаемых точек на тыле кисти (более 2 мин) и на предплечье (более 1 мин) или плече (более 1 мин) - была установлена в контроле только у 4 из 72 испытуемых (5,5).

В группе больных вибрационной болезнью латентное время жгучего ощущения на тыле кисти в 60 случаях (86,9) превышало 2 мин, на предплечье длительность латентного периода в 53 случаях (76,8), а на плече в 36 случаях (52,2) была более 1 мин. Удлинение латентности жгучей боли в двух исследованных точках одновременно наблюдалось у 60 из 69 обследованных больных (86,9).

Таким образом, для вибрационной болезни характерным является понижение возбудимости кожных рецепторов при раздражении их смесью хлороформа с этанолом, что проявляется удлинением латентного периода жгучего болевого ощущения в широких зонах руки: на тыле кисти и одновременно в области предплечья или плеча. Совпадение пониженной рецепторной возбудимости в двух из трех раздражаемых точек в контроле встречается очень редко, различия в частоте положительных результатов проверяемой диагностической пробы в группах больных и контрольных испытуемых имеют высокую степень статистической значимости (критерий U 16,7; p <0,001). Следовательно, предлагаемый способ действительно позволяет дифференцировать между собой здоровых людей и больных вибрационной болезнью и выявить лиц с поражением периферической нервной системы вибрационного генеза.

Достоверные различия возбудимости кожных рецепторов в ответ на химическую стимуляцию у больных и здоровых испытуемых были доказаны также параметрическими методами статистического анализа с использованием критерия t Стьюдента. Соответствующие статистические показатели суммированы в табл. 1. Средняя длительность латентного времени болевого ощущения при вибрационной болезни существенно превышала среднее значение данного показателя в контроле на всех исследованных участках кожной поверхности верхних конечностей на тыле кисти, предплечье и плече (p <0,001 или <0,01). В то же время установлено совпадение средних величин латентного периода при вибрационной болезни I-й и II-й степени, а также при заболевании, протекающем с клинически явной полиневропатией, и в случаях, когда полиневропатия клинически не выявлялась. Полученные данные свидетельствуют о том, что понижение возбудимости кожных рецепторов, во-первых, является ранним признаком вибрационной патологии и, во-вторых, не всегда сопровождается клиническими проявлениями невропатии. Следовательно, с помощью предлагаемого способа можно выявлять субклинические формы поражения периферической нервной системы вибрационного генеза.

Диагностические возможности предлагаемого метода подтвердились при индивидуальном анализе результатов его применения в различных подгруппах больных. Так, удлинение латентного периода болевого ощущения в двух точках из трех было установлено при вибрационной болезни I-й степени в 83 а при II-1 степени в 88 случаев. При наличии синдрома полиневропатии положительные результаты пробы наблюдались в 90 а при отсутствии этого синдрома среди проявлений заболевания в 81 наблюдений.

Расчеты показывают, что чувствительность способа химической стимуляции рецепторов кожи смесью хлороформа с этанолом при выявлении больных вибрационной болезнью составляет 86,9 а в случае поражения периферической нервной системы достигает 90 специфичность способа равняется 94,4 По чувствительности данный способ превосходит алгезиметрию и метод определения пороговых значений тактильной дискриминации (табл. 2). Например, повышение порога болевой чувствительности на ладонной поверхности пальцев рук при механическом повреждении кожи иглой было найдено у 48 больных вибрационной болезнью (69,6), т.е. реже, чем выявлялась пониженная возбудимость рецепторов при химическом методе их стимуляции 86,9 (критерий U 2,52; p <0,02). При вибрационной болезни I-й степени повышенный болевой порог был зарегистрирован в 61 при II-й степени в 72,5 случаев. Среди больных с полиневропатией повышение порога определялось в 87,5 а при отсутствии ее клинических проявлений в 48 наблюдений. Следовательно, в сравнении с алгезиметрией способ химического раздражения кожных рецепторов более чувствителен и чаще выявляет изменение рецепторной возбудимости, особенно при начальной степени вибрационной болезни и субклинической форме поражения периферической нервной системы. Преимущество предлагаемого способа над методом определения порога тактильной дискриминации были явными при всех вариантах вибрационной болезни. Чувствительность способа химической стимуляции кожных рецепторов при распознавании лиц с вибрационной патологией соответствовала паллестезиометрии. Кстати, у больных вибрационной болезнью была выявлена положительная корреляционная связь между латентным периодом жжения на тыле кисти и усредненным значением порога вибрационной чувствительности кожи на пальцах рук (r 0,37 при p <0,01). Однако для проведения паллестезиометрии требуется специальная дорогостоящая аппаратура, например вибротестер ВТ-02, а эксплуатация данной аппаратуры невозможна без тщательного метрологического контроля. В то же время предлагаемый способ не нуждается в дорогом оборудовании и более прост по техническому исполнению в сравнении с паллестезиометрией.

Предлагаемый способ химического раздражения кожных рецепторов смесью хлороформа с этанолом (в соотношении 9: 1) был апробирован при медицинском осмотре горнорабочих виброопасных профессий на одном из приисков, расположенном в Заполярье на Чукотке (Магаданская область). На данном прииске всего было обследовано 158 горнорабочих, из них по результатам общепринятых исследований 73 были признаны здоровыми, у 57 выявлены отдельные признаки воздействия вибрации (предболезненное состояние) и у 28 заподозрена вибрационная болезнь преимущественно I-й степени. Положительные результаты при предлагаемой пробе в виде удлинения латентного периода ощущения жжения в двух точках из трех раздражаемых на кисти, предплечье и плече были получены в группе здоровых у 22 в группе горнорабочих с предболезненным состоянием у 44 а в группе лиц с подозрением на вибрационную болезнь у 82 исследованных. Следовательно, апробация подтвердила высокую чувствительность пробы при распознавании вибрационной патологии с поражением периферической нервной системы и возможность ее применения при профилактических медосмотрах рабочих виброопасных профессий.

Таким образом, предлагаемый способ выявления лиц с поражением периферической нервной системы от воздействия вибрации на основе определения пониженной возбудимости кожных рецепторов в области верхних конечностей в ответ на раздражение кожи смесью хлороформа с этанолом обладает высокой чувствительностью, в том числе при начальных малосимптомных проявлениях вибрационной патологии, позволяет выявлять субклинические формы вибрационных полиневропатий, что имеет большое значение для практики массовых медицинских осмотров работников, занятых в виброопасных профессиях. Данный способ имеет несомненные преимущества перед алгезиметрией: он более чувствителен и, главное, позволяет избежать повреждения мелких кровеносных сосудов, которое часто возникает при проколе кожи иглой во время определения порога болевой чувствительности. Следовательно, метод химической стимуляции кожных рецепторов дает возможность отказаться от использования алгезиметрии, которая может быть источником инфицирования исследуемых, в том числе заражения ВИЧ-инфекцией. К достоинствам предлагаемого способа относятся также его простота, невысокая стоимость и доступность химических веществ, необходимых для его осуществления, небольшие затраты времени на обследование одного человека.

Формула изобретения

Способ диагностики поражения периферической нервной системы вибрационного генеза, включающий дозированное раздражение рецепторов кожи, отличающийся тем, что раздражение вызывают апликацией 2 мл смеси, состоящей из 9 мас. ч. хлороформа и 1 мас.ч. этанола, которые наносят на тыльную поверхность кисти и в области средней трети волярной поверхности плеча и предплечья, измеряют латентный период до появления жжения и при его значениях выше 2 мин на поверхности кисти и выше 1 мин в области плеча и предплечья при условии выявления этих значений не менее чем в двух точках диагностируют поражение периферической нервной системы вибрационного генеза.

РИСУНКИ

Рисунок 1