Способ реваскуляризации миокарда после иссечения аневризмы левого желудочка

 

Изобретение относится к медицине, к кардиохирургии и может быть использовано для лечения ишемии миокарда. Реваскуляризация миокарда осуществляется после иссечения аневризмы левого желудочка путем туннелирования его тубусным скальпелем. Туннелированием производится на открытом остановленном сердце под контролем зрения путем последовательного высечения эндокарда-миокарда-эндокарда (эндомиокардиально) без повреждения эпикарда. Оба конца сформированного туннеля сообщаются с полостью левого желудочка, что способствует лучшему кровоснабжению и улучшению сократительной способности миокарда. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к кардиохирургии, и может быть использовано для лечения ишемии миокарда.

Известен способ реваскуляризации миокарда желудочка сердца.

Способ осуществляется следующим образом. После левосторонней торакотомии по 5 м/р и вскрытия миокарда, отступя на 1-1,5 см от передней нисходящей ветви левой коронарной артерии накладывается 2 П-образных шва. Один (дистальный) шов берут в турникет. В центре дистального П-образного шва тубусным скальпелем диаметром 0,35 см входят в полость левого желудка. Далее производят туннелирование стенки левого желудочка по направлению к проксимальному П-образному шву. Скальпель проводят вращательно-поступательными движениями и выходят в центре проксимального П-образного шва. Образованное отверстие перехватывают завязыванием П-образного шва. Тубусный скальпель извлекают и закрывают наружное отверстие с помощью П-образного шва. Кровь из левого желудочка поступает через внутреннее входное отверстие в канал, стенками которого являются пересеченная мышечная ткань и зияющие артерио-венозные образования, за счет которых осуществляется реваскуляризация миокарда.

Однако, указанный метод обладает следующими недостатками: 1. Для образования туннеля в миокарде создаются два "колодца" через всю толщу миокарда тубусным скальпелем 6 мм (6 · 2 =12 мм общей площадью), что ведет к полной потере миокарда в этой области и соответственно снижению сократительной способности миокарда.

2. Предварительно в области образования "колодцев" накладываются 2 П-образных шва (около 1 см), необходимых для закрытия образованных "колодцев". При увеличении количества туннелей соответственно увеличивается количество П-образных швов, после завязывания которых также снижается сократительная способность миокарда, на площадь входящую в П-образные швы.

3. Проведение туннелей в миокарде на закрытом сердце по методике Ишенина Ю. М. выполняется "вслепую", что не исключает случайных "провалов" в полость левого желудочка или выходов через эпикард, а также повреждения внутрисердечных структур.

4. Перечисленные приемы даже после завязывания П-образных швов создают потенциальную угрозу кровотечения из проколов в послеоперационном периоде.

5. По закрытой методике невозможно провести туннель в межжелудочковой перегородке, тогда как эта манипуляция на открытом сердце особых трудностей не представляет.

Кроме этого, указанный способ нельзя применить, например, после удаления аневризмы сердца по следующим причинам: 1. После иссечения аневризмы сердца теряется значительное количество рубцово-измененного миокарда (часть миокарда уходит в шов), поэтому необходимо щадящее отношение к оставшейся части миокарда с целью максимального сохранения его сократительной функции. Рекомендуемые автором П-образные швы и высечение миокарда для образования туннеля неприемлемы, т.к. они выключают еще дополнительную часть миокарда.

2. Аневризмы сердца иссекаются в пределах рубцовых тканей, поэтому через рубец нельзя выполнить туннелирование миокарда.

После иссечения аневризмы на открытом сердце создаются новые благоприятные возможности, позволяющие усовершенствовать методику туннелирования миокарда: это прежде всего визуальный и пальпаторный контроль.

Целью предлагаемого изобретения является разработка новой техники операции туннелирования миокарда после иссечения аневризмы сердца, включающая в себя уменьшение травматичности, максимальное сохранение сократительной способности миокарда и уменьшение возможности кровотечения.

Поставленная цель достигается тем, что реваскуляризация миокарда желудочков осуществляется путем создания туннелей в миокарде на открытом сердце через разрез образующийся после удаления аневризмы желудочка под визуальным и пальпаторным контролем по схеме эндокард-миокард-эндокард без повреждения эпикарда, наложения П-образных швов, образования "колодцев".

Способ реваскуляризации миокарда после удаления аневризмы сердца осуществляют следующим образом.

Анестезию и обеспечение открытого сердца производят по принятой в клинике методике: интубационный наркоз, бесперфузионная гипотермическая защита или искусственное кровообращение.

После вскрытия грудной клетки, перикарда, установления точного топического диагноза (размер и локализация аневризмы, состояния коронарных сосудов), аневризму иссекают в пределах рубцовых тканей по принятой в клинике методике. В зависимости от размера аневризмы в стенке левого желудочка образуется отверстие диаметром от 4 до 8 см с рубцовыми краями.

После осмотра внутренней поверхности левого желудочка намечают план создания туннелей, их протяженность и количество. Коронарные артерии используют как ориентиры для определения направления туннелей. Туннель накладывают параллельно коронарной артерии, отступя от нее на 0,8-1,0 см.

На чертеже показан способ реваскуляризации миокарда после иссечения аневризмы левого желудочка, (где 1 - полость правого желудочка; 2 - полость левого желудочка; 3 - межжелудочковая перегородка; 4 - миокард левого желудочка).

Туннелирование миокарда производят следующим образом.

Отступив от разреза 5 миокарда левого желудочка (образованного после иссечения аневризмы) на 6-8 мм со стороны эндокарда под углом около 45^o, вращательно-поступательными движениями вводится тубусный скальпель в миокард до половины его толщины. Затем миокард фиксируют пальцами, а тубусный скальпель поворачивают параллельно стенке миокарда 4 и производят дальнейшее высечение его на необходимую длину (30-40 мм), после чего скальпель вновь поворачивают и проводят в полость левого желудочка 2, иссекая миокард и эндокард. Затем тубусный скальпель вместе с находящимся в нем иссеченным столбиком миокарда удаляют, в результате чего в миокарде образуется канал 6 с двумя сообщающимися с полостью левого желудочка отверстиями 7, через которые поступает кровь в канал, а из него через зияющие в полость канала артерии и вены в миокард. Таким образом создаются новые условия реваскуляризации миокарда. По этой методике может быть выполнено необходимое количество туннелей.

Пример выполнения туннелирования миокарда у больного.

Больной м-в, 37 лет, ИБ N 3729. Взят на операцию с диагнозом: ИБС. Постинфарктная аневризма сердца. Операция 03.02.94. Эндотрахеальный наркоз. Искусственное кровообращение. Транстернальная торакотомия. Вскрыт перикард. Левый желудочек увеличен за счет диффузной верхушечной аневризмы 7 · 4 см. Передняя межжелудочковая артерия в виде тонкого (1 мм) плотного тяжа. Огибающая ветвь, правая коронарная артерия также уплотнены. Сосудистый рисунок по всей поверхности левого желудочка резко обеднен. Тип кровоснабжения сердца - левый. Учитывая диффузное поражение коронарных артерий, установлено, что выполнить аортокоронарное шунтирование не представляется возможным. Для улучшения питания миокарда решено реваскуляризацию миокарда произвести путем наложения туннелей по предлагаемой методике.

После начала искусственного кровообращения вскрыт просвет левого желудочка в области аневризмы. Стенки фиброзно-мышечные, толщиной в области верхушки до 5 мм. Иссечен участок аневризматически измененного миокарда размером 7 · 2 см. В толще миокарда тубусным скальпелем прорезаны три туннеля: два по боковой стенке левого желудочка, один в тоще межжелудочковой перегородки по описанной выше методике под визуальным и пальпаторным контролем: 1) от верхушки (эндо-мио-эндокардиально в толще межжелудочковой перегородки с образованием выходного отверстия в средней трети ее; 2) от верхушки по боковой стенке левого желудочка в направлении фиброзного кольца митрального клапана с выходом в полость левого желудочка (эндомиоэндокардиально) (5-6 см); 3) в толще передней стенки (вход и выход также со стороны эндокарда). Полость левого желудочка герметизирована двухрядным швом (непрерывный П-образный, обвивной взахлест) с использованием прокладок из аутоперикарда. Время искусственного кровообращения 62 мин. Восстановлена сердечная деятельность. Грудная клетка послойно ушита. Послеоперационный период протекал без осложнений. После операции отмечено значительное улучшение состояние больного.

Подобные операции выполнены у 6 больных. При наблюдении за больными в течение 2-х лет отмечалось улучшение их состояния: значительное урежение частоты приема коронаролитиков и обращений за медицинской помощью.

Формула изобретения

Способ реваскуляризации миокарда после иссечения аневризмы путем создания в толще миокарда левого желудочка туннеля необходимой длины, имеющего выход в полость левого желудочка, с помощью тубусного скальпеля, отличающийся тем, что на открытом остановленном сердце под контролем зрения и пальпации через отверстие в миокарде, образовавшееся после иссечения аневризмы, вводят скальпель в полость левого желудочка, высекают последовательно эндокард, миокард, эндокард, формируя туннель, оба конца которого сообщаются с полостью левого желудочка.

РИСУНКИ

Рисунок 1