Способ лечения дислипопротеидемии

 

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении дислипопротеидемии. Выполняют парциальное илеошунтирование. При этом накладывают термино-латеральный еюноилеонастомоз с сохранением баугиниевой заслонки и части дистального отдела подвздошной кишки. Способ позволяет провести профилактику диареи и В12-дефицитной анемии при парциальном илеошунтировании. 2 табл., 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для лечения дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования.

Основным общепризнанным фактором развития и прогрессирования атеросклеротических повреждений артерий является дислипопротеидемия (ДЛП), что приводит к необходимости длительной и стойкой ее коррекции (Erikson U., Helmius G. , Hemmingsson A. et al.//Acta radiol - 1988. - Vol. 29 - N.3.- P. 303-309). В настоящее время наиболее распространенным является консервативное лечение ДЛП. Это обусловлено в значительной мере широким спектром и высокой эффективностью лекарственных препаратов (Thompson G. R. // A handbook of hyperlipidemia//London. - 1991). Внедрение в клиническую практику ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы значительно сократило число больных, нуждающихся в радикальной хирургической коррекции ДЛП - операции парциального илеошунтирования (ПИШ), предложенной Г.Бухвальдом в 1963 г. Тем не менее имеются больные, не имеющие возможности лечиться дорогостоящими препаратами в течение длительного времени или имеющие повышенную чувствительность к их побочным эффектам. Кроме того, существует группа больных, рефрактерных к консервативной терапии. Этим больным, как показывает мировой опыт хирургической коррекции ДЛП, и показана операция Бухвальда, заключающаяся в выключении из пищеварения (шунтировании) 2 метров дистального отдела подвздошной кишки с наложением еюноцекоанастомоза (Buchwald H. , Stoller D.K., Campos C.T. et al//Ann. Surg. - 1990. - Vol.212. - N.3. - P. 318-329) (рис.1). Этот способ принят нами за прототип.

Однако данная операция в классическом своем варианте обладает рядом осложнений, основные из которых - диарея вследствие раздражения толстой кишки желчными кислотами и недостаточность наиболее активно всасывающегося в дистальной трети тонкого кишечника витамина B12, что проявляется в развивающейся B12-дефицитной анемии (Coyle J.J., Varco R.L., Buchwald H.//Vitamin B-12 Absorption following Human Intestinal Bypass Surgery.//Digestive Diseases.- 1977.- Vol.22. - N.12. - P.1069-1071).

Для лечения вышеуказанных послеоперационных осложнений авторы операции парциального илеошунтирования применяют холестирамин и инъекции витамина B12 по 1000 гамм один раз в месяц в течение длительного времени. К недостаткам известного способа относится то, что больные обречены на парентеральное введение витамина B12 в течение длительного времени, а борьба с неукротимой диареей порой заканчивается повторной операцией с восстановлением целостности кишечника ввиду неэффективности консервативных мероприятий.

Целью изобретения является профилактика диареи и B12-дефицитной анемии при коррекции дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования.

Поставленная цель достигается тем, что больным, нуждающимся в хирургической коррекции нарушений липидного метаболизма, производят операцию парциального илеошунтирования с наложением термино-латерального еюноилеоанастомоза с сохранением баугиниевой заслонки и части дистального отдела подвздошной кишки.

Новым в изобретении является то, что для хирургического лечения дислипопротеидемии применяют принципиально новый вид анастомоза. Вследствие этого сохраняется функция баугиниевой заслонки, что позволяет избежать неукротимой диареи, а оставленная для пищеварения часть дистального отдела подвздошной кишки достаточна для полноценного всасывания витамина B12 (фиг. 2).

При разработке способа нами определены параметры, необходимые для его успешной реализации. Термино-латеральный еюноилеоанастомоз накладывается в 6-8 см от баугиниевой заслонки, что, с одной стороны, не снижает липидостабилизирующего эффекта операции, а с другой - делает возможным полноценное всасывание витамина B12, препятствует развитию диареи. Существо изобретения поясняют следующие примеры.

Пример 1. Больной Н, 42 лет, история болезни N 3287, находился в клинике по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. При обследовании липидного спектра плазмы крови выявлена тяжелая дислипопротеидемия IIБ типа: общий холестерин (XC)-423 мг/дл; триглицериды (ТГ)-379 мг/дл; липопротеиды высокой плотности (ЛПВП)-38 мг/дл; липопротеиды низкой плотности (ЛПНП)-309,2 мг/дл; коэффициент атерогенности (Ка)-10,13 ед.

Показатели общего анализа крови не отличались от нормальных величин: гемоглобин (Hb) -144 г/л; эритроциты - 4,4 · 10¹²/л; цветовой показатель - 0,98; лейкоциты - 6,3 ·10⁹/л; тромбоциты - 255 · 10⁹/л; СОЭ-4 мм/ч.

Учитывая злокачественный характер ДЛП, коррекцию ее решено произвести радикальным методом - больному выполнена операция парциального илеошунтирования в классическом варианте с наложением еюноцекоанастомоза "конец в бок". При контрольном исследовании через 6 месяцев после операции ПИШ установлена нормализация липидного обмена: XC-225 мг/дл; ТГ-186 мг/дл; ЛПВП-51 мг/дл; ЛПНП - 136,8 мг/дл; Ka -3,41 ед.

Тем не менее в общем анализе крови выявлены признаки мегалобластной гиперхромной B12-дефицитной анемии: гемоглобин - 107 г/л; эритроциты - 2,8 ·10¹²; цветовой показатель - 1,15; лейкоциты - 3,8 · 10⁹/л; тромбоциты - 160 ·10⁹/л; СОЭ - 22 мм/ч.

Частота стула увеличилась с 1-2 в исходе до 10-12 раз в сутки в послеоперационном периоде. После проведенного курса лечения витамином B12 явления B12 дефицитной анемии купированы, однако, несмотря на систематическое применение холестирамина, полностью ликвидировать диарею не представилось возможным: частоту стула удалось снизить лишь до 4-5 раз в сутки.

Пример 2. Больной П, 37 лет, история болезни N 1754, находился в клинике по поводу облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей. При обследовании выявлена тяжелая дислипопротеидемия IIБ типа: XC-449 мг/дл; ТГ-402 мг/дл; ЛПВП -41 мг/дл; ЛПНП - 327,6 мг/дл; Ка-9,95 ед.

В общем анализе крови патологии не выявлено: гемоглобин - 146 г/л; эритроциты - 4,5 · 10¹²/л; цветовой показатель - 0,97; лейкоциты - 6,4 · 10⁹/л; тромбоциты - 255 · 10⁹/л; СОЭ - 3 мм/ч.

Учитывая злокачественный характер дислипопротеидемии, молодой возраст больного, быстро прогрессирующее течение атеросклероза, больному выполнена хирургическая коррекция дислипопротеидемии операцией ПИШ предложенным способом с наложением терминолатерального еюноилеоанастомоза "конец в бок" в 7 см от илеоцекального угла с сохранением функции баугиниевой заслонки. При контрольном биохимическом исследовании через 6 месяцев после хирургического вмешательства установлены значительные положительные сдвиги в липидном метаболизме: XC- 236 мг/дл; ТГ - 190 мг/дл; ЛПВП - 61 мг/дл; ЛПНП - 137 мг/дл; Ка - 2,87 ед.

В общем анализе крови выявлены нормальные показатели: гемоглобин - 144 г/л; эритроциты - 4,4· 10¹²/л; цветовой показатель - 0,98; лейкоциты - 6,2 · 10⁹/л; тромбоциты - 250 ·10⁹/л; СОЭ - 5 мм/ч.

Частота стула сохранилась на прежнем уровне: 1-2 раза в сутки. При дальнейшем контрольном обследовании через год после операции ПИШ отмечена стабилизация показателей липидного метаболизма и кроветворной функции на прежнем уровне. Частота стула сохранилась - 1-2 раза в сутки. Данный пример иллюстрирует преимущества предложенного способа лечения дислипопротеидемии в сравнении со способом-прототипом.

Для верификации правильного выбора способа лечения дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования нами было отобрано 24 больных, которые были разделены на две группы. I группу составили 7 пациентов, у которых операция парциального иолешунтирования была выполнена в классическом варианте, т.е. с наложением еюноцекоанастомоза. Эти больные в течение первых 6 месяцев после операции не получали какой-либо специфической терапии, однако впоследствии у них появились признаки B12-дифицитной анемии, и они прошли курс лечения витамином B12 в течение последующих 6 месяцев по принятой схеме. II группа включала 17 больных, которым данная операция была закончена наложением предложенного термино-латерального еюноилеоанастомоза. Для определения эффективности операции ПИШ всем больным определялся липидный спектр плазмы крови в исходе и через год после операции, а для оценки развившихся осложнений анализировался общий анализ крови пациентов в исходе, через 6 месяцев и через 1 год после хирургического вмешательства.

Оценка результатов операции парциального илеошунтирования показала, что эффект операции, заключающийся в нормализации липидного метаболизма в обеих группах больных, был значительным и достоверно не отличался друг от друга (табл.1).

У больных I группы, которым не проводилось специфической профилактики недостаточности витамина B12, уже через 6 месяцев после ПИШ определяется признаки B12-дефицитной анемии, проявляющейся достоверным снижением количества гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов при повышении цветового показателя и СОЭ.

Анализ показателей общего анализа крови представлен в таблице 2. После курса лечения витамином B12 показатели периферической крови пришли в норму. В течение всего периода наблюдения у больных данной группы отмечалось учащение стула до 10,14 ± 2,63 раза в сутки. Показатели общего анализа крови у больных II группы достоверно не отличались в различные сроки наблюдения и оставались в пределах нормы. У больных этой группы частота стула через 6 месяцев после операции парциального илеошунтирования составила 2,58 ±0,84 раза в сутки, а через год после хирургического вмешательства достоверно не отличалась от исходной величины.

Таким образом, оценивая результаты предложенного нами способа лечения дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования, можно сделать вывод, что данный способ не уступает в своем благотворном воздействии на липидный метаболизм классической операции Бухвальда и не приводит в отдаленном периоде к диарее и B12 -дефицитной анемии.

Предлагаемый способ значительно расширяет возможности применения операции ПИШ больным дислипопротеидемией вследствие снижения осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периодах.

Формула изобретения

Способ лечения дислипопротеидемии операцией парциального илеошунтирования, отличающийся тем, что больным накладывают термино-латеральный еюноилеоанастомоз с сохранением баугиниевой заслонки и части дистального отдела подвздошной кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3