Способ симметричной шовной аннулопластики митрального клапана

 

Изобретение относится к кардиохирургии. Способ осуществляется прошиванием фиброзного кольца митрального клапана двумя встречными кисетными швами по всему периметру с учетом опасных зон. Швы затягивают на турникетах под контролем гидравлической пробы для определения оптимальной степени суживания фиброзного кольца. Способ позволяет адекватно восстановить запирательную функцию митрального клапана, объективно контролировать устранение митральной недостаточности, уменьшая вероятность рецидива порока. 1 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к разделу кардиохирургии.

Хирургические вмешательства на фиброзном кольце митрального клапана являются самыми распространенными пластическими операциями при недостаточности митрального клапана. Они выполняются как в изолированном виде, так и в комбинации с другими техническими приемами. Их целью является уменьшение размеров расширенного атрио-вентрикулярного отверстия, чем достигаются хорошая коаптация створок клапана и его герметизм при захлопывании.

Известен способ ассиметричной митральной аннулопластики, включающий ушивание при помощи отдельных швов обеих комиссур клапана с сохранением свободной от пластики линии прикрепления передней створки и основания задней створки митрального клапана соответственно на протяжении 4 и 2 (Reed G.E., Tice A.D., Clauss R.N. 1965). Недостатками указанного способа являются непредсказуемость возникающего на клапане градиента давления, возможность резидуальной недостаточности, опасность рецидива порока, вследствие того, что большая часть фиброзного кольца остается свободной для последующего растяжения. Кроме того, имеется возможность прорезывания комиссуральных швов, так как в этих участках возникает концентрация напряжений в фазу диастолы сердечного цикла.

Известен так же способ симметричной аннулопластики, заключающийся в суживании фиброзного кольца митрального клапана двумя полуокружными кисетными швами с оставлением свободной зоны основания центральной порции передней створки клапана (Shore D.F., Wong P., Paneth M. 1980). Недостатками этого способа являются невозможность предусмотреть точную степень суживания и исключать рецидив порока.

Целью предполагаемого изобретения является объективно контролируемое устранение митральной недостаточности с уменьшением вероятности возникновения рецидива порока.

Для достижения поставленной цели по всему периметру фиброзного кольца митрального клапана атравматической нитью прошивают два встречных кисетных шва (фиг.1), отступая на 3 мм от основания передней створки и на 5 - 8 мм от основания задней, учитывая опасные зоны (средняя треть основания передней створки - митрально-аортальный контакт, передне-латеральная комиссура - участок прохождения огибающей ветви левой коронарной артерии, и место проекции правого фиброзного треугольника), где швы проводятся более поверхностно. Свободные нити швов выводятся в средней трети основания передней и задней створок клапана и берутся в турникеты.

Под контролем гидравлической пробы затягивают турникеты до достижения достаточного смыкания створок клапана и его герметизма при захлопывании с учетом возрастных размеров фиброзного кольца. После достижения оптимальных размеров атрио-вентрикулярного отверстия один шов освобождают из турникета и завязывают, при этом вторым швом в турникете фиксируют достигнутый размер суживания фиброзного кольца. Затем фиксируют второй кисетный шов.

Пример выполнения способа. Больной Пнев А.С. 11 лет, И.Б. N 736, оперирован 23.05.88 г по поводу ВПС. Изолированной митральной недостаточности в условиях искусственного кровообращения. Порок установлен с рождения. Ухудшение состояния с возрастом, снижение физической активности и усиление одышки. При клиническом обследовании выявлена дилатация полости левого желудочка, фиброзные изменения створок митрального клапана с обратной струей до верхней трети левого предсердия со скоростью 4 м/сек. Площадь митрального отверстия 2,2 см², недостаточность обусловлена отсутствием смыкания створок.

На операции: доступ к митральному клапану осуществлен через межпредсердную перегородку, при осмотре митрального клапана отмечено: имеет место расширение фиброзного кольца до 32 мм (при норме 21,4 мм), расщепление передней створки клапана, не доходящее до фиброзного кольца 4-5 мм, фиброзные изменения свободного края створок.

Выполнено ушивание расщепления передней створки митрального клапана, дополненное шовной аннулопластикой фиброзного кольца по следующей методике.

По всему периметру фиброзного кольца митрального клапана атравматической нитью этикон 4/0/ прошили два встречных кисетных шва, отступая на 3 мм от основания передней створки и на 5 - 8 мм от основания задней створки, учитывая опасные зоны, где швы проводятся более поверхностно. Свободные нити швов выводили в средней трети основания передней и задней створок клапана и брали в турникеты.

Под контролем гидравлической пробы затягивали турникеты до достижения достаточного смыкания створок клапана и его герметизма с учетом возрастных размеров фиброзного кольца.

После достижения размеров атрио-вентрикулярного отверстия 22 мм один шов освободили из турникета и завязали, при этом вторым швом в турникете фиксировали достигнутый размер фиброзного кольца, после чего фиксировали второй кисетный шов. Окклюзия аорты составила 35 мин, продолжительность искусственного кровообращения 56 мин. Послеоперационный период протекал без осложнений.

Положительный эффект, достигаемый при использовании предполагаемого изобретения: отсутствие митральной регургитации и левожелудочковой недостаточности в послеоперационном периоде, сокращение времени искусственной вентиляции легких, сокращение времени пребывания больного в стационаре.

Источники информации 1. Reed G.T., Tice A.D., Clauss R.N. Asymmetric exaggerated mitral annuloplasty. Repair of mitral insufficiency with hemodynamic predictability // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1965. Vol. 49. - P.752-755.

2. Shore D.F., Wong P., Paneth M., Results of mitral valvuloplasty wiht a suture plication technique // J. thorac. cardiovasc. Surg. - 1980. - Vol. 79. - P.349-357.1

Формула изобретения

Способ симметричной шовной аннулопластики митрального клапана, включающий прошивание фиброзного кольца двумя встречными кисетными швами, отличающийся тем, что швы проводятся по всему периметру фиброзного кольца, при этом в местах средней трети основания передней створки, передне-латеральной комиссуры и в месте проекции правого фиброзного треугольника швы проводят поверхностно, затем свободные нити швов выводят в средней трети передней и задней створок, берут на турникеты и затем под контролем гидравлической пробы подтягивают турникеты до смыкания створок клапана и отсутствия митральной регургитации, после чего кисетные швы фиксируют поочередно.

РИСУНКИ

Рисунок 1