Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при тубулярном типе сужения выводного отдела левого желудочка

 

Использование: изобретение относится к медицине, к кардиохирургии. Сущность изобретения: последовательно рассекают переднюю створку митрального клапана посередине тела створки от свободного края до ее основания, фиброзное кольцо нитрального клапана и восходящую аорту по левой комиссуре. Под контролем зрения иссекают гипертрофированную мышечную ткань выводного отдела левого желудочка из полости левого желудочка сердца. Иссекают выступающие мышечные части париетальной зоны гипертрофии ниже левой полулунной заслонки аортального клапана. В восходящий отдел аорты и ее основание между задней и левой полулунными заслонками и в тело передней створки митрального клапана в месте их рассечения вшивают заплату. При наличии сопутствующей митральной недостаточности производят ее коррекцию посредством пластики фиброзного кольца митрального клапана, используя опорное полукольцо. Способ позволяет производить одновременное радикальное устранение обструкции и тубулярного сужения выводного отдела левого желудочка при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии. 1 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине, в частности к кардиохирургии.

Наиболее распространенным в настоящее время является способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, при котором выполняют поперечный разрез восходящей аорты, через который с помощью специального ретрактора обеспечивают экспозицию выводного тракта левого желудочка и ревизию зоны сужения в подаортальном пространстве. Книзу от нижнего уровня правой коронарной заслонки аортального клапана выполняют рассечение гипертрофированной мышечной ткани. Второе глубокое рассечение выполняют параллельно, отступя влево примерно на 1 см. Затем оба разреза продлевают, насколько это возможно, вниз по направлению к верхушке и соединяют их поперечным разрезом. При помощи скальпеля и ножниц отделяют этот прямоугольный кусок гипертрофированной мышечной ткани от перегородки, производят тем самым резекцию ткани участка обструкции межжелудочковой перегородки, как бы создавая желоб под клапанами аорты. Разрез стенки аорты закрывают непрерывным атравматическим швом (A. G. Morrow. J. Thorac, and Cardiovasc Surg., 1978, vol. 76, N 4, p. 453-430).

Недостатками указанного способа являются высокий риск повреждения проводящей системы сердца, особенно бифуркации пучка Гиса и левой его ножки и невозможность радикально устранить обструкцию выводного отдела левого желудочка и выполнить адекватную резекцию мышечных структур, препятствующих прохождению тока крови в аорту, поскольку чрезаортальный доступ позволяет лишь частично удалить гипертрофированные участки мышечной ткани.

Кроме того, следует заметить, что использование указанного способа сопряжено с невозможностью расширения аорты и значимого расширения выводного отдела левого желудочка сердца при тубулярном типе его сужения, когда гипертрофированная мышечная ткань выводного отдела левого желудочка особенно выражена и массивна.

Существенным недостатком указанного способа является и невозможность коррекции сопутствующей митральной недостаточности, которая достаточно часто встречается у пациентов с выраженной обструкцией выводного отдела левого желудочка.

Целью предложенного способа является снижение травматичности операции, радикальное устранение обструкции и тубулярного сужения выводного отдела левого желудочка сердца при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии, расширение выводного отдела левого желудочка и восходящей аорты, коррекция сопутствующей митральной недостаточности.

Поставленная цель достигается следующим образом.

Доступ к сердцу осуществляют при помощи срединной стернотомии. Аорту и полые вены канюлируют по стандартной методике.

В условиях гипотермического искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии вскрывают левое предсердие сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен, чтобы обеспечить оптимальную экспозицию митрального клапана. При необходимости улучшения обзора структур митрального клапана такой разрез по задне-нижней части стенки левого предсердия продолжают до стенки коронарного синуса, но без ее вскрытия. При невозможности осуществления представленного доступа возможно осуществить другой хирургический доступ к митральному клапану, в частности через стенку правого предсердия и межпредсердную перегородку в области овального окна.

После осуществления чрезпредсердного доступа переднюю створку митрального клапана рассекают строго посередине тела створки от свободного края до ее основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана. Далее разрез продолжают, последовательно рассекая фиброзное кольцо митрального клапана и восходящую аорту по левой комиссуре, которая находится между задней и левой полулунными заслонками аортального клапана. Восходящую аорту рассекают вдоль ее длины на протяжении луковицы аорты, при необходимости разрез продлевают до уровня устий коронарных артерий.

Аккуратно разводят края последовательно рассеченных передней створки митрального клапана и восходящей аорты и этим достигают возможности прямого обзора всей протяженности выводного отдела левого желудочка, аортального клапана, восходящей аорты и надклапанного просвета аорты.

Под прямым контролем зрения из полости левого желудочка иссекают наиболее выступающую в просвет левого желудочка гипертрофированную мышечную ткань тубулярно суженного выводного отдела левого желудочка на всем его протяжении соответственно зоне обструкции и кпереди от основания конусной мышцы левого желудочка. В результате иссечения в указанной зоне достигают устранения выпячивания в просвет левого желудочка сердца гипертрофированной и деформированной части межжелудочковой перегородки как анатомического субстрата обструкции выводного отдела левого желудочка при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и при его вторичной гипертрофии.

При необходимости производят иссечение гипертрофированной мышечной ткани и на уровне средней трети межжулудочковой перегородки.

Зрительный контроль иссечения зоны обструкции и точная ориентация в расположении проводящей системы сердца на основе специальных ее исследований (Синев А. Ф. Хирургическая анатомия проводящей системы сердца. - М.: Медицина, 1985) позволяет исключить повреждение проводящей системы сердца.

В дополнение к этому указанное иссечение продлевают на выступающую часть зоны пристеночной гипертрофии ниже основания левой полулунной заслонки аортального клапана до уровня головок папиллярных мышц и по направлению к латеральной стенке левого желудочка. Этим дополнительным иссечением зоны гипертрофии достигают оптимального расширения выводного отдела левого желудочка, и это также способствует уменьшению степени митральной регургитации, возникающей при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии и вследствие того, что эта париетальная выступающая мышечная часть при систолическом сокращении отклоняет хорды и саму переднюю папиллярную мышцу. Затем расширяют восходящую аорту и выводной отдел левого желудочка, для чего в восходящий отдел аорты и ее основание между задней и левой полулунными заслонками на уровне фиброзного кольца аорты и в тело передней створки митрального клапана в месте их рассечения вшивают заплату непрерывным атравматическим швом.

Для расширения восходящего отдела аорты и ее основания используют соответствующих расчетных размеров заплату, состоящую из двух частей, одна из которых жесткая - из синтетического материала (телефона) и другая (тонкая) часть заплаты - из биоткани (эндокард, перикард, глиссонова капсула печени). Эти части заплаты также можно вшивать и раздельно.

В восходящий отдел аорты и ее основание между задней и левой полулунными заслонками аортального клапана в месте рассечения непрерывным атравматическим швом вшивают жесткую часть заплаты. Тонкую часть заплаты вшивают в тело передней створки митрального клапана в месте ее рассечения, клиновидно суживая разрез створки в направлении свободного ее края, в результате чего расширяют выводной отдел левого желудочка в дополнение к произведенному иссечению.

Замыкательную функцию митрального клапана оценивают при помощи гидродинамической пробы. При выявлении признаков недостаточности митрального клапана на основе гидродинамической пробы производят пластину фиброзного кольца митрального клапана соответственно степени неудовлетворительности замыкательной функции митрального клапана, используя опорное полукольцо.

В результате приведенного способа хирургического лечения достигают одновременного радикального устранения обструкции и тубулярного сужения выводного отдела левого желудочка, расширения восходящего отдела аорты и выводного отдела левого желудочка и коррекции сопутствующей митральной недостаточности.

Закрытие рассеченной стенки левого предсердия осуществляют при помощи непрерывного обвивного шва.

Отличительными признаками способа по изобретению являются: снижение травматичности операции за счет избежания повреждения проводящей системы сердца, расширение восходящего отдела аорты и выводного отдела левого желудочка, радикальное устранение анатомического субстрата обструкции выводного отдела левого желудочка и тубулярного его сужения при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии под контролем зрения; оптимальное расширение выводного отдела левого желудочка за счет дополнительного иссечения выступающей части зоны пристеночной гипертрофии левого желудочка, возможность одновременной коррекции сопутствующей митральной недостаточности Пример 1. 19 экспериментальных исследований по применению указанного способа выполнено на беспородных собаках весом 20-25 кг в условии гипортемического искусственного кровообращения.

Последовательность операции была следующей: срединная стернотомия, вскрыт перикард. Канюлировались бедренная артерия, верхняя и нижняя полые вены. Искусственное кровообращение осуществлялось при помощи аппарата с роликовыми насосами. Объемная скорость перфузии - 45 мл/кг массы тела собаки. В условиях искусственного кровообращения и комбинированной фармако-холодовой кардиоплегии широким разрезом над правыми легочными венами вскрыто левое предсердие.

После осуществления чрезпредсердного доступа передняя створка митрального клапана рассечена строго посередине тела створки от свободного края до ее основания, т.е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана. Далее разрез продолжен, последовательно рассечено фиброзное кольцо митрального клапана и восходящая аорта по левой комиссуре, между левой и задней полулунными заслонками аортального клапана. Восходящая аорта рассечена вдоль ее длины на протяжении луковицы аорты, разрез продлен до уровня устий коронарных артерий.

Аккуратно разведены края последовательно рассеченных передней створки митрального клапана и восходящей аорты, и этим достигнута возможность прямого обзора всей протяженности выводного отдела левого желудочка, аортального клапана, восходящей аорты и надклапанного просвета аорты.

Под прямым контролем зрения из полости левого желудочка иссечена мышечная ткань межжелудочковой перегородки в участке, который находится на 3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от основания конусной мышцы левого желудочка, что соответствует наиболее часто встречающейся локализации обструкции при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии.

В дополнение к этому указанное иссечение было продлено на пристеночную зону ниже основания левой полулунной заслонки аортального клапана до уровня головок папиллярных мышц и по направлению к латеральной стенке левого желудочка.

Для расширения восходящего отдела аорты и выводного отдела левого желудочка в 10 экспериментальных исследованиях была использована соответствующих размеров заплата, состоящая из двух частей, одна из которых жесткая - из синтетического материала (тефлон), друга часть заплаты тонкая - из биоткани (перикард).

В восходящий отдел аорты и ее основание между левой и задней полулунными заслонками аортального клапана в месте рассечения непрерывным атравматическим швом была вшита жесткая часть заплаты (тефлон). Тонкая часть заплаты из перикарда вшита в тело передней створки митрального клапана в месте ее рассечения, клиновидно суживая разрез створки в направлении свободного ее края.

В 9 экспериментальных исследованиях заплаты из тефлона и перикарда были вшиты раздельно, соответственно в восходящий отдел аорты и в тело передней створки митрального клапана в месте их рассечения.

Замыкательная функция митрального клапана была оценена при помощи гидродинамической пробы, которая показала, что створки митрального клапана замыкательную функцию обеспечивают адекватно, признаков митральной недостаточности не выявлено.

Рассеченная стенка левого предсердия была закрыта непрерывным обвивным швом. Согревание тела собаки. Деятельность сердца была восстановлена одним разрядом дефибриллятора. Отключение аппарата искусственного кровообращения.

После операции отмечался синусовый ритм, 115 в мм. Гемодинамика стабильная.

Пример 2. 45 исследований по применению предлагаемого способа выполнено на трупных сердцах.

Доступ к сердцу осуществлен посредством стандартной стернотомии. Широко вскрыт перикард. Левое предсердие вскрыто сверху и сзади разрезом, параллельным межпредсердной борозде в промежутке между этой бороздой и отверстиями правых верхней и нижней легочных вен. Для улучшения обзора структур митрального клапана этот разрез по задне-нижней части стенки левого предсердия продлен до стенки коронарного синуса.

После осуществления чрезпредсердного доступа передняя створка митрального клапана рассечена строго посередине тела створки от свободного края до ее основания, т. е. до уровня фиброзного кольца митрального клапана. Далее разрез продолжен, последовательно рассечено фиброзное кольцо митрального клапана и восходящая аорта между левой и задней полулунными заслонками аортального клапан. Восходящая аорта рассечена вдоль ее длины на протяжении луковицы аорты, и далее разрез продлен до уровня устий коронарных артерий (длина разреза - 16 мм).

Аккуратно разведены края последовательно рассеченных передней створки митрального клапана и восходящей аорты, и этим достигнута возможность прямого обзора всей протяженности выводного отдела левого желудочка, аортального клапана, восходящей аорты и надклапанного просвета аорты.

Под прямым контролем зрения из полости левого желудочка произведено иссечение мышечной ткани выводного отдела левого желудочка в участке, который находится на 3 мм ниже оснований полулунных заслонок аортального клапана и кпереди от основания конусной мышцы левого желудочка. Выполнено иссечение выступающего участка мышечной ткани и на уровне средней трети межжелудочковой перегородки. В дополнение к этому иссечение было продлено на пристеночную зону ниже основания левой полулунной заслонки аортального клапана до уровня головок папиллярных мышц и по направлению к латеральной стенке левого желудочка.

В восходящий отдел аорты и ее основание между левой и задней полулунными заслонками аортального клапана в месте рассечения непрерывным атравматическим швом была вшита жесткая часть заплаты (тефлон). Тонкая часть заплаты из перикарда вшита в тело передней створки митрального клапана в месте ее рассечения, клиновидно суживая разрез створки в направлении свободного ее края, в результате чего достигнуто расширение выводного отдела левого желудочка в дополнение к выполненному иссечению.

Для оценки замыкательной функции митрального клапана была выполнена гидродинамическая проба, которая показала, что створки митрального клапана замыкательную функцию обеспечивают адекватно, признаков митральной недостаточности не выявлено.

Закрытие рассеченной стенки левого предсердия осуществлено при помощи непрерывного обвивного шва.

Сравнительный анализ с прототипом показывает, что заявленный хирургический способ снижает травматичность операции и расширяет показания к ней. Зрительный контроль иссечения зоны обструкции и точная ориентация в расположении проводящей системы сердца позволяет исключить повреждение проводящей системы, что невозможно достичь при использовании чрезаортального доступа.

Важнейшими преимуществами способа является возможность прямого обзора всей протяженности выводного отдела левого желудочка, аортального клапана, восходящей аорты и надклапанного просвета аорты и хирургическое устранение под контролем зрения наиболее выступающей в просвет левого желудочка гипертрофированной мышечной ткани тубулярно суженного выводного отдела левого желудочка на всем его протяжении соответственно зоне обструкции.

Кроме того, дополнительное иссечение мышечной выступающей части зоны пристеночной гипертрофии левого желудочка ниже основания левой полулунной заслонки аортального клапана обеспечивает оптимальное расширение выводного отдела левого желудочка и способствует уменьшению степени митральной регургитации.

Таким образом, предлагаемый способ позволяет произвести радикальное устранение анатомического субстрата обструкции выводного отдела левого желудочка и тубулярного его сужения при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии под контролем зрения.

Чрезаортальный доступ позволяет выполнить лишь паллитивное иссечение только находящихся непосредственно под клапанами аорты участков гипертрофированной мышечной ткани.

Важнейшим преимуществом предлагаемого способа является расширение восходящей аорты и выводного отдела левого желудочка, для чего в восходящий отдел аорты и ее основание и в тело передней створки митрального клапана в месте их рассечения непрерывным атравматическим швом вшивают заплату. Вшивание заплаты в тело передней створки митрального клапана в месте ее рассечения позволяет расширить выводной отдел левого желудочка в дополнение к произведенному иссечению, чего нельзя достичь при использовании чрезаортального способа.

Вшивание указанной заплаты позволяет за счет расширения восходящей аорты и выводного отдела левого желудочка в случаях выраженной и деформирующей обструкции выводного отдела левого желудочка компенсировать невозможность достаточно обширного объема иссечения гипертрофированных мышечных участков и тем самым снизить травматичность операции.

При выявлении признаков недостаточности митрального клапана производят ее коррекцию посредством пластики фиброзного кольца митрального клапана, используя опорное полукольцо. Применение чрезаортального доступа исключает выполнение каких-либо вмешательств на митральном клапане и в полости левого предсердия.

Предлагаемый способ хирургического лечения обеспечивает одновременное радикальное устранение обструкции и тубулярного сужения выводного отдела левого желудочка при гипертрофической обструктивной кардиомиопатии под контролем зрения, расширение восходящей аорты и выводного отдела левого желудочка и возможность коррекции сопутствующей митральной недостаточности.

Формула изобретения

1. Способ хирургического лечения гипертрофической обструктивной кардиомиопатии при тубулярном типе сужения выводного отдела левого желудочка, включающий иссечение гипертрофированного участка мышечной части межжелудочковой перегородки, отличающийся тем, что используют доступ через левое предсердие, доступ через продольно рассеченную переднюю створку митрального клапана и доступ через восходящую аорту, для чего последовательно рассекают переднюю створку митрального клапана посередине тела створки от свободного края ее основания, фиброзное кольцо митрального клапана и восходящую аорту по левой комиссуре между левой и задней полулунными заслонками аортального клапана, под контролем зрения иссекают гипертрофированную мышечную ткань выводного отдела левого желудочка на всем его протяжении соответственно локализации обструкции и кпереди от конусной мышцы левого желудочка из полости левого желудочка сердца, далее производят иссечение выступающей мышечной части париетальной зоны гипертрофии ниже левой полулунной заслонки аортального клапана до уровня головок передних папиллярных мышц, затем расширяют восходящую аорту и выводной отдел левого желудочка, для чего в восходящий отдел аорты и ее основание между задней и левой полулунными заслонками и в тело передней створки митрального клапана в месте их рассечения вшивают заплату непрерывным атравматическим швом.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при наличии сопутствующей митральной недостаточности производят ее коррекцию посредством пластики фиброзного кольца митрального клапана, используя опорное полукольцо.