Способ профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом лечении язв луковицы двенадцатиперсной кишки

 

Изобретение относится к медицине, хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки, может быть использовано для профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки. Выполняют трубчатую резекцию желудка по Бильрот-1. Формируют функционально активный жом из дупликатуры серозно-мышечного слоя на культе желудка. На передней полуокружности гастродуоденоанастомоза формируют клапан-створку. При этом сшивают слизисто подслизистый слой культи желудка и двенадцатиперстной кишки по передней полуокружности анастомоза. Предварительно пересекают слизисто подслизистый слой желудка по дугообразной линии, вершиной обращенной к двенадцатиперстной кишке. На двенадцатиперстной кишке предварительно производят два разреза серозно-мышечной оболочки. При этом циркулярный разрез проходит по нижнему краю язвы. Дугообразный разрез обращен к культе желудка вершиной. Вторым рядом серозных швов погружают сформированный клапан-створку в просвет двенадцатиперстной кишки. Способ позволяет снизить дуоденогастральный рефлюкс за счет дополнительного препятствия обратному забросу химуса из двенадцатиперстной кишки в культю желудка. 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки, и может быть использовано для профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки.

Наиболее близким к предлагаемому способу является способ профилактики демпинг - синдрома [1] путем формирования жома культи желудка при его резекции (согласно авторскому свидетельству N 942717. Бюллетень изобретения N 26, 1982) Однако частота [2] постгастрорезекционных синдромов (12,7%) и, в частности, дуоденогастральный рефлюкс II - III степени в ближайшие сроки после операции у 23,5% больных и у 9% обследованных в отдаленном послеоперационном периоде заставляет совершенствовать арефлюксные качества гастродуоденоанастомоза.

Новый технический результат - снижение частоты дуоденогастрального рефлюкса после резекции желудка путем создания дополнительного препятствия обратному забросу химуса из двенадцатиперстной кишки в культю желудка достигают новым способом профилактики дуоденогастрального рефлюкса, включающим трубчатую резекцию желудка по способу Бильрот - I, формирование функционально-активного жома - манжетки на культе желудка, причем на передней полуокружности гастродуоденоанастомоза формируют "клапан-створку" путем сшивания непрерывным подслизистым швом оставшегося на передней полуокружности культи желудка дистальнее жома слизисто-подслизистого слоя, выкроенного по дугообразной линии, вершиной, обращенной к двенадцатиперстной кишке, и слизисто-подслизистого слоя передней полуокружности луковицы двенадцатиперстной кишки, оставшегося после отсепаровки участка серозно-мышечной оболочки на передней полуокружности двенадцатиперстной кишки между двумя разрезами серозно-мышечной оболочки - первым циркулярным и вторым по дугообразной линии, вершиной, обращенной к культе желудка, выкроенные слизисто-подслизистые слои сшивают непрерывным подслизистым швом, а вторым рядом узловых серо-серозных швов погружают сформированный "клапан-створку" в просвет двенадцатиперстной кишки.

Способ осуществляют следующим образом: Производят мобилизацию желудка по большой и малой кривизне. Отсекают желудок от двенадцатиперстной кишки между наложенными аппаратом УО-60 танталовыми швами. Намечают границы резекции. По большой кривизне стенку желудка берут на первую держалку. Перпендикулярно большой кривизне от первой держалки на 2 - 3,5 см через обе стенки желудка накладывают вторую держалку. Третью держалку накладывают на 1 см ниже нисходящей ветви левой желудочной артерии. Желудок растягивают держалками. Со стороны малой кривизны на удаляемую часть желудка, ниже на 1 см третьей держалки, накладывают Г-образный зажим по направлению к второй держалке. Скальпелем циркулярно рассекают серозно-мышечный слой по нижнему краю зажима до второй держалки и от нее к первой держалке. Рассеченные мышечные оболочки, сокращаясь, оголяют подслизистый слой шириной до 1 см. Аппаратом УО-60 прошивают слизистые оболочки со стороны малой кривизны. Со стороны большой кривизны слизистые оболочки прошивают аппаратом УО-40. Ниже этого шва на 1 - 2 см на удаляемую часть желудка накладывают зажим, отсекают удаляемую часть желудка вдоль верхней границы зажима со стороны большой кривизны до второй держалки. Аппаратом УО-60 прошивают слизистые оболочки навстречу танталовому шву, наложенному со стороны малой кривизны. Отсекают удаляемую часть желудка. С целью надежного гемостаза со стороны формируемой малой кривизны культи желудка дополнительно обшивают механический шов непрерывным кетгутовым швом от третьей держалки до второй. Узловыми серозно-мышечными швами укрывают механический шов. Слизистые оболочки нижнего конца трубки берут на держалки. На дистальном конце культи желудка формируют искусственный жом, состоящий из дубликатуры серозно-мышечной оболочки. Берут пинцетом край серозно-мышечной оболочки и потягивают его кверху, а скальпелем или тонкими ножницами отсепаровывают серозно-мышечную оболочку по всей окружности культи желудка шириной 10 - 12 мм. Отсепарованную серозно-мышечную оболочку заворачивают кверху (фиг. 1). Отдельными швами отсепарованную серозно-мышечную оболочку подшивают к серозной оболочке желудка по всей окружности до малой кривизны, где формируется "замок" из мобилизованной серозно-мышечной оболочки. Для этого серозно-мышечную оболочку задней стенки слегка натягивают и подшивают к серозной оболочке передней стенки желудка, после чего серозно-мышечную оболочку передней стенки также слегка натягивают и подшивают к серозной оболочке задней стенки. Этим создают аналогию мышечного жома на дистальном конце культи желудка. Дистальнее нижнего края жома оставляют слизистую оболочку культи желудка длиной до 20 - 25 мм. На оставшемся слизисто-подслизистом слое культи желудка кетгутом узловыми швами прошивают видимые сосуды подслизистого слоя. Причем по задней полуокружности культи сосуды прошивают ниже нижнего края жома на 2 - 3 мм, а по передней полуокружности культи сосуды прошивают по дугообразной линии, вершина которой обращена дистально от жома и удалена от нижнего его края на 15 - 18 мм (фиг. 2). Культю двенадцатиперстной кишки берут на держалки. По нижнему краю язвы на задней полуокружности двенадцатиперстной кишки циркулярно рассекают серозно-мышечную оболочку кишки, оголяя подслизистый слой на ширине 5 - 8 мм. Циркулярный разрез продолжают на переднюю полуокружность двенадцатиперстной кишки. На передней полуокружности кишки, проксимальнее циркулярного разреза, выполняют второй разрез серозно-мышечной оболочки. Разрез начинают от циркулярного разреза на малой кривизне, описывают дугообразную линию вершиной, обращенной к пилорическому жому, и заканчивают у циркулярного разреза серозно-мышечной оболочки на большой кривизне. Расстояние между циркулярным разрезом серозно-мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки и вершиной дугообразной линии 15 - 18 мм. Серозно-мышечную оболочку между разрезами отсепаровывают, при этом освобождают слизисто-подслизистый слой на передней полуокружности двенадцатиперстной кишки (фиг. 3).

Приступают к наложению гастродуоденоанастомоза. На заднюю стенку накладывают 5 - 6 узловых серо-серозных швов. На культе желудка в шов берут нижний край жома, на двенадцатиперстной кишке - серозно-мышечную оболочку с выколом у края разреза. Швы завязывают. Далее кетгутовой нитью на атравматической игле длиной до 40 - 50 см сшивают слизисто-подслизистый слой правого угла анастомоза, нить протягивают наполовину и завязывают. Таким же образом сшивают и левый угол соустья. Затем одной из нитей правого угла анастомоза сшивают непрерывным швом подслизисто-слизистый слой задней стенки соустья до его середины. Одной из нитей левого угла сшивают другую половину задней губы соустья. Нити завязывают - сформирована задняя стенка анастомоза (фиг. 4). Выше этого шва на 1 - 2 мм вскрывают просвет культи и кишки. На задней губе анастомоза отсечение оставшихся участков культи и кишки идет вдоль слизисто-подслизистого шва. На передней полуокружности культи отсечение идет вдоль прошитых по дуге сосудов подслизистого слоя, таким образом выкраивают проксимальную часть "клапана-створки". На передней полуокружности двенадцатиперстной кишки отсечение идет по дугообразной линии, таким образом выкраивают дистальную часть "клапана - створки". Оставшимися кетгутовыми нитями в той же последовательности сшивают подслизистый слой передней полуокружности соустья до его середины справа, затем слева. Нити завязывают (фиг. 5). На переднюю полуокружность анастомоза накладывают 5 - 6 серо-серозных швов. На культе желудка в шов берут нижний край жома, на двенадцатиперстной кишке - серозно-мышечную оболочку. При завязывании швов "клапан-створку" диссектором погружают в просвет двенадцатиперстной кишки (фиг. 6). Рану передней брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

Пример: (Выписка из истории болезни) Больной Р. 28 лет поступил в I хирургическое отделение горбольницы N 2 с жалобами на ноющие боли в эпигастральной области, правом подреберье, голодные, ночные боли, изжогу, тошноту. Язвенный анамнез в течение пяти лет, ежегодно проходил курс консервативной противоязвенной терапии стационарно, но рецидивы заболевания возникали через 5 - 6 месяцев.

При обследовании: Фиброгастроскопия - слизистая желудка во всех отделах гиперемирована, в дистальном отделе множество полных эрозий. В желудке немного желчи. Пилорус проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. На медиальной стенке две язвы - одна размером 1 см в диаметре с нечеткими краями, покрыта фибрином, глубокая, рядом вторая язва щелевидной формы 0,2 - 1,0 см, покрыта фибрином. Луковица двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна.

При рентгеноскопии желудка деформирован пилорический отдел, эвакуация замедлена, луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. Имеется депо бария до 0,8 см с инфильтрированным валом вокруг и глубокая язвенная ниша по медиальному контуру 1,0 - 1,0 см. Подвижность луковицы ограничена. Эвакуация в двенадцатиперстную кишку замедленная. Отчетливый бульбо-гастральный и дуоденогастральный рефлюкс.

Клинический диагноз: Язвенная болезнь луковицы двенадцатиперстной кишки, непрерывно рецидивирующее течение. Деформация луковицы двенадцатиперстной кишки. Дуоденогастральный рефлюкс II степени. Бульбит. Дуоденостаз компенсированный.

Произведена операция - резекция 1/2 желудка по способу Бильрот - 1 с формированием жома на культе желудка и "клапана-створки" по описанной методике.

Больной выписан на 8-е сутки после операции. При обследовании в сроки от 2-х месяцев до 2-х лет после операции жалоб не предъявляет, диету не соблюдает, прибавил в весе на 5 кг, трудоспособен, признаков рефлюкс-гастрита, демпинг-синдрома не выявлено.

Форма создаваемого "клапана-створки" напоминает физиологическую складку слизистой оболочки пилорического канала. Это достигается выкраиванием подслизистых слоев культи желудка и двенадцатиперстной кишки по дугообразной линии, так как такая форма соответствует геометрии физиологических складок. Сшивание подслизистых слоев непрерывным подслизистым швом встречной кетгутовой нитью обеспечивает сопоставление однородных тканей, заживление происходит первичным натяжением, исключается деформация просвета кишки и рубцовые изменения, фиксация углов анастомоза в четырех точках. Расположение "клапана - створки" дистальнее жома диктуется наилучшими условиями создания барьера обратному забросу химуса из двенадцатиперстной кишки в культю желудка.

Таким образом предлагаемый способ формирования гастродуоденоанастомоза с жомом и "клапаном-створкой" является искусственной моделью по форме и функциям приближенной к нормальному пилородуоденальному переходу, где функцию пилорического жома выполняет искусственный жом, а существующие в норме складки слизистой оболочки пилорического канала замещает "клапан-створка".

Предложенный способ формирования гастродуоденоанастомоза применен в эксперименте на 10 беспородных собаках - при морфологическом исследовании жома и "клапана-створки" показано наличие последовательных фаз развития раневого асептического воспаления и репаративной регенерации, свидетельствующих об отсутствии дистрофических и дегенеративных изменений, заживлении соустья по типу первичного натяжения без образования грубого рубца. В клинических условиях способ применен на 12-ти больных с язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки. В результате клинических наблюдений и обследования больных в сроки от 2-х месяцев до 2-х лет после операции можно сделать вывод, что применение предлагаемого способа формирования гастродуоденоанастомоза после резекции желудка при хирургическом лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки надежно предотвращает рефлюкс - гастрит.

Список источников информации: 1. Авторское свидетельство СССР N 942717, 1982.

2. Жерлов Г. К., Дамбаев Г.Ц. Резекция желудка с искусственным жомом в области анастомоза в хирургии гастродуоденальных язв. Изд-во Томского университета, 1993.

Формула изобретения

Способ профилактики дуоденогастрального рефлюкса при хирургическом лечении язв луковицы двенадцатиперстной кишки, включающий трубчатую резекцию желудка по Бильрот-1, формирование функционально активного жома, состоящего из дупликатуры серозно-мышечного слоя на культе желудка, отличающийся тем, что на передней полуокружности гастродуоденоанастомоза формируют клапан-створку путем сшивания непрерывным подслизистым швом оставшегося на передней полуокружности культи желудка дистальнее жома слизисто-подслизистого слоя, выкроенного по дугообразной линии, вершиной обращенной к двенадцатиперстной кишке, и слизисто-подслизистого слоя передней полуокружности луковицы двенадцатиперстной кишки, оставшегося после отсепаровки участка серозно-мышечной оболочки на передней полуокружности двенадцатиперстной кишки между двумя разрезами серозно-мышечной оболочки - циркулярным, проходящим по нижнему краю язвы, и дугообразным, начинающимся от циркулярного на малой кривизне, с вершиной, обращенной к культе желудка, и заканчивающимся у циркулярного разреза на большой кривизне, после чего вторым рядом серосерозных швов погружают сформированный клапан-створку в просвет двенадцатиперстной кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6