Способ пластики стенки пищевода

 

Изобретение относится к медицине, хирургии. Может быть использовано при оперативном лечении дивертипулов, ран и доброкачественных опухолей пищевода. Ушивают дефект стенки пищевода. Укрепляют линию швов трансплантатом. Трансплантат выкраивают из непарной вены на фасциально-клетчаточно-плевральной ножке. Рассекают венозную часть трансплантата по длине. Фиксируют венозную часть трансплантата выше и ниже линии шва стенки пищевода. Способ позволяет уменьшить травматичность оперативного вмешательства. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии и может быть использовано при оперативном лечении дивертикулов, ран и доброкачественных опухолей пищевода.

Среди заболеваний пищевода дивертикулы, доброкачественные опухоли и раны встречаются в 5,1 - 30% случаев (Абесадзе П.И. Доброкачественные неэпителиальные опухоли пищевода. - М.: 1975. Автореф. дисс. канд. мед. наук: Медведева Т.И. и др. Диагностические возможности рентгенологического и эзофагоскопического исследования пищевода. Вестник хирургии, 1974, N 3, с. 41 - 46). Успех оперативного лечения этих больных, как отмечали Петровский Б.В. и Ванцян Э. Н. (Дивертикулы пищевода. - М.: Медицина, 1968), зависит как от характера вмешательства, так и от пластики стенки органа. Причем, по мнению авторов, повреждение слизистой в ходе выполнения оперативного приема ставит вопрос о последующей пластике стенки пищевода еще более актуальным.

С целью укрепления шва пищевода предложено большое количество пластических материалов. Однако большинство предложенных трансплантатов или не обеспечивают адекватного кровоснабжения и механической прочности в зоне пластики, или имеют ограниченные показания к применению (Чиссов В.И. Повреждения и свищи пищевода. Дисс. докт. мед. наук.- М.: 1976; Черноусов А.Ф. и др. Хирургия, 1980, N 10, с. 26 - 31). Таким образом, дальнейшая разработка операций, направленных не только на закрытие дефекта пищевода, но и на сохранение свойств и жизнеспособности трансплантата, является актуальной задачей хирургии.

Проведение изучения патентной и научно-медицинской литературы позволило выявить ряд способов пластики стенки пищевода аутологичными трансплантатами.

Так, Б.В. Петровский (Применение диафрагмы при пластике в грудной хирургии. Хирургия, 1952, N 7, с. 59 - 69) в качестве пластического материала для реконструкции стенки пищевода после дивертикулэктомии предложил использовать несвободный лоскут из диафрагмы. Однако данный способ имеет ограниченную область применения. Максимальная длина выкраиваемого лоскута составляет всего 10 - 12 см. Этого явно недостаточно для перемещения трансплантата для закрытия дефекта при оперативном лечении бифуркационных дивертикулов. Кроме этого, выкраивание лоскута из диафрагмы в послеоперационном периоде приводит часто к появлению икоты за счет повреждения ветвей диафрагмального нерва. Черкасов М. Ф. (Пластика стенки пищевода свободными аутологичным плевро-надкостничным лоскутом при дивертикулах и доброкачественных новообразованиях. Дисс. канд. мед. наук. - Ростов-на-Дону: 1984) предложил использовать для пластики свободный плевро-надкостничный лоскут. Недостатком этого метода, что, впрочем, отмечал сам автор, является довольно обширное обнажение субплевральных тканей грудной стенки, впоследствии служащее причиной выраженного спаечного процесса в параэзофагеальных структурах.

Прототипом настоящего изобретения является способ, предложенный Черноусовым А. Ф. Пластическое укрепление швов пищевода (Новое в хирургии, М., 1976, с. 77 - 79). С целью пластики грудного отдела пищевода автор предложил плевро-мышечный лоскут на основе межреберных мышц. Однако при осуществлении этого способа имеются следующие недостатки.

1. Способ высокотравматичен, т.к. при формировании плевро-мышечного лоскута на основе межреберных мышц приходится резецировать 2 - 3 ребра.

2. Способ не предусматривает восстановления фасциального футляра мышечной части трансплантата. Известно, что повреждение фасциального футляра приводит к падению внутритканевого давления в мышце и нарушению гемомикроциркуляции. Это в свою очередь приводит к атрофии и рубцовому перерождению трансплантата (Татьянченко В.К., Воробьев Г.И. Мышечная пластика в хирургии недостаточности сфинктера прямой кишки. - М.: 1990).

3. Обнажение субплевральных структур на большой площади впоследствии приводит к выраженному спаечному процессу в параэзофагеальных тканях.

4. Пластика дефекта пищевода осуществляется разнородными тканями (поперечнополосатая мускулатура трансплантата и гладкая мускулатура пищевода), что не может полностью гарантировать приживление трансплантата.

Целью изобретения является уменьшение травматичности оперативного вмешательства и повышение надежности зоны пластинки.

Поставленная цель достигается тем, что аутотрансплантат выкраивают из непарной вены на фасциально-клетчаточно-плевральной ножке, затем венозную часть трансплантата рассекают по длине и фиксируют выше и ниже линии шва стенки пищевода.

Способ осуществляют следующим образом.

У больного с дивертикулом пищевода в положении на левом боку разрезом от парастернальной до задней подмышечной линии послойно вскрывают правую плевральную полость и производят ее ревизию. Правое легкое отводят кпереди. Определяют локализацию дивертикула и топографоанатомические особенности непарной вены. Отступя 2 - 2,5 см от непарной вены, в сагиттальном направлении рассекают медиастинальную плевру. В проекции пищевода проксимальный конец непарной вены пересекают между зажимами и дважды перевязывают. Далее разрез медиастинальной плевры продолжают книзу 3 - 4 см, лигируя при этом впадающие в непарную вену стволики. Осуществляют отделение плевры с подлежащей внутригрудной фасцией и рыхлой клетчаткой средостения. Производят мобилизацию дивертикула. На дно его накладывают окончатый зажим и выделяют шейку дивертикула, которую пересекают между зажимами. Препарат дивертикула удаляют. Культю шейки обрабатывают раствором антисептиков. Под зажимом стенку пищевода прошивают непрерывным швом. Зажим снимают и на края мышечной оболочки накладывают узловые швы. Определяют оптимальную длину участка непарной вены, необходимого для закрытия шва пищевода, который может колебаться от 4,5 до 5 см. Дистальную часть венозного трансплантата отсепаровывают с подлежащими паравазальными структурами. У места перевязки на стенку венозного компонента трансплантата накладывают два зажима. Между зажимами дистальный участок трансплантата перевязывают и пересекают. Стенку вены между наложенными зажимами рассекают в продольном направлении (фиг. 1). По мере рассечения свободные края прошивают отдельными лигатурами, которые не завязывают и берут на зажимы. Образовавшийся П-образный аутовенозный лоскут на питающей ножке, в состав которого входят фасциальный футляр, паравазальная клетчатка, медиастинальная плевра, перемещают к зоне пищеводного шва. Внутренней поверхностью венозной части трансплантата закрывают линию шва пищевода. Лигатуры на свободных краях трансплантата снимают с зажимов. Последними трансплантат фиксируют к стенке пищевода выше и ниже линии швов (фиг. 2). Плевральную полость дренируют в 7-м межреберье силиконовой трубкой. Операционную рану ушивают герметично наглухо.

Способ апробирован на 4-х больных в клинике кафедры хирургических болезней N 1 Ростовского Медицинского Университета.

Пример. Больной С., 41 год, поступил в клинику кафедры хирургических болезней N 1 Ростовского Медицинского Университета с жалобами на боли за грудиной при прохождении пищи, дисфагию, региргутацию. Болеет с января 1993 г. При рентгенологическом исследовании акт глотания не нарушен, бариевая масса свободно проходит по пищеводу. На уровне средней трети контрастная масса заполняет дивертикул размером 3 · 2 см и длительно задерживается в нем. Был проставлен диагноз: бифуркационный дивертикул. Больному предложено оперативное лечение.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на левом боку разрезом от парастернальной до задней подмышечной линии послойно вскрыли правую плевральную полость. Правое легкое отвели кпереди и книзу. При осмотре средостения на правой передне-боковой стенке пищевода, несколько ниже правого бронха, выявили опухолевидное образование эластичной консистенции. Инвагинация образования в просвет пищевода несколько затруднена за счет сращения с медиастинальной клетчаткой и медиастинальной плеврой. Определили топографоанатомическое положение непарной вены, которая лежит на правой стороне тел позвонков. На уровне 4-го грудного позвонка вена перекидывается через правый бронх и впадает в верхнюю полую вену. Диаметр непарной вены на протяжении от места впадения в верхнюю полую вену до уровня тела 5-го грудного позвонка был равен 1,3 см. В проксимальном отделе на 3 см выше дивертикула пищевода и, отступя 2 см от непарной вены в сагиттальном направлении, рассекли медиастинальную плевру. В проекции пищевода непарную вену взяли на зажимы и пересекли между ними, а затем дважды перевязали. Разрез медиастинальной плевры продолжили книзу на 4 см, лигируя при этом впадающие в непарную вену сосуды. Острым и тупым путем отделяли плевру с подлежащей внутригрудинной фасцией и рыхлой клетчаткой средостения. Следующим этапом произвели мобилизацию дивертикула. На дно его наложили окончатый зажим и тупо выделили шейку дивертикула, которую пересекли между зажимами. Культю шейки дивертикула обработали раствором хлорамина. Под зажимом стенку пищевода прошили непрерывным швом. После снятия зажима на края мышечной оболочки наложили узловые швы. Длина шва пищевода составила 4,5 см. Острым путем продолжили отделение непарной вены до середины тела пятого грудного позвонка. Отделение вены производили с подлежащими паравазальными структурами. На уровне середины тела пятого грудного позвонка непарную вену пересекли между зажимами и перевязали. Стенку венозного компонента трансплантата рассекли в продольном направлении между наложенными зажимами. По мере рассечения свободные края прошивали отдельными лигатурами, которые не завязывали и брали на зажимы. Образовавшийся П-образный аутовенозный лоскут на питающей ножке, в состав которой вошли паравазальная клетчатка и ее сосуды и седиастинальная плевра, переместили в зону пищеводного шва. Линию швов укрепили внутренней поверхностью венозной части трансплантата. Лигатурами, наложенными на свободные края, фиксировали последние выше и ниже линии шва пищевода. Плевральную полость дренировали в седьмом межреберье по правой заднеподмышечной линии. Операционную рану ушили послойно наглухо. Наладили дренаж по Бюлау. На рану наложили асептическую повязку.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Дренажная трубка удалена через 48 ч. Прием пищи на третьи сутки. В течение 5-ти суток отмечалось повышение температуры тела в вечернее время до 37,5^oC. На 6-е сутки температура нормализовалась. Швы сняли на 7-е сутки. Больной выписан в удовлетворительном состоянии на 14-е сутки. Повторно обследован через 6 мес после операции. Жалоб на предъявлял. Регулярно принимает разнообразную пищу. При рентгенологическом исследовании пищевод проходим на всем протяжении, сужений и деформаций нет. В зоне пластики определяется нормальная перистальтическая активность стенки пищевода.

Применение предлагаемого способа по сравнению с прототипом позволяет исключить такой дополнительный травматичный момент операции, как резекция ребер. Исключается возможность развития выраженного спаечного процесса, приводящего к нарушению перистальтической активности пищевода. Аутотрансплантат на основе непарной вены обладает эластичностью и большой мобильностью. Его можно свободно перемещать к любому участку грудного отдела пищевода. Предложенный трансплантат менее массивный, чем плевро-мышечный лоскут на основе межреберных мышц. Сохранение в составе аутотрансплантата фасциального футляра, паравазальной клетчатки и медиастинальной плевры позволяет обеспечить его васкуляризацию и жизнеспособность. Это в свою очередь дает возможность достигнуть адекватную васкуляризацию в зоне пластики пищевода и, соответственно, избежать рецидива заболевания.

Формула изобретения

Способ пластики стенки пищевода, включающий ушивание ее дефекта и укрепление линии шва аутологичным трансплантатом, отличающийся тем, что трансплантат выкраивают из непарной вены на фасциально-клетчаточно-плевральной ножке, затем венозную часть трансплантата рассекают по длине и фиксируют выше и ниже линии шва стенки пищевода.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2