Способ оптимизации процедуры общей управляемой гипертермии с температурой разогрева тела 43,0 - 45,0oc путем применения метода высокочастотной струйной искусственной вентиляции легких (вч ивл)

 

Изобретение относится к области медицины. Способ включает проведение общей управляемой гипертермии до 43-45^oС погружным методом под общим обезболиванием с применением ВЧ ИВЛ. Способ позволяет избежать критического снижения парциального давления кислорода в артериальной крови, снизить дозу анестетиков, увеличить время экспозиции на максимальной температуре на 25-40 % без увеличения риска развития осложнений и, следовательно, повысить эффективность процедуры.

Применяемая в онкологической практике методика общего разогрева тела (общая управляемая гипертермия) наиболее эффективна при температурах свыше 43^oC. Так как только на этих температурах достигается эффект прямого повреждающего действия на опухолевую клетку (7).

Однако при проведении гипертермии на запредельных температурах (43-44,5^oC) развивается патофизиологическое состояние развернутого теплового шока: развитие шунтирующего кровотока в большом и малом круге кровообращения; резкое угнетение сократительной функции сердца; нарушение диффузии газов через альвеолярную мембрану; резкое снижение активности ферментных систем (7).

По этой причине гипертермия с температурами разогрева свыше 43^oC остается опасной для больного и не получила широкого распространения (7).

При развивающемся во время реализации гипертермии шунтирующим кровотоке традиционно применяемая объемная ИВЛ не может обеспечить достаточный уровень активного газообмена (3).

Рекомендуемые в данном случае технологии использования специальных газовых смесей или экстракорпоральной оксигенации остаются крайне дорогостоящими и требуют специального технического оснащения (3).

Технической задачей настоящего изобретения явилось обеспечение активного газообмена в условиях гипертермического гиперметаболизма и развития шунтирующего кровотока в малом круге кровообращения.

Техническая задача достигается тем, что в данных условиях применение ВЧ ИВЛ в режиме струйной, инжекционной 200-250% MOB соотношением вдох/выдох 1/2 и Р10-14 мм вод. ст. интратрахеально, является адекватным, обеспечивает безопасность проведения и большее время экспозиции на max. температурах во время процедуры гипертермии с температурами разогрева тела 43-45^oC.

В настоящее время метод ВЧ ИВЛ нашел свое применение как метод выбора при различных патологических состояниях, в том числе: при дистресссиндромах легких у детей и взрослых, при оперативных вмешательствах на органах грудной клетки, при диагностических и оперативных бронхоскопиях и т.д. И хотя существует несколько равноправных теорий о физиологии дыхания при проведении ВЧ ИВЛ, на практике доказана эффективность данного метода при ряде патологических состояний (1-6). Физиологические особенности ВЧ ИВЛ определяют ее преимущества перед традиционной объемной ИВЛ. Они состоят в следующем: отсутствие депрессивного влияния на сердечно-сосудистую систему; значительное повышение диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану за счет снижения шунтирующего кровотока в малом круге кровообращения; снижение как пикового, так и среднего давления в дыхательных путях; отсутствие повышений внутричерепного давления; снижение общего периферического сопротивления (3).

Наиболее близким по своей технической сущности к заявленному является метод лечения посттравматического дистрессиндрома легких путем применения ВЧ ИВЛ (3).

Применяемая нами струйная ВЧ ИВЛ позволила достоверно увеличить время экспозиции максимальной температуры на 30-40%. За счет лучшей оксигенации повысить безопасность и управляемость процедуры. При применении ВЧ ИВЛ регистрируемые показатели pO₂ более чем на 50% выше, чем при объемной ИВЛ, а показатели pCO₂ на 100% меньше. Кислотно-основное состояние и газовый состав крови при реализации гипертермии с использованием ВЧ ИВЛ был в пределах нормы, а при использовании объемной ИВЛ выходил за рамки критических. Так pO₂ в артерии регистрировали менее 60 мм рт.ст., pCO₂ более 65 мм рт.ст., pH менее 7,1. При ВЧ ИВЛ регистрировали показатели не выходящие за рамки стресс- нормы.

Темп разогрева тела при использовании ВЧ ИВЛ на 25% выше, чем при объемной ИВЛ. Это объясняется снижением общего периферического сопротивления и улучшением микроциркуляции. Что также позволяет продлить безопасный период на максимальных температурах.

Перечисленные эффекты ВЧ ИВЛ позволили снизить температуру теплоносителя до 45-46^oC без снижения темпа разогрева. Это позволило избежать выраженных симпатоадреналовых реакций, развивающихся при температуре теплоносителя свыше 47,0^oC.

В результате удается снизить дозировку наркотических анальгетиков на 25-40% и соответственно снизить их общетоксическое действие, резко усиливающееся при температуре свыше 43^oC.

Гемодинамические расстройства при применении ВЧ ИВЛ менее выражены: артериальное давление при проведении процедуры с объемной ИВЛ на температурах свыше 43.5 ^oC снижается до 60/0 мм рт.ст., с использованием ВЧ ИВЛ артериальная гипотония менее 80/0 мм рт.ст. не регистрировалась.

Коррекция гомеостаза после проведения процедуры происходит в более быстрые сроки, с меньшим использованием медикаментозных средств.

Экстубация больных после проведения гипертермии происходит в среднем на 2 часа раньше.

Клинические примеры
1. Больная Пасынкова О. 1961 г.р. Диагноз: рак шейки матки. Проведен сеанс гипертермии с использованием ВЧ ИВЛ. Температура разогрева тела 44.5^oC. Время экспозиции на температуре свыше 43.5^oС 20 мин.

Время разогрева до температуры 44.5^oC 20 мин.

PO₂ в артериальной крови 88-105 мм рт.ст. на высоте гипертермии.

Темп разогрева 0.4^oC в мин.

Расход фентанила менее 0.003 мг/кг/ч.

Артериальная гипотония 85/20 мм рт.ст.

Экстубация через 3 ч после окончания процедуры.

Послеоперационный период протекал без особенностей.

2. Больной Ковалев Г. 1951 г. р. Диагноз: липосаркома правой стопы. Проведено 3 курса гипертермии первые два с объемной ИВЛ, последний с ВЧ ИВЛ.

В скобках даны данные по объемной ИВЛ.

Температура разогрева тела 44.5^oС (44^oC).

Время экспозиции на температуре свыше 43.5^oС 25 мин (15 мин).

PO₂ в артериальной крови 140 мм рт.ст. (60 мм рт.ст.) на высоте гипертермии.

Темп разогрева 0.4^oC в мин (0.28^oC в мин).

Расход фентанила менее 0.003 мг/кг/ч (0.005 мг/кг/ч).

Экстубация через 3,5 ч после проведения процедуры (6 ч).

Послеоперационный период протекал без особенностей.

3. Кулагин Г. 1950 г.р. Диагноз: меланома кожи.

Проведено 2 курса гипертермии: первый с объемной ИВЛ, второй с ВЧ ИВЛ.

В скобках даны данные при объемной ИВЛ.

Время экспозиции на температуре свыше 43.5^oС 25 мин (20 мин).

PO₂ в артериальной крови 120 мм рт.ст. (65 мм рт.ст.).

Темп разогрева 0.45^oC в мин (0.3^oC в мин).

Расход фентанила менее 0.003 мг/кг/ч (0.005 мг/кг/ч).

Экстубация трахеи через 3 ч после процедуры (4.5 ч).

Всем пациентам проводилась ВЧ ИВЛ аппаратом МТ-60 с частотой 100-110 в мин, минутным объемом вентиляции 22-26 л/мин, со стандартным инжектором. Давление O₂ на входе от 0.1 до 0.3 атм. Давление интратрахеальное 10-14 мм вод.ст. соотношением вдоха-выдоха 1/2.

Всего по данной методике проведено 20 процедур у 15 пациентов, осложнений от проведения ВЧ ИВЛ нет.

Список литературы
1. Астаханов Ш.Э. Изменения газового состава и кислотно-основного состояния крови при высокочастотной искусственной вентиляции легких //Анестезиология и Реаниматология. - 1984. - N 4. - с. 27-29.

2. Зильбер А.П. Дыхательная недостаточность //М. - Медицина. - 1989. - с. 205.

3. Зислин Б.Д., Егоров В.М., Девайкин Е.В. Высокочастотная искусственная вентиляция легких //Екатеринбург. - 1993.

4. Иванов Г. Г., Астарханов Ш.Э. Центральная гемодинамика и газы крови при традиционной и ВЧ ИВЛ. //Анестезиология и реаниматология. - 1985. - N 6. - с. 17-20.

5. Кассиль В. Л., Астарханов Ш.Э. О показаниях к применению высокочастотной искусственной вентиляции легких. //Анестезиология и реаниматология. - 1985. - N 3. - с. 73-76.

6. Николаев Э.К., Зислин Б.Д., Давыдович Н.С. Клинические аспекты применения высокочастотной ИВЛ. //Высокочастотная искуственная вентиляция легких в анестезиологии и интенсивной терапии. - М.: 1989. - с. 73-76.

7. Кулемин В.В., Котомин С.В. Общая управляемая экзогенная гипертермия. //Физическая медицина. - 1991. - N 2. - с. 21-29.

Формула изобретения

Способ оптимизации процедуры общей управляемой гипертермии, включающий погружной метод и общее обезболивание, отличающийся тем, что проводят разогрев до 43,0 - 45,0^oC, применяют струйную ВЧ ИВЛ, при этом увеличивают время экспозиции на максимальных температурах и снижают дозу анестетиков.