Способ лечения варикозных расширений вен нижних конечностей

 

Изобретение относится к медицине, в частности хирургии, и может быть использовано при лечении варикозного расширения вен. Выполняют разрезы кожи в точках проекции несостоятельных перфорантных вен или клапанов подкожных вен. На патологически измененные вены накладывают клипсы из металла с памятью формы. В месте наложения клипсами перекрывают кровоток. На участках наибольшего расширения и протяженности клипсы накладывают на расстоянии 10-15 см. В случае необходимости накладывают клипсы на устье большой подкожной вены. Способ позволяет снизить травматичность вмешательства. 1 з. п. ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии.

Поражение вен конечностей занимает одно из первых мест в общей структуре заболеваемости сердечно-сосудистой системы. По данным H.Dodd, F.B.Cockett варикозное расширение вен (ВРВ) нижних конечностей встречается у каждой пятой женщины.

Известен консервативный способ лечения (склерозирование), заключающийся в инъекционном введении в расширенные вены флебосклерозирующих препаратов, вследствие чего вена рубцуется и облитерируется. (И.П.Даудярис. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. М.: Медицина, 1984, с.81-87). Недостатки способа состоят в том, что несмотря на строгое соблюдение технологии процедуры склерозирования, через непродолжительное время (год, полтора) развиваются рецидивы у большого числа пролеченных пациентов. Кроме того, метод склерозирования имеет строго ограниченные показания - локальные изменения подкожных вен.

Известен способ оперативного лечения, заключающийся в перевязке и пересечении устья большой подкожной вены, удалении ее на всем протяжении экстракцией из подкожной клетчатки с помощью зонда при магистральном строении вены, либо, при наличии выраженного расширения, удаление "частями" из дополнительных разрезов кожи. Из отдельных доступов перевязывают недостаточные перфорантные вены (А.А.Шалимов, И.И.Сухарев. Хирургия вен. Киев, Здоровья, 1984, с. 177-179). Недостаток способа состоит в том, что операция на длительный период времени (1,5-2 месяца) выводит человека из привычного образа жизни, снижает трудоспособность, появляется риск развития послеоперационных осложнений. Как правило, косметический эффект оперативного вмешательства не удовлетворяет пациентов, особенно женщин. Тем не менее, современные социальные условия требуют от медиков создания способов лечения с минимальной утратой трудоспособности и соблюдение косметических принципов воздействия при условии радикальности излечения от болезни. Кроме того, имеется значительное количество лиц, страдающих ВРВ нижних конечностей, но в силу серьезных сопутствующих заболеваний "стандартная" флебэктомия для них противопоказана.

Наиболее близким способом является эндоскопический способ флебэктомии, заключающийся в выполнении в проекции расширенной вены небольших разрезов, через которые вводится эндоскоп и осуществляется экстракция патологически измененных вен ("Varikosis und chronische Veneninsuffizienz in der Praxis", Sigva-ris., 2. Auflage 1994., = 1994 by Ganzoni & Cie AG, St.Gallen/Switzerland., s. 22-23). Современному эндоскопическому способу флебэктомии присущ хороший косметический эффект, но недостаток способа заключается в травматичности воздействия на подкожные структуры, не отличающуюся от традиционной стандартной операции и в сложности вмешательства на перфорантных венах, требующую дополнительных разрезов кожи, что снижает изначально предполагаемый хороший косметический эффект.

Избежать оперативного лечения ВРВ нижних конечностей и применить щадящую методику лечения позволяют существующие способы исследования венозной системы - флебоскопия, -графия, доплерография, с помощью которых устанавливается достоверный топический диагноз причины, степень расширения и нарушения венозного кровообращения в подкожных и глубоких венах ног. Кроме того, использование щадящих методов лечения ВРВ голени и бедра 2-3 степени без нарушения проходимости глубоких вен, когда не требуется коррекция кровотока по магистральным глубоким венам, возможно, благодаря анатомическому строению подкожных вен: при отсутствии в них кровотока они быстро спадаются и с течением времени облитерируются (по нашим данным 1,5-2 месяца). Поэтому, зная точную причину развития варикоза, можно не выполнять стандартную флебэктомию, а прицельно воздействовать на патологически измененные участки вены, выключая из кровообращения и добиваясь их облитерации.

Задача изобретения состоит в снижении травматичности и повышении эффективности хирургического лечения варикозного расширения вен.

Поставленная задача достигается тем, что в точках проекции несостоятельных перфорантных вен или клапанов в подкожных венах выполняют разрез кожи и на патологически измененные вены накладывают клипсы, выполненные из металла с памятью формы - никелид титана, перекрывающие кровоток на этом участке, при этом на участках наибольшего расширения и протяженности измененных подкожных вен расстояние между клипсами составляет 10-15 см, а в случае необходимости дополнительного наложения клипс на устье большой подкожной вены из одного доступа накладывают две-три клипсы на протяжении для полноценного прекращения поступления крови по всем притокам.

При такой постановке вопроса нет необходимости производить большие кожные разрезы, разрушать клетчатку с лимфатическими сосудами и мелкими кровеносными сосудами по ходу удаляемой вены. Вмешательство не сопровождается сколь-нибудь значимой кровопотерей, выполняется амбулаторно, через 5-6 дней пациент восстанавливает исходную трудоспособность и бытовое поведение. Отмечается хороший косметический эффект. У основной массы больных общая длительность этапного воздействия (если таковое необходимо) на расширенные вены укладывается в 2 недели. До месяца-полутора необходимо ношение эластического бинта, или чулка.

Новизна способа заключается в том, что: 1) Минимальные разрезы кожи, выполняемые в точках проекции несостоятельных перфорантных вен и клапанов подкожных вен, позволяют не делать больших разрезов тканей на протяжении, применяемых при флебэктомии и, тем самым, добиться хорошего косметического эффекта при радикальности лечения, сравнимой с полным удалением вены.

2) Накладывание клипс обеспечивает полноценное стойкое прекращение кровотока в расширенных участках вен и сброс крови по недостаточным перфорантам.

3) Клипсы из никелид титана (NiTi) имеют ряд положительных свойств - за счет эффекта памяти формы не требуется специальный инструментарий для их наложения: охлаждение в жидком азоте позволяет придать ножкам наиболее удобное положение для введения в рану и "надевания" на вену, этому способствует также длительность смыкания ножек под действием согревания в тканях - 20-30 секунд. Нет необходимости в специальной стерилизации клипс за счет охлаждения их в жидком азоте на протяжении минуты, так как при крайне низких температурах микроорганизмы не выживают. Никелид титана - инертный материал, не вызывающий реакции отторжения при оставлении его в тканях живого организма.

4) Накладывание клипс на расстоянии 10-15 см друг от друга (но не более) позволяет исключить реканализацию расширенной вены кровью, поступающей из мелких подкожных притоков. В случае большей протяженности "выключенного" участка расширенной вены и впадения большого числа притоков со временем может наступить рецидив.

Изобретение поясняется чертежами, где на Фиг. 1 - показана степень варикозного расширения вен до лечения; Фиг. 2 - момент установки клипсы на подкожную вену Фиг. 3 - клипса наложена на вену Сущность способа заключается в следующем: После топической ориентировки в расположении патологически измененных перфорантных вен, измененных участков подкожных вен, несостоятельных клапанов подкожных вен, являющихся причиной ретроградного сброса крови, выполняется следующее: маркировка мест вмешательства раствором бриллиантовой зелени; пациент укладывается на перевязочный стол, больная конечность несколько приподнимается над его уровнем. Подкожные вены спадаются. В точках проекции несостоятельных перфорантных вен, или клапанов в подкожных венах, которые являются основной причиной расширения вены, осуществляется местная анестезия 0,25 или 0,5%-ным раствором новокаина. Производятся разрезы кожи длиной до 8-10 мм, зажимом типа "москит" препарируется подкожная клетчатка, разделяется фасция, обнаруживается вена. Вводится специальный ранорасширитель из никелида титана, или же края разреза разводятся узкими шпателями, зажимом. На патологически измененную вену с помощью узкого кровоостанавливающего зажима накладывается клипса из никелида титана, прерывающая кровоток на этом участке. В случае наложения клипс на устье большой подкожной вены из одного доступа их накладывается две-три на протяжении для полноценного прекращения поступления крови по всем притокам. Раны на коже, вследствие их малого размера, отсутствия кровотечения, допустимо не зашивать, а свести их края лейкопластырем. В некоторых случаях у пациентов с грубой кожей, либо при условиях, снижающих пластические свойства кожи - сахарный диабет и т.п. - на рану накладывается один узловой шов. Участки наибольшего расширения и протяженности измененных подкожных вен "фрагментируются" аналогичным наложением клипс на расстоянии не более 10-15 см друг от друга. Клипса из никелида титана выполнена, например, в виде двух дугообразных разной длины бранш, соединенных полукольцом, которое обеспечивает минимальную дистанцию между браншами, что дает при наложении на вену равномерное давление на все ее участки. Дугообразная форма клипсы и разная длина бранш создает дополнительное удобство при наложении ее на вену. Клипса выполнена из металла, обладающего эффектом памяти формы. Перед наложением ее на вену в течение нескольких секунд клипса охлаждается в жидком азоте. Во-первых, этим достигается возможность моделировать форму клипсы непосредственно после разреза кожи сообразно с анатомическими особенностями вены и раневого канала; во-вторых, не требуется специальной стерилизации клипсы за счет воздействия на нее крайне низкой температуры (-150-180^o C). Не требуется специального аппарата для ее введения и фиксации. С этой целью удобно использовать обычный кровоостанавливающий зажим с длинными и узкими браншами. Накладываемая на вену клипса под действием температуры тела сжимается (наступает эффект срабатывания памяти формы NiTi) и полностью пережимает вену в течение 15-20 секунд. Такая длительность смыкания браншей позволяет в случае неудачного расположения на вене клипсы тут же снять ее и установить заново. Никелид титана является инертным материалом и не вызывает у пациентов реакции отторжения. Благодаря маленькому размеру конструкции - 7-10 мм, даже у худощавых пациентов не возникает дискомфортных ощущений из-за оставления клипс в тканях конечности. Поскольку расширенная вена не удаляется, а для излечения необходимо полное отсутствие кровотока в ней, клипсы остаются на сосуде пожизненно.

Способ применен у 14 человек: 9 женщин и 5 мужчин. Каких-либо осложнений, связанных с предлагаемой технологией - рецидива ВРВ, нагноения ран, реакции отторжения, повреждения клипсой окружающих тканей, кровотечения и т.п. , не отмечено.

Клинический пример Больной Ю. 42 лет обратился на прием к хирургу 4.04.96 года. Был установлен диагноз: Варикозное расширение вен левой голени и нижней трети бедра 2-3 степени с частым возникновением (2 раза в год) острого воспаления расширенных вен. Варикозным расширением страдает 12 лет, процесс прогрессирует. За последние три года пять раз лечился стационарно в связи с развитием варикотромбофлебита. В начале заболевания от предлагаемой ему хирургами операции категорически отказывался. В течение последних пяти лет оперативное вмешательство больному не предлагали из-за появившегося сопутствующего заболевания: инсулинозависимого сахарного диабета тяжелой степени, который усугубился хроническим бронхитом с дыхательной недостаточностью и диабетической нефропатией, ожирением 2 степени. Пациент обратился на консультацию в хирургическую клинику ГИДУВа.

Жалуется на чувство тяжести в ноге, к вечеру переходящее в тупую боль, на отечность левой голени. Ношение эластического бинта приносит облегчение в отношении вышеуказанных жалоб, но из-за появляющейся опрелости через 1-2 недели применения бинта в нижней и средней трети голени появляются признаки нарушения трофики кожи.

Объективный статус: по внутренней поверхности левой голени контурируются расширенные вены в виде резко извитого, толстого тяжа с впадающими в него короткими расширенными венами-притоками. На бедро расширенная вена продолжается одним стволом диаметром 1,5 см, идущим также по внутренней поверхности и исчезающим на уровне средней трети бедра. Подкожно-жировая клетчатка голени и бедра за счет общего ожирения утолщена, пальпаторно отмечается ее рыхлость и ячеистость.

Сахар крови - 12 ммоль/л (суточная доза простого инсулина 26 Ед); в анализе мочи присутствует белок - 0,033 г/л, единичные эритроциты. У пациента выраженная смешанная одышка, ЧДД в 1 минуту - 28.

При ретроградной флебоскопии с наложенным в верхней трети бедра жгутом при введении 40 мл 30%-ного раствора урографина выяснено, что форма и степень расширения подкожных вен совпадает с визуальной оценкой. В нижней трети бедра и верхней трети голени между расширенной большой подкожной веной и глубокими венами имеются прямые несостоятельные коммуникантные вены. Клапаны в большой подкожной вене и ее притоках на протяжении всех расширенных участков несостоятельны - отмечается "маятникообразное" движение крови в патологически измененных венах. Остиальный клапан устья большой подкожной вены состоятельный, проходимость глубоких вен голени и бедренной вены не нарушена, их клапанный аппарат сохранен. Эвакуация контрастного вещества из глубоких вен в течение 20 секунд. Выполнена доплерография, с помощью которой на коже голени и бедра определена и отмечена проекция несостоятельных коммуникантных вен бедра и голени. Выявлена проекция участков большой подкожной вены с наибольшим числом разрушенных клапанов.

В перевязочной в положении пациента лежа на спине с приподнятой над столом на валике ~ на 15-20^o левой ногой (расширенные вены спались) в точках маркировки произведена местная анестезия 0,5%-ным раствором новокаина (10-15 мл на каждом участке). Над несостоятельными коммуникантными венами в поперечном направлении рассечена кожа до 1 см в длину. Зажимом "москит" тупо распрепарирована подкожная жировая клетчатка, разделена собственная фасция бедра, обнаружены искомые перфорантные вены. В качестве ранорасширителя использовали длинный кровоостанавливающий зажим. На патологически измененные участки вены наложены клипсы общим числом 9 с расстоянием между ними ~ 10 см, на кожу - единичные узловые швы. Эластическое бинтование ноги от стопы до паховой связки.

Пациенту рекомендован прием анальгетиков при болях, ежедневный контроль уровня сахара в крови, ограничение двигательного режима и он отпущен домой.

Через сутки, трое, семь и десять состояние удовлетворительное. Сняты швы. Заживление операционных ран первичным натяжением. Клипсы пальпаторно не определяются. Чувство незначительной тянущей боли в области разрезов при длительной ходьбе. Слегка прихрамывает. Отека ноги нет. На восьмые сутки вышел на работу. Расширенные вены спавшиеся, контурируются слегка.

Пациент осмотрен через месяц. Расширенная вена практически не визуализируется. При ощупывании конечности ранее расширенные вены ощущаются в виде плотных тяжей. Чувства распирающей боли в конечности при ношении эластического бинта нет. Отека конечности нет, при ходьбе не хромает, на работе и дома выполняет привычные обязанности (работает электромонтером в мастерской). Рекомендовано продолжить эластическое бинтование конечности днем еще в течение 2-3 недель, периодически показываться врачу для динамического контроля за состоянием.

Контрольный осмотр через год. Чувствует себя хорошо, жалоб не предъявляет. Ведет привычный образ жизни. Конечность не отекает. Расширенные ранее вены и клипсы не визуализируются и не пальпируются. На некоторых участках нижней и средней трети голени сохраняется умеренная гиперпигментация кожи. Рецидива ВРВ не выявлено.

Формула изобретения

1. Способ лечения варикозного расширения вен нижних конечностей, включающий выполнение разрезов кожи на пораженной конечности и выделение вены, отличающийся тем, что разрезы кожи выполняют в точках проекции несостоятельных перфорантных вен или клапанов в подкожных венах и на патологически измененные вены накладывают клипсы, выполненные из металла с памятью формы, перекрывающие кровоток на этом участке, при этом на участках наибольшего расширения и протяженности измененных подкожных вен расстояние между клипсами составляет 10 - 15 см.

2. Способ по п. 1, отличающийся тем, что в случае необходимости дополнительного наложения клипс на устье большой подкожной вены из одного доступа накладывают две-три клипсы на протяжении для полноценного прекращения поступления крови по всем притокам.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3