Способ хирургического лечения туберкулеза коленного сустава

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано для артродезирования при лечении туберкулеза коленного сустава. Резецируют суставные концы костей. Формируют из надколенника два фрагмента со связью с сухожилием четырехглавой мышцы бедра и частью капсулы. Рассекают вдоль сухожилие четырехглавой мышцы бедра. Образуют операционные ложа в области передне-боковых поверхностей бедренной и большеберцовой костей. Фрагменты надколенника губчатой поверхностью внедряют в ложа. Спереди от фрагментов пришивают собственную связку надколенника. Способ позволяет увеличить степень фиксации. 5 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедической хирургии, и может быть использовано в хирургическом лечении туберкулеза коленного сустава.

Важным условием достижения анкилоза после резекций коленного сустава по поводу деструктивных форм туберкулезного гонита является оптимальная фиксация резецированных поверхностей. Большое смысловое значение в этом плане, кроме наложения гипсовой повязки или компрессионного аппарата, имеет передний пателлярный артродез как завершающий этап резекции коленного сустава.

При хирургическом лечении деструктивных форм туберкулеза коленного сустава известен способ его резекции, предложенный Текстором (Б.Бойчев, Б. Конфорти, К.Чоканов. Оперативная ортопедия и травматология - София, 1962. - С. 588). После резецирования суставных концов, их сопоставления, надколенник (если он не поражен патологическим процессом) расщепляют во фронтальной плоскости, освежают соответствующие участки поверхностей бедренных и большеберцовой костей, к ним прикладывают надколенник и зашивают рану. В данном случае надколенник не используется как объект переднего артродеза, следовательно, он не является элементом фиксации и удерживания резецированных поверхностей в соприкосновении друг с другом.

Наиболее близким к предлагаемому является способ внесуставной экономной резекции коленного сустава, разработанный П.Г. Корневым (П.Г. Корнев. Хирургия костно-суставного туберкулеза - Л., 1971. - Т. II. - С. 108-128). Автор предлагает использовать надколенник на завершающих этапах операции как элемент переднего артродеза. Надколенник при этом расщепляется во фронтальной плоскости на две части, нижний полюс его передней половины освежается и внедряется в предварительно заготовленную зарубку в передних отделах большеберцовой кости и там закрепляется кетгутовым швом. Собственная связка надколенника накладывается кпереди от него и в виде дубликатуры подшивается сверху двумя швами.

Несмотря на все достоинства и распространенность этого метода в хирургии туберкулеза коленного сустава, следует отметить, что предлагаемый способ пателлярного артродеза не обеспечивает жесткой фиксации и неподвижности резецированных поверхностей, является источником ограниченного по площади соприкосновения надколенника, с одной стороны, и бедренной и большеберцовой костей, с другой, остеогенеза.

Задачей изобретения является повышение эффективности хирургического лечения туберкулезного гонита и его последствий.

Задача осуществляется за счет того, что после резекции суставных поверхностей, их сближения, сопоставления и оптимальной адаптации, производят передний артродез коленного сустава двумя заготовленными фрагментами надколенника, удерживающимися рассеченным вдоль сухожилием четырехглавой мышцы и частью капсулы сустава. Костные трансплантаты своей губчатой поверхностью погружают в специально заготовленные ложа по передне-боковым поверхностям бедренной и большеберцовой костей, а спереди от них подшивают связку надколенника. При этом достигается большая, по сравнению с вышеописанными способами, степень фиксации резецированных поверхностей, обеспечиваются условия для усиления остеогенеза за счет увеличения полезной площади взаимного соприкосновения фрагментов надколенника и резецированных костей сустава и создаются дополнительные источники реваскуляризации зоны резекции суставных поверхностей за счет сосудов (концевых сосудов из rete articulare, которая образована aa.genus superiores medialis et lateralis, a.genus media, a.genus descendens, цитируем М. Г. Привес, Н.К. Лысенков, В.И. Бушкович. Анатомия человека - Л., 1974. - С. 154), проходящих в верхних отделах капсулы сустава.

Схема осуществления предлагаемого способа пателлярного артродеза представлена на следующем иллюстрационном материале: фиг. 1 - схема коленного сустава с очагами поражения и уровнем предполагаемой резекции суставных поверхностей; фиг. 2 - схема коленного сустава (вид сбоку) с очагами поражения, уровнем предполагаемой резекции сустава и намечаемой зоной внедрения несвободных аутотрансплантатов надколенника; фиг. 3 - схема коленного сустава после резекции суставных концов и сопоставления резецированных поверхностей с заготовленными несвободными аутотрансплантатами и сформированными операционными ложами; фиг. 4 - схема резецированного коленного сустава после внедрения несвободных аутотрансплантатов; фиг. 5 - схема резецированного коленного сустава после внедрения несвободных аутотрансплантатов (вид сбоку). Приняты следующие обозначения: поз. 1 - очаги деструкции; поз. 2 - уровень резекции сустава и сопоставления резецированных поверхностей; поз. 3 - надколенник; поз. 4 - собственная связка надколенника; поз. 5 - сформированные операционные ложа для внедрения заготовленных трансплантатов из надколенника; поз. 6 - заготовленные и отведенные кверху трансплантаты из надколенника; поз. 7 - внедренные трансплантаты в заготовленное ложе.

Способ осуществляют следующим образом: Разрезом Текстора инфрапателлярно рассекают кожу, подкожную клетчатку, кожно-подкожный лоскут отпрепаровывают кверху. Надколенниковая связка рассекается в поперечном направлении тотчас ниже нижнего полюса надколенника (фиг. 3, поз. 4). Двумя линейными идущими косо вверх и кнаружи от надколенника разрезами вскрывается фиброзная капсула. Надколенник с капсулой отводится кверху. После вскрытия сустава осуществляется ревизия состояния его компонентов и проводится экономная резекция суставных поверхностей. Резецированные поверхности сближают, дополнительно моделируют для оптимальной адаптации, сопоставляют (поз. 2). Долотом сбивается дорсальная кортикальная пластинка надколенника. Затем надколенник рассекается в саггитальной плоскости на две равные половины, по плоскости рассечения надколенника продольным разрезом на протяжении 4-6 см рассекают сухожилие четырехглавой мышцы бедра для мобилизации фрагментов надколенника и возможности их развести в стороны (поз. 6). Освежают наружные поверхности этих фрагментов, трансплантаты заворачивают в салфетку, смоченную физиологическим раствором.

В условиях плотного соприкосновения резецированных поверхностей, обеспечиваемых усилиями ассистента хирурга, в области передне-боковых поверхностей бедренной и большеберцовой костей формируют два ложа, длиной, высотой и шириной соответствующие размерам заготовленных аутотрансплантатов из надколенника (поз. 5). В эти ложа погружают и внедряют указанные трансплантаты (фиг. 4, 5, поз. 7). Кпереди от них накладывают отсеченную во время доступа верхнюю часть связки надколенника и фиксируют ее к капсуле сустава капроновыми швами (фиг. 4 и 5, поз. 4).

За счет погружного способа внедрения несвободных фрагментов надколенника обеспечивается хорошая фиксация резецированных поверхностей. В связи с увеличением площади взаимного соприкосновения губчатой поверхности аутотрансплантатов и стенок ложа создаются условия усиления остеогенеза и реваскуляризации зоны резекции суставных концов за счет сосудов, проходящих в той части капсулы сустава, которая осталась связанной с пателлярными фрагментами.

После тщательного гемостаза рану послойно зашивают с подведением на 24-48 часов дренажа через отдельный разрез кожи. Иммобилизацию конечности осуществляют наложением гипсовой повязки или компрессионного аппарата. Нагрузку на ногу начинают постепенно с 1-1,5 месяца после операции, полностью восстанавливая опороспособность конечности к 3-4 месяцам.

Пример выполнения заявленного способа. В качестве примера приводим следующее клиническое наблюдение.

Больной Ц., 31 года, 31.07.95 г. поступил в отделение хирургии костно-суставного туберкулеза Санкт-Петербургского НИИ фтизиопульмонологии с жалобами на боли и ограничение движений в области левого коленного сустава. Болен с 1986 года после ушиба левого коленного сустава, по поводу чего проходил курс амбулаторного лечения по месту жительства. В связи с рецидивом синовита, периодически наступающими состояниями, схожими с "блоками" сустава, заподозрено повреждение внутреннего мениска левого коленного сустава, по поводу чего в 1988 году предпринята артротомия, менискэктомия пораженного сустава. В последующем, после непродолжительного улучшения возникла рецидивирующая припухлость сустава, появилась и постепенно развилась сгибательно-разгибательная контрактура. В 1989 году установлен фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли левого легкого, ВК (-), больному назначена туберкулостатическая терапия. В январе 1995 года боли в суставе усилились, развилась ригидность сустава в положении сгибательной контрактуры в 90 градусов. После рентгенологического обследования по месту жительства установлен туберкулезный гонит, в связи с выраженными деструктивными изменениями костей сустава больной направлен в СПбНИИФ для хирургического лечения.

При поступлении состояние больного удовлетворительное. Кожные покровы чистые, влажные. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Пульс 82 удара в минуту, АД 120/80 мм рт. ст. Тоны сердца чистые, громкие. В легких слева жесткое дыхание, прослушиваются единичные сухие хрипы в левых верхних отделах. Язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена, почки не пальпируются. Физиологические отправления не нарушены.

Местный статус: больной передвигается с помощью костылей. В области левого коленного сустава сгибательная контрактура в положении голени во отношению к бедру 90 градусов, движения в суставе качательные. Отмечается умеренная параартикулярная инфильтрация, легкая гиперемия, разлитая болезненность при пальпации сустава.

При рентгено-томографическом исследовании сустава выявлено: резко выраженный остеопороз костей сустава. Отмечаются крупные очаги деструкции с нечеткими контурами в центрально-задних отделах обоих мыщелков большеберцовой кости. Очаг деструкции в медиальном мыщелке содержит крупный секвестр. Суставные поверхности мыщелков бедренной кости неровные. Суставная щель резко сужена, сформировалась сгибательная контрактура под углом 80 градусов. Мягкие ткани значительно утолщены, верхний заворот и ромбовидное пространство утолщены. Заключение: левосторонний туберкулезный гонит, артритическая фаза, период разгара.

После соответствующей предоперационной подготовки 11.10.95 г. выполнена операция - резекция левого коленного сустава с наложением компрессионного аппарата. Под эндотрахеальным обезболиванием разрез типа Текстора. Собственная связка надколенника пересечена на уровне нижнего полюса надколенника. Иссечено жировое тело. После вскрытия капсулы сустава остро и тупо выделены суставные поверхности бедра и большеберцовой кости. Хрящевой покров сохранен лишь в отдельных местах, истончен и узурирован. Полость сустава полностью облитерирована. Иссечен верхний заворот, долотами произведена резекция сочленяющихся поверхностей. Выявлены два очага деструкции в обоих мыщелках большеберцовой кости, содержавшие секвестры. Некрэктомия ложками. Голень установлена в положении 175 градусов разгибания в коленном суставе, осуществлен передний артродез двумя фрагментами надколенника. ПХВ дренаж выведен через отдельный разрез на коже. Послойный шов операционной раны. Асептическая повязка. Произведен монтаж компрессионного аппарата Илизарова из 4-х колец, дана одномоментная компрессия в аппарате.

Послеоперационный период протекал гладко. На рентгенограмме через 7 дней после операции - остеопороз костей сустава, резецированные суставные поверхности бедра и большеберцовой кости плотно сопоставлены, фрагменты надколенника плотно внедрены в заготовленные зарубки. Мягкие ткани слабо утолщены. Угол сгибания между бедром и большеберцовой костью - 170-175 градусов. 19.12.95 г. - демонтаж аппарата. На контрольной рентгенограмме через 2 месяца и 8 дней после операции - рентгенологические признаки частичного костного сращения резецированных суставных концов. Наложен гипсовый тутор. Больному разрешена частичная нагрузка на оперированную ногу. 11.01.96 г. в удовлетворительном состоянии больной выписан на амбулаторное лечение в противотуберкулезный диспансер по месту жительства с рекомендацией продолжения специфической антибактериальной терапии, изготовления и пользования съемным тутором до 10-12 месяцев после операции.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения туберкулеза коленного сустава, включающий резекцию суставных концов, отличающийся тем, что из надколенника формируют два фрагмента, остающихся связанными с рассеченным вдоль сухожилием четырехглавой мышцы бедра и частью капсулы, которые своей губчатой поверхностью внедряют в предварительно заготовленные операционные ложа в области передне-боковых поверхностей бедренной и большеберцовой костей, а спереди от них пришивают собственную связку надколенника.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5