Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки

 

Изобретение относится к медицине, брюшной хирургии, может быть использовано при хирургическом лечении больных с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. Ушивают просвет культи двенадцатиперстной кишки. Накладывают первый ряд швов между задней и передней стенками путем прошивания нижнего края язвы на задней стенке и отсеченного края передней стенки. Продольно рассекают брюшину по задней стенке круглой связки печени. Закрывают первый ряд швов и кратер язвы внутренними тканями круглой связки. При наложении второго ряда швов прошивают верхний край язвы, подбрюшинно ткани круглой связки печени, переднюю стенку двенадцатиперстной кишки. Повторно прошивают внутренние ткани круглой связки вторыми концами лигатур. Способ обеспечивает профилактику несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, преимущественно к брюшной хирургии и может быть использовано при хирургическом лечении больных с осложненным течением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ушивание культи двенадцатиперстной кишки, особенно при пенетрирующих каллезных дуоденальных язвах, является одним из ответственных и сложных этапов хирургического вмешательства по поводу язвенной болезни. От его надежности зависит исход операции. Действительно, несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки после резекции желудка по Бильроту II сопровождается летальностью до 60% /Салихов И.А. и соавт."Профилактика и комплексное лечение несостоятельности дуоденальной культи". - Хирургия, 1989, N 10, с. 23-26/.

В связи со сложностью анатомо-морфологических изменений, возникающих в зоне пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки, предложено большое количество способов ушивания ее культи. Большинство из них предусматривает использование стенок двенадцатиперстной кишки и капсулы поджелудочной железы. Это такие способы как Ниссена, Бстег'а, Русанова, "улитки", Навроцкого и другие /Навроцкий И.Н. "Ушивание культи двенадцатиперстной кишки" - М.: Медицина. - 1972. - с. 72-78, 92, 121-126/. Общим недостатком этих методов является необходимость мобилизации стенок двенадцатиперстной кишки для наложения первого ряда швов, что не всегда осуществимо, например, при каллезных пенетрирующих язвах. Кроме того, при мобилизации стенок двенадцатиперстной кишки возможно повреждение внепеченочных желчных протоков с развитием механической желтухи или образованием желчных свищей, а также травматизация поджелудочной железы. Это может вызвать послеоперационный панкреатит, который в свою очередь является одной из причин несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки, помимо этого, при этих способах ушивания культи двенадцатиперстной кишки первый ряд швов помещается в воспалительно измененный кратер язвы, что создает условия для инфицирования лигатур первого ряда и возможного развития несостоятельности швов культи. Применяемый для герметизации швов лоскут большого сальника, наложенный на третий ряд лигатур, практически не играет предназначенной роли: инфицированная полость язвы с наложенными швами на стенки кишки остается в глубине сшиваемых поверхностей.

В последние годы для укрытия культи двенадцатиперстной кишки стали более широко применять пластические методы. В частности, использование серозно-мышечного лоскута на сосудистой ножке, выкроенного из стенки желудка /патент N 1836930 "Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу язвы, пенетрирующей в печеночно-двенадцатиперстную связку с аррозией желчного протока", МПК A 61 B 17/00, бюл. N 32 1993 г.; патент N 2016546 "Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при резекции желудка по поводу пенетрирующей в поджелудочную железу с аррозией панкреатического протока", МПК A 61 B 17/00, бюл. N 14 1994 г./. При значительном дефиците тканей в области ушиваемой культи двенадцатиперстной кишки и малой мобильности ее стенок, а также при несостоятельности швов культи дополнительно используют круглую связку печени. Так, в патентной литературе описан "Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции желудка и гастрэктомии" /патент N 2113176, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 17 1998 г./, предусматривающий проведение в просвет двенадцатиперстной кишки пересеченного конца круглой связки печени с последующим введением туда двухпросветной полихлорвиниловой трубки, а также инвагинацию культи двенадцатиперстное кишки в толщу связки с фиксацией к брюшине одиночными швами. Известен также "Способ лечения пенетрирующей язвы двенадцатиперстной кишки, осложненной холедоходуоденальным свищем" /а.с. N 1598976, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 38 1990 г./, согласно которому поперечно пересекают круглую связку печени у пупочного кольца, а затем туннелизируют ее и проводят в нее дренажную трубку, которую выводят через боковую поверхность круглой связки у нижнего края печени. После этого делают дополнительный разрез на двенадцатиперстной кишке и в ее просвет вводят свободный конец круглой связки с дренажной трубкой. Далее дренажную трубку проводят через свищ в общий желчный проток, а круглую связку печени укладывают на свищ и подшивают к краям язвы отдельными швами и фиксируют полиуретановым клеем. Место выхода круглой связки из двенадцатиперстной кишки перитонизируют отдельными швами, а также лоскутом сальника на сосудистой ножке и дополнительно приклеивают полиуретановым клеем. Общим недостатком этих способов является погружение тканей круглой связки печени в просвет двенадцатиперстной кишки, где имеется очень высокая активность протеолитических ферментов, которые будут разъедать эти ткани, что в конечном итоге может привести к несостоятельности швов на двенадцатиперстной кишке и перитониту.

В качестве прототипа заявляемого изобретения взят "Способ закрытия культи двенадцатиперстной кишки при несостоятельности ее швов после резекции желудка и гастрэктомии" /патент РФ N 2113178, МПК A 61 B 17/00, бюл. N 17 1998 г./. Сущность способа, взятого в качестве прототипа, состоит в том, что для герметизации культи двенадцатиперстной кишки используют круглую связку печени, через периферическую часть которой после отсечения и бужирования проводят двухпросветную полихлорвиниловую дренажную трубку в просвет двенадцатиперстной кишки, а саму культю инвагинируют в толщу круглой связки и фиксируют к брюшине одиночными швами. Данный способ обладает следующими недостатками: 1 - просвет двенадцатиперстной кишки с выделяющимися оттуда агрессивными пищеварительными соками погружается в непредназначенную природой по устойчивости ткань круглой связки печени; 2 - бужирование круглой связки и проведение через нее двухпросветной дренажной трубки дополнительно травмирует ткани круглой связки и при подтекании дуоденального сока будет способствовать распространению протеолиза и некротического процесса на переднюю брюшную стенку по продолжению; 3 - инвагинация культи двенадцатиперстной кишки в толщу круглой связки печени требует наложения дополнительных швов, что на фоне воспаления тканей, в том числе брюшины, вокруг культи, вызванных истечением из нее дуоденального содержимого, не исключает прошивания тканей поджелудочной железы и внепеченочных желчных протоков, которое может привести к еще более тяжелым осложнениям: механической желтухе, панкреатиту; 4 - поперечное пересечение круглой связки печени нарушает фиксационный /связочный/ аппарат печени, что может привести к смещению ее в брюшной полости. Эти недостатки устраняются в предлагаемом техническом решении. Сущность предлагаемого способа состоит в том, что для повышения герметичности швов культи двенадцатиперстной кишки при пенетрирующих гигантских каллезных дуоденальных язвах на первый ряд лигатур, сшивающих переднюю и заднюю стенку культи двенадцатиперстной кишки, укладывают и подшивают внутренние ткани /жировую клетчатку, пупочную вену и артерии/ круглой связки печени, а соединение брюшины круглой связки печени с брюшиной, выстилающей заднюю поверхность брюшной полости, происходит за счет возвращающихся швов второго ряда, одновременно фиксирующих внутренние ткани круглой связки с культей двенадцатиперстной кишки.

Подробное описание предлагаемого способа и примеры его практической реализации При выполнении операции резекции желудка по Бильроту II в связи с гигантской каллезной пенетрирующей дуоденальной язвой при значительном дефиците местных тканей: выраженности инфильтрации и рубцовых изменений тканей вокруг язвы, невозможности мобилизации стенок двенадцатиперстной кишки в результате пенетрации и грубых рубцовых изменений стенок и дна язвы /фиг. 1/ производят поперечное пересечение двенадцатиперстной кишки /1/ на 1,5-2,0 см выше нижнего края язвы. Кратер язвы /2/ обрабатывают растворами антисептиков, например 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина. После этого накладывают первый ряд швов между нижним краем /3/ язвы /2/ по задней стенке и по отсеченному краю /4/ передней стенки двенадцатиперстной кишки /1/. Для этого вколом иглы через нижний край /3/ язвы /2/ выходят в просвет двенадцатиперстной кишки /1/ на 0,7-0,8 см ниже этого края. Затем той же иглой серозно-мышечно захватывают переднюю стенку двенадцатиперстной кишки /1/ по отсеченному краю /4/ с выколом на серозную оболочку на расстоянии 1,0-1,5 см от этого края. Наложенные швы /обычно 3-4/ завязывают, начиная с угловых. В результате /фиг. 2/ передняя стенка двенадцатиперстной кишки /1/ соединяется с задней ее стенкой по нижнему краю /3/ язвы /2/, а кратер язвы /2/ оказывается вне просвета двенадцатиперстной кишки /1/. Для укрытия первого ряда швов /5/ и кратера язвы /2/ используют внутренние ткани круглой связки /6/ печени /8/. Для этого в проекции культи двенадцатиперстной кишки брюшину /7/ по задней стенке круглой связки /6/ рассекают продольно на протяжении 5-6 см, а затем вколом иглы /фиг. 3, вид во фронтальной плоскости/ с лигатурой /9/ прошивают верхний край /10/ язвы /2/ и слева направо подбрюшинно - внутренние ткани /11/ круглой связки /6/. Далее той же иглой, отступя на 1,0-1,5 см от первого ряда швов /5/, прошивают серозно-мышечно переднюю стенку двенадцатиперстной кишки /1/ на протяжении 0,8-1,0 см. Затем иглой второго конца /12/ лигатуры /9/ слева направо повторно прошивают круглую связку /6/, делая возвращающийся тур. Для этого вколом иглы через брюшину /7/ круглой связки /6/ на расстоянии 1,0 см от ее левого края выходят подбрюшинно на правую сторону круглой связки /6/ с выколом на расстоянии 1,0 см от правого края брюшины /7/ и сближают с ранее прошитым концом лигатуры /9/. Таких швов накладывают 4-5. Их завязывают после наложения всех лигатур последовательно, начиная с глубины к поверхности. В результате /фиг. 4, вид во фронтальной плоскости/ первый ряд швов /5/ и кратер язвы /2/ герметично укрывают жировой тканью и сосудами круглой связки /6/ и одновременно сопоставляют брюшинный ее покров /7/ с брюшинным покровом двенадцатиперстной кишки /1/, гепатодуоденальной связки, поджелудочной железы /13/. Общий вид ушитой культи двенадцатиперстной кишки представлен на фиг. 5.

Пример I. Б-ной Я-в, 40 лет /и.б. N 1020/ поступил в хирургическое отделение БСМП, N 1 г. Ростова-на-Дону с диагнозом: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз, пенетрация язвы.

При фиброгастроскопии обнаружена язва, занимающая весь купол луковицы двенадцатиперстной кишки. После предоперационной подготовки пациент был оперирован. Во время операции обнаружена каллезная язва диаметром 3,5 см в луковице двенадцатиперстной кишки с пенетрацией в гепатодуоденальную связку и головку поджелудочной железы. Края язвы плотные с выраженным воспалительным валом. При обработке культи двенадцатиперстной кишки возникли трудности для ее ушивания из-за дефицита тканей, рубцовых изменений в зоне язвы и невозможности мобилизации стенок двенадцатиперстной кишки. В связи с этим применен предлагаемый способ. Первый ряд швов и кратер язвы были герметизированы и перитонизированы тканями круглой связки печени, течение послеоперационного периода без осложнений. Через 9 суток после операции больной выписан из стационара. Патогистологический диагноз: хроническая язва двенадцатиперстной кишки с обострением на фоне хронического дуоденита /анализ N 13035-049/.

Пример 2. Б-ной Е-о, 56 лет /и.б. N 2742/ поступил в хирургическое отделение БСМП N 1 г. Ростова-на-Дону с диагнозом: обострение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, пилородуоденальный стеноз III степени, желудочное кровотечение I степени. При фиброгастроскопии обнаружены 2 язвы: одна на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки диаметром 0,8 см, другая - диаметром 2,4 см на задней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, с рубцовыми изменениями стенок, вызывающая сужение просвета двенадцатиперстной кишки. После предоперационной подготовки больному выполнена операция резекция желудка по Бильроту II в модификации Гофмейстера-Финстерера. Из-за наличия двух язв возникли трудности технического характера при ушивании культи двенадцатиперстной кишки. Поэтому применен предлагаемый способ. Передняя стенка двенадцатиперстной кишки пересечена ниже расположенной на ней язвы, задняя стенка - по нижнему краю локализовавшейся на ней язвы. Наложен первый ряд швов между передней и задней стенкой двенадцатиперстной кишки по нижнему краю язвы. Укрытие первого ряда швов и язвы внутренними тканями круглой связки печени четырьмя швами по предлагаемому способу. Послеоперационное течение гладкое. Пациент через 8 суток выписан из стационара. Патогистологический диагноз: хроническая язва двенадцатиперстной кишки /анализ N 42458-470/.

Предлагаемый способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки применен у 12 больных. Несостоятельности культи двенадцатиперстной кишки не было, других осложнений также не отмечено. По сравнению с прототипом предлагаемый способ обладает следующими преимуществами: 1 - наложение первого ряда швов препятствует агрессивному действию дуоденального содержимого на ткани круглой связки печени; 2 - первый ряд швов и кратер язвы укрывается жизнеспособными тканями круглой связки печени, что повышает герметичность этого ряда швов и изолирует его от инфицированного кратера язвы; 3 - кратер язвы полностью укрывается и перитонизируется тканями круглой связки, что предотвращает инфицирование брюшной полости; 3 - дополнительно не травмируется пенетрируемый орган и края сшитых стенок культи двенадцатиперстной кишки, а на пенетрируемую поверхность язвы укладывается биологический тампон из внутренних тканей круглой связки с сохраненным кровоснабжением, что предупреждает развитие послеоперационного панкреатита; 4 - не накладываются дополнительные швы на инфильтрированные ткани вокруг язвы, что предупреждает травматизацию поджелудочной железы и повреждение внепеченочных желчных протоков; 5 - не нарушается связочный аппарат печени, поскольку круглая связка не пересекается в поперечном направлении.

Формула изобретения

Способ ушивания культи двенадцатиперстной кишки, предусматривающий поперечное пересечение двенадцатиперстной кишки, сшивание передней и задней ее стенок одиночными швами с выведением кратера язвы за пределы просвета пищеварительного тракта и герметизацию швов культи круглой связкой печени, отличающийся тем, что производят ушивание просвета двенадцатиперстной кишки наложением первого ряда швов между задней и передней стенками путем прошивания лигатурами через нижний край язвы на задней стенке и по отсеченному краю на передней стенке с выколом на ее серозную оболочку на расстоянии 1,0-1,5 см от края, продольное рассечение брюшины по задней стенке круглой связки печени на протяжении 5-6 см, закрытие первого ряда швов и кратера язвы внутренними тканями круглой связки с восстановлением непрерывности брюшины наложением второго ряда швов путем прошивания вначале верхнего края язвы, а далее слева направо подбрюшинно тканей круглой связки печени и серозно-мышечно-передней стенки двенадцатиперстной кишки, отступя на 1,0-1,5 от первого ряда швов, с последующим повторным прошиванием внутренних тканей круглой связки вторыми концами этих лигатур вколом иглы на брюшине левой поверхности круглой связки на расстоянии 1,0 см от рассеченного края и выколом на брюшине правой ее поверхности на таком же расстоянии от рассеченного края с последовательным завязыванием лигатур из глубины.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5