Способ хирургического лечения дистальной гипоспадии

 

Изобретение относится к медицине, а именно к детской урологии и может быть использовано при лечении дистальной гипоспадии. Выкраивают кожный лоскут длиной, равной двойному расстоянию от наружного отверстия уретры до вершины головки. Ширина дистального отдела лоскута равна наружному диаметру уретрального катетера, а проксимального - трем наружным диаметрам. Проксимальную часть лоскута отсепаровывают до наружного отверстия уретры, дистальную по краю. Лоскут формируют на вентральной поверхности полового члена и головки. Широко рассекают ткань головки. Формируют уретру, перемещая проксимальную часть лоскута со ствола на головку и сшивая ее с дистальной частью на катетере. Сформированную уретру укрывают тканью рассеченной головки и крайней плотью. Перемещают кожу крайней плоти с дорзальной поверхности на вентральную, формируя на ней полоску. Подшивают полоску к тканям рассеченной головки. Способ позволяет свести до минимума риск послеоперационного расхождения швов, образования свищей уретры, рубцевания наружного отверстия уретры. 6 ил., 1 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к урологии детского возраста и может быть использовано для лечения больных с венечной и стволовой формами гипоспадии.

Известно более 150 способов оперативного лечения гипоспадии. Однако высокий процент послеоперационных осложнений (от 16% до 40%) свидетельствуют о сложности лечения данной патологии и несовершенстве методик.

В связи с этим вопрос хирургического лечения этого тяжелого врожденного заболевания остается актуальным.

Различие между отдельными методами лечения гипоспадии состоит в принципах создания уретры полового члена.

Известен способ лечения гипоспадии, в котором уретру формируют из кожи местных тканей (И. А. Королькова. "Гипоспадия у детей (клиника и лечение". Автореферат диссертации уч. ст. кандидата мед. наук, Москва, 1965 г., стр. 8.

Однако кожа является плохим эвакуатором мочи, застой которой ведет к таким осложнениям, как уретрит, цистит, образование свищей.

Известен способ лечения гипоспадии, включающий пластину уретры с использованием мобильных кожных лоскутов на тонкой питающей ножке, перемещенных из зоны крайней плоти и мошонки. (И.А.Королькова, там же, стр. 1).

Однако способ является достаточно трудоемким, травматичным, часто приводит к образованию ранних и поздних свищей, нарушению уродинамики.

Известен также способ лечения гипоспадии путем стебельчатой кожной пластики уретры с перемещением кожи с более отдаленных областей (Н.А.Лопаткин, А. Г. Пугачев. Руководство "Детская урология", М., Медицина, 1986 г., стр. 234).

Известный способ также имеет существенные недостатки: трудоемкость, длительные сроки лечения, послеоперационные осложнения - образование свищей, расхождение швов и т.д.

В качестве прототипа принят способ лечения дистальной гипоспадии по Дюплею (Н.А.Лопаткин, А.Г.Пугачев. Руководство "Детская урология", стр. 234).

Сущность способа состоит в том, что выкраивают кожный лоскут на вентральной поверхности полового члена с переходом на головку, из которого затем формируют трубку на уретральном катетере. Возникающий дефект кожи на головке и вентральной поверхности полового члена ушивают местными тканями после их значительной отсепаровки.

Однако известный способ имеет ряд существенных недостатков.

Из-за малого запаса кожи на члене и особенно на головке невозможно создать широкую уретру. Ушивание раны местными тканями создает их повышенное натяжение, а положение внутренних швов под наружными опасно возникновением несостоятельности швов, образованием свищей или сужения мочеиспускательного канала.

Способ предусматривает обязательное отведение мочи посредством наложения эпицистостомы сроком на 3 недели или оставления катетера в уретре сроком на 5-7 дней, что приводит к сдавливанию тканей в области послеоперационных швов, нарушению питания кожных лоскутов, образованию свищей, вторичному инфицированию мочевыводящих путей (цистит, цисталгия и т.д.).

Целью изобретения является создание высокоэффективного способа хирургического лечения дистальной гипоспадии, позволяющего снизить число послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения дистальной гипоспадии, включающем формирование уретры на катетере из кожного лоскута вентральной поверхности полового члена и головки, лоскут выкраивают таким образом, что его длина составляет двойное расстояние от наружного отверстия уретры до вершины головки, ширина дистального отдела равна наружному диаметру уретрального катетера, а проксимального - трем его наружным диаметрам, причем проксимальную часть лоскута отсепарют до наружного отверстия уретры, дистальную мобилизуют по краю, широко рассекая ткань головки, после чего формируют уретру путем перемещения проксимальной части лоскута со ствола на головку и сшивания ее с дистальной частью на катетере с помощью узловых субкутанных вворачивающих швов, сформированную уретру укрывают тканью рассеченной головки и крайней плотью, для чего отсепарют ее внутренний листок от наружного, выполняют в центре отверстие, через которое выводят головку полового члена, перемещают кожу крайней плоти с дорзальной поверхности на вентральную, формируя на ней полоску, которую подшивают к тканям рассеченной части головки.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

В предложенном способе уретру формируют достаточной ширины, без натяжения тканей, что позволяет свести до минимума риск послеоперационного расхождения швов, образования свищей уретры, рубцевания наружного отверстия, ведущего к стенозу.

Используемый авторами шов является более герметичным и надежным, что также уменьшает вероятность расхождения швов и образования свищей.

Использование способа позволяет избежать вторичной деформации полового члена.

Технический результат достигается за счет того, что авторы используют смещаемый лоскут, выкроенный особым образом из кожи вентральной поверхности полового члена и головки, позволяющий создать широкую уретру на всем ее протяжении, по которой свободно выводится моча, не создавая опасного гидродинамического напряжения в уретре. Использование вворачивающих узловых швов без прокалывания кожи позволяет добиться хорошего сопоставления тканей и их лучшего заживления. Смещение линии швов относительно друг друга при данной методике операции препятствует образованию свищей. Сформированную уретру и дефект кожи по ветральной поверхности члена надежно и без натяжения укрывают отсепарованной крайней плотью, перемещенной с дорзальной поверхности. Головку не сшивают, а оставляют "дорожку" для создания широкой дистальной части уретры.

На фиг. 1-6 показано осуществление способа.

Хирургическое вмешательство проводят под масочным наркозом в положении больного лежа на спине с валиком под ягодицами. Операцию начинают с установки уретрального катетера возрастного диаметра и наложения гемостатической давящей манжеты на корень полового члена. Бриллиантовой зеленью наносят разметку на вентральной поверхности полового члена и головки (фиг. 1. Длина лоскута составляет двойное расстояние от наружного отверстия уретры до вершины головки. Ширина лоскута в дистальном отделе соответствует наружному диаметру уретрального катетера, а в проксимальном отделе она равна трем наружным диаметрам. Лоскут выкраивают по разметке ножницами. Проксимальную часть лоскута тупо отсепарют до наружного отверстия уретры, сохраняя кровоснабжение. Дистальную часть лоскута мобилизируют минимально по краю и широко рассекают ткань головки (фиг. 2). Широкую проксимальную часть лоскута поднимают вверх и сшивают с узкой дистальной частью на катетере, формируя уретру (фиг. 3). Накладывают узловые субкутанные вворачивающие швы, леской или монофиламентной нитью 5/ (PDS, пролен) (фиг. 4.

Созданную уретру частично укрывают тканью рассеченной головки. Проксимальную часть уретры укрывают крайней плотью. Для этого отсепарют ее внутренний листок от наружного, формируют отверстие в центре, через которое выводят головку полового члена, а кожу крайней плоти перемещают с дорзальной поверхности на вентральную. На крайней плоти в области головки формируют "дорожку" - полоску кожи, которую подшивают к тканям рассеченной части головки и надежно укрывают дистальный отдел уретры, не зауживая его (фиг. 5. Излишки лоскута из крайней плоти на стволе полового члена иссекают. На края раны накладывают узловые фиксирующие швы капроновой нитью (фиг. 6. Операцию заканчивают удалением манжеты с основания полового члена и наложением циркулярной повязки с глицерином.

Клинические испытания проведены на кафедре детской хирургии РМАПО, в урологическом отделении детской больницы Святого Владимира. Предложенным способом оперировано 25 мальчиков в возрасте от 1,5 до 14 лет. Результаты лечения прослежены в сроки от 5 мес. до 1,5 лет после операции. Удовлетворительный результат достигнут у всех больных, лишь у одного мальчика отмечалось частичное расхождение швов на головке, причиной которого считаем погрешности техники на этапе отработки методики операции. Для подтверждения преимуществ предложенного способа представляем сопоставительные данные лечения больных в той же клинике по известному и предлагаемому способам (см. таблицу).

Пример. Больной Коля А., 7 лет, поступил в клинику 20.06.92 с диагнозом: гипоспадия, стволовая форма. 23.06.92 проведена операция по предлагаемому способу под масочным наркозом, в положении больного лежа на спине с валиком под ягодицами. Операцию начали с установки уретрального катетера возрастного диаметра и наложения гемостатической давящей повязки на корень полового члена. Бриллиантовой зеленью нанесли разметку на вентральную поверхность полового члена и головки. Длина лоскута составила 5 см. Ширина лоскута в дистальном отделе составила 12 мм, а в проксимальном отделе она соответствовала наружному диаметру катетера и составила 4 мм. Лоскут выкраили по разметке ножницами. Проксимальную часть лоскута тупо отсепаровали до наружного отверстия уретры, сохраняя кровоснабжения. Дистальную часть лоскута мобилизовали минимально по краю и широко рассекли ткань головки. Широкую проксимальную часть лоскута подняли вверх и сшили с узкой дистальной частью на катетере, формируя уретру. Наложили узловые субкутанные швы монофиламентной нитью 5/0. Созданную уретру частично укрыли тканью рассеченной головки. Проксимальную часть уретры укрыли крайней плотью. Для этого отсепаровали ее внутренний листок от наружного, сформировали отверстие в центре, через которое вывели головку полового члена, а кожу крайней плоти переместили с дорзальной поверхности на вентральную. На крайне плоти в области головки сформировали "дорожку" - полоску кожи, которую подшили к тканям рассеченной части головки и надежно укрыли дистальный отдел уретры, не зауживая его. Излишки лоскута из крайней плоти на стволе полового члена иссекли. На края раны наложили узловые фиксирующие швы капроновой нитью. Операцию закончили удалением манжеты с основания полового члена и наложением циркулярной повязки с глицерином. Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Уретральный катетер удален на 2-е сут. Швы сняты на 8 сут. Заживление раны прошло первичным натяжением. Мочеиспускание свободное, широкой струей. Контрольный осмотр проведен через 5 месяцев. Свищей уретры нет. Половой член ровный. Мочеиспускание свободное. Наружное отверстие уретры на головке.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения дистальной гипоспадии, включающий формирование уретры на катетере из кожного лоскута вентральной поверхности полового члена и головки, отличающийся тем, что лоскут выкраивают таким образом, что его длина составляет двойное расстояние от наружного отверстия уретры до вершины головки, ширина дистального отдела равна наружному диаметру уретрального катетера, а проксимального - трем наружным диаметрам, причем проксимальную часть лоскута отсепаровывают до наружного отверстия уретры, дистальную мобилизуют по краю, широко рассекая ткань головки, после чего формируют уретру путем перемещения проксимальной части лоскута со ствола на головку и сшивания ее с дистальной частью на катетере с помощью узловых субкутанных вворачивающих швов, сформированную уретру укрывают тканью рассеченной головки и крайней плотью, для чего отсепаровывают ее внутренний листок от наружного, выполняют в центре отверстие, через которое выводят головку полового члена, перемещают кожу крайней плоти с дорзальной поверхности на вентральную, формируя на ней полоску, которую подшивают к тканям рассеченной части головки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7