Способ эксимерной фототерапевтической стромальной кератэктомии в лечении буллезной кератопатии

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения буллезной кератопатии. Проводят эксимерлазерную абляцию роговицы на большую глубину (до 120 мкм) и по всей поверхности роговицы за исключением периферической зоны шириной в 1,0 мм. В послеоперационном периоде в течение 2-6 недель для стабилизации регенерирующего пласта эпителия роговицы используют бандажную мягкую контактную линзу. Способ способствует образованию рубцового барьера в передней строме роговицы для камерной влаги.

Буллезная (отечная) хроническая кератопатия является полиэтиологичным заболеванием, которое относится к числу прогрессирующих поражений роговицы, связанных с потерей эндотелиальных клеток (эндотелиально-эпителиальная дистрофия Фукса, вторичная постоперационная, посттравматическая, поствоспалительная кератопатия). III-IV стадии (по классификации Payrau, 1973) буллезной хронической кератопатии характеризуются появлением множества пузырьков в эпителии на фоне нарастающего отека стромы, ее васкуляризации и развитием грубого помутнения. Нарушение эндотелиального барьера ведет в образованию хронического отека роговицы, к снижению остроты зрения вплоть до слепоты. В 50% случаев буллезная кератопатия сопровождается развитием болевого синдрома разной степени выраженности (от ощущения инородного тела до сильной боли, связанного с появлением пузырей в эпителии и периодически наступающим их разрывом). В этой ситуации легко присоединяется вторичная инфекция, которая нередко является причиной гибели глаза.

В лечении буллезной хронической кератопатии консервативное лечение, включающее применение гиперосмотических и витаминных средств, мягкие лечебные контактные линзы (МКЛ), гелий-неоновую лазерстимуляцию малоэффективны. В системе хирургического лечения значительно более эффективны и широко применяются различные виды кератопластики (микродиатермокоагуляции с МКЛ, интерламеллярная кератокапсулопластика по М. М.Краснову, реконструктивная сквозная кератопластика, криокератопластика, послойно-сквозная кератопластика в модификации обратного гриба) и кератопротезирование. Однако, учитывая обычно преклонный возраст больных буллезной хронической кератопатией, их часто отягощенный общий соматический статус, хирургическое лечение может быть рекомендовано не всем. Трудности в хирургическом лечении часто усугубляются отсутствием качественного донорского материала.

В последние годы появились сообщения об использовании в лечении буллезной хронической кератопатии микродиатермокоагуляции с лечебной МКЛ (2) и эксимерлазерной поверхностной фототерапевтической кератэктомии (4,5), проводимые с целью купирования болевого синдрома, а также в ситуациях, когда проведение сквозной кератопластики не представляется возможным вследствие ряда причин (тяжелый общесоматический статус, трудности с донорским материалом и др.).

Микродиатермокоагуляция дает хороший противоотечный эффект за счет развития в строме роговицы рубцовой ткани и устраняет неприятные ощущения у больного, однако оптическим эффектом не обладает в связи с развитием выраженного помутнения роговицы (2).

Эксимерлазерная фототерапевтическая кератэктомия (ФТК) по Остину (4), предпринимаемая после предварительной абразии эпителия, производится на глубину 6 - 9 микрон, что составляет около 1/2 толщины боуменовой оболочки и не захватывает строму.

Технический результат, достигаемый предлагаемым нами методом ФТК предполагает более глубокую абляцию, распространяющуюся не только на боуменову оболочку, но и на строму роговицы. Это приводит к образованию более надежного барьера, чем при методу Остина, для просачивающейся из передней камеры глаза влаги. Созданный в строме рубцовый барьер препятствует отеку эпителия роговицы и предотвращает боли, возникающие вследствие лопающихся эпителиальных пузырей (буль).

Сущность метода заключается в достижении упомянутого технического результата проведением фотоабляции по всей поверхности роговицы за исключением периферической зоны шириной в 1,0 с захватом не только всей боуменовой оболочки, но и передних слоев стромы на глубину не более 80 - 120 микрон. В послеоперационном периоде роговицу покрывают бандажной мягкой контактной линзой на 2 - 6 недель с целью стабилизации нарастающего пласта эпителия в условиях продолжающегося обводнения стромы и профилактики рецидивирующей эрозии.

Методика. Инстилляционная анестезия 1% раствором дикаина (3 раза), фиксация век векорасширителем. Соскоб эпителия скребцом со всей поверхности роговицы за исключением периферийной ростковой зоны шириной 1,0 мм. Эксимерный лазер компании "Nidek" EC-5000 колибруют перед процедурой на расширенную зону 9,0 мм с переходной зоной и проводят абляцию в ней (энергия луча - 30 милиджоулей на выходе, частота импульсов - 30 Гц). Периферическую зону дополнительно подвергают воздействию с помощью круговых движений лазерного луча пятном диаметром 3 мм. После завершения лазерной процедуры в конъюнктивальную полость инстиллируют 0,25% р-р левомицетина и накладывают МКЛ. У ряда больных МКЛ накладывают на роговицу на 3 - 4 день, а сразу же после процедуры начинают лечение аппликацией антибиотической мази (колбиацин, тетрациклин и др.) под повязкой.

Приводим выписки из историй болезни двух больных с буллезной болящей кератопатией, перенесших ФТК по методу Остина и по предлагаемой методике. ФТК позволила отсрочить сквозную кератопластику, которая в конечном итоге проведена им спустя 2 месяца после ФТК. Диски роговиц, иссеченные во время операции были подвергнуты патоморфологическому исследованию.

I клинический пример (способ Остина) Больная Т., 1925 г.р., история болезни N 552/97 отмечает появившееся 1,5 года назад ухудшение зрения и болевые ощущения в ОД, получала медикаментозное лечение.

При осмотре 17.02.97 г.: Острота зрения ОД = 0,02 - 0,03 не/корр.

ОС = 0,6 - 0,7 сфер. +0,75 = 0,7 - 0,8 ВГД обоих глаз в норме (пальпаторно) Показатели электрофизиологических исследований обоих глаз в пределах нормы.

Биомикроскопия ОД: отек век, блефароспазм, слезотечение, светобоязнь, конъюнктива рыхлая, смешанная инъекция глазного яблока Роговица полупрозрачна, диффузный отек эпителия и стромы, срез роговицы утолщен, отдельные пузыри, передняя камера средней глубины, влага ее прозрачна, радужка спокойна, зрачок в центре округлой формы.

Диагноз: ОД-Буллезная болящая кератопатия (III ст.). 18.02.97 г. на ОД сделана ФТК, по методу Остина, на глубину 10 микрон, диаметром 8,0 мм и переходной зоной 9,0 мм после снятия эпителия. В послеоперационном периоде проводилась следующая медикаментозная терапия: р-р левомецитина 0,25%, гель солкосерила 20%, тетрациклиновая мазь) р-р тауфона 4%, табл. индометацина 0,1 г. На третий день одета бандажная линза.

Острота зрения ОД (через 14 дней) = 0,06 - 0,07 сфер. + 2,5Д = 0,1 ОД (через 2 мес.) = 0,09 - 0,1 сфер. - 3,5Д = 0,2 Показатель проницаемости роговицы = 3'40'' (через 2 мес.) увеличился.

Биомикроскопия (через 2 мес.): отек эпителия сохранился, появились отдельные крупные пузырьки.

Клинический пример II (предлагаемый способ глубокой абляции стромы).

Больная У. , 1920 г.р. Страдает ЭЭД в течении последних 2 лет. Получала медикаментозное лечение. В последние 6 месяцев появились болевые ощущения.

При осмотре перед операцией: Острота зрения ОД: = 0,01 н/корр.

ВГД ОД в норме (пальпаторно) РОЗ = 0,12 ЭФИ - показатели в пределах нормы.

Микроскопия эндотелия:
ОД - осмотр невозможен
ОС - 2750 - 2800 клеток в мм
Показатель проницаемости роговицы = 2'45'' (метод кератопенефлюорометрии).

Биомикроскопия ОД: отек век, блефароспазм, слезотечение, светобоязнь, перикорнеальная смешанная инъекция глазного яблока, эпителий отечен, местами слущен, срез роговицы утолщен. Роговица полупрозрачна, передняя камера глубокая, влага ее прозрачна, радужка спокойна, задний отрезок не виден.

Диагноз: ОД - Буллезная болящая кератопатия.

27.03.97 г. на ОД сделана ФТК по предлагаемой методике.

Фотоабляция проведена после снятия эпителия на глубину 100 микрон диаметром 8,0 мм с переходной зоной 9,0 мм. Одета бандажная линза. В послеоперационном периоде проводилась следующая медикаментозная терапия: р-р левомицетина 0,25%, р-р солкосерила, р-р тауфона.

Через месяц острота зрения ОД = 0,01 - 0,02 не корр.

Через 54 дня: проницаемость роговицы = 3'30''
Биомикроскопия через 55 дней: глаз спокоен, роговица полупрозрачна, эпителий гладкий, легкий отек стромы.

Результаты патоморфологического исследования иссеченных дисков роговицы:
I клинический пример:
Через 60 дней после рефракционной кератэктомии на глубину 10 мкм больному буллезной кератопатией гистологически выявляются остатки боуменовой мембраны неравномерной толщины с единичными клеточными включениями, предположительно фибробластными. Эпителий неравномерной толщины (тоньше нормального) с нарушенной рядностью клеток. В базальном слое эпителиоцитов явления перинуклеарной вакуолизации - свидетельствующие о нарушении обменных функций в клетке. В средних и поверхностных слоях эпителия клетки отличаются полиморфизмом, различной восприимчивостью к красителям, ослабленными межклеточными контактами.

II клинический пример:
Через 54 дня после ФТК на глубину 110 мкм отмечается практически завершенная дифференцировка реэпителизированного пласта. Имеется проминирующая базальная мембрана эпителия, контактирующая непосредственно со стромой. В поверхностных ее слоях обнаруживается неравномерная по протяженности концентрация пролиферирующих фибробластов. В эпителии хорошо дифференцирован слой шиповидных (крыловидных) клеток. В поверхностных слоях нередки явления наибольшей концентрации поверхностных стромальных фибробластов (когда можно говорить о формировании замещающей боуменову мембрану фиброцеллюлярной мембраны) вышележащий слой эпителия сравнительно тоньше. Возможно, в этом случае можно говорить о барьерных функциях новообразованной фиброцеллюлярной мембраны, препятствующей отеку эпителия и способствующей формированию полноценных эпителиальных и стромальных контактов.

Преимущества метода.

ФТК по предлагаемой методике была осуществлена у 20 больных и 3 больных по методу Остина в возрасте от 29 до 84 лет с буллезной хронической кератопатией с сопровождающим болевым синдромом (III-IV стадии по Payrau). Заболевание развилось у 5 в результате ЭЭД роговицы Фукса, у 5 после травмы, у 13 после полостных глазных операций. Наблюдение за больными осуществлялось в сроки от 1,5 до 9 месяцев.

10 больным методом кератофлюопенетрсметрии с использованием локального флюоресцеинэлектрофореза было произведено исследование проницаемости роговицы до и после ФТК. Проницаемость роговицы оценивалась с определением времени проникновения флюоресцеина через все слои роговицы.

Проницаемость роговицы у больных с буллезной хронической кератопатией III-IV стадии значительно повышена. После фототерапевтической стромальной кератэктомии проницаемость роговицы снижалась и имела тенденцию к нормализации.

У всех 20 больных, оперированных по предлагаемой методике в указанные сроки наблюдения, были отмечены повышение остроты зрения, приостановка в прогрессировании хронической буллезной кератопатии и устранение ее сопровождающих болевых ощущений. У 2 из 3 больных, оперированных по методу Остина в те же сроки наблюдения был установлен рецидив буллезных изменений в эпителии роговицы.

Источники информации
1. Горгиладзе Т.У., Ивановская Е.В., Горгиладзе Л.Т. Офтальмологический журнал, 1992, N 3, с.129-133.

2. Каспаров А.А., Касьянова Н.С., Оганесянц В.А. Реконструктивная офтальмохирургия, 1970, с.44-47.

3. Касьянова Н. С, Чуркина М.Н., Каспаров А.А,, Полунин Г.С. Реконструктивная микрохирургия, 1979, с.48-52.

4. Остин О. Лекция в медицинском научно-исследовательском офтальмологическом центре "Новый взгляд", М., 1996.

5. Thomann U., Neiser U., Schipper I. Refract.Surg., 1986, Feb.12:2, P. 290-292.

Формула изобретения

Способ лечения буллезной хронической кератопатии путем проведения эксимерлазерной абляции, отличающийся тем, что, с целью устранения отчетных изменений в эпителии и связанных с ними болевых ощущений, фотоабляцию проводят по всей поверхности роговицы за исключением периферической зоны шириной в 1,0 мм и захватывают передние слои стромы на глубину не более 120 мкм, а в послеоперационном периоде для стабилизации регенерирующего пласта эпителия роговицы используют мягкую контактную лечебную линзу в течение 2-6 недель.