Способ диагностики ограниченных форм туберкулеза легких

 

Способ диагностики может быть использован в медицине, а именно в фтизиопульмонологии. Способ основан на комплексной оценке динамики цитологических, микробиологических и биохимических показателей ЖБАЛ, полученной при фибробронхоскопии пораженного сегмента до и после подкожного введения туберкулина. Способ обеспечивает повышение эффективности. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к фтизиопульмонологии, и может быть использовано в диагностике ограниченных форм туберкулеза легких.

Известно, что у больных туберкулезом подкожное введение туберкулина (проба Коха) сопровождается развитием уколочной, общей и очаговой реакций. Многочисленные способы регистрации общей реакции являются недостаточно информативными из-за низкой специфичности. Наиболее специфичным, но и более трудно регистрируемым проявлением пробы Коха является очаговая реакция, установление которой более доступно при некоторых внелегочных локализациях туберкулеза.

Существующие методы оценки очаговой реакции в легких, основанные на динамике клинико-рентгенологических показателей, являются недостаточно чувствительными. Использовались также отдельные методы (микробиологический, цитологический) исследования мокроты (1, 2). Но следует отметить, что больные ограниченными формами туберкулеза часто не выделяют мокроту.

Бактериологическое исследование жидкости бронхоальвеолярного лаважа (ЖБАЛ) позволяет повысить эффективность диагностики туберкулеза легких (3), но при ограниченных формах микробиологическое исследование часто малоинформативно. Введение туберкулина, вызывая воспаление в зоне специфического поражения, способствует усилению бактериовыделения. Микробиологическое исследование ЖБАЛ до и после пробы Коха повышает эффективность диагностики ограниченных форм туберкулеза легких.

Диагностический БАЛ дает возможность исследовать эндопульмональную цитограмму, биологически активные вещества, ферменты (4, 5). Цитологическое исследование ЖБАЛ при туберкулезе ограничивалось определением цитограммы, клеток Пирогова-Лангханса и эпителиоидных клеток. Можно отметить противоречивость данных о клеточном составе лаважной жидкости при туберкулезе. Так, содержание лимфоцитов находится в диапазоне от 3,0 до 85,0%, нейтрофилов - от 16,7 до 76,6%, альвеолярных макрофагов - от 9,6 до 82,0%. Содержание церулоплазмина в мокроте также не обладает диагностической значимостью (6). На результаты цитологического и биохимического исследований оказывают влияние различные факторы: распространенность процесса и его давность, преобладание экссудативного или продуктивного воспаления, курение, пол, возраст, конституциональный статус, техника лаважа и др. Приведенные данные свидетельствуют о том, что однократное определение показателей ЖБАЛ в диагностике туберкулеза не отличается информативностью. Цитологическое и биохимическое исследование ЖБАЛ более целесообразно проводить у одного и того же больного до и после пробы Коха. При этом нужно ориентироваться не на средние показатели, а на тенденцию в изменении клеточного (макрофаги, клетки Пирогова-Лангханса, плазматические клетки) и биохимического состава ЖБАЛ (церулоплазмин) в случае развития спровоцированной туберкулином очаговой реакции в легких.

Целью предлагаемого изобретения является повышение точности, упрощение способа диагностики ограниченных форм туберкулеза легких, а также сокращение сроков диагностического процесса. Цель достигается за счет того, что проводится цитологическое, микробиологическое и биохимическое исследование ЖБАЛ до и после пробы Коха с последующей комплексной оценкой динамики показателей и при увеличении одного или нескольких исходных показателей диагностируют туберкулез.

Палитра структурно-функциональных нарушений при туберкулезе легких весьма многообразна. При этом между выраженностью морфологических и функциональных изменений не всегда имеется прямая корреляция. Спровоцированная туберкулином очаговая реакция в легких может проявиться в различных звеньях структурно-функциональных нарушений, а потому и регистрироваться у отдельных больных различными методами: у одних - в основном цитологическим, у других - преимущественно биохимическим, у третьих - главным образом микробиологическим.

При многофакторной регистрации и комплексной оценке перечисленных показателей ЖБАЛ увеличивается частота выявления очаговой реакции в легких после пробы Коха и, таким образом, существенно повышается информативность метода, что способствует более успешной диагностике ограниченных форм туберкулеза легких.

I. Цитологическое исследование предусматривает определение клеточного состава лаважной жидкости (процентное содержание альвеолярных макрофагов, нейтрофилов, лимфоцитов и эозинофилов), обнаружение клеток Пирогова-Лангханса и плазматических клеток.

1). Макрофагальная реакция.

У 41,7% больных с ограниченными сегментарными поражениями туберкулезной природы после пробы Коха отмечено увеличение содержания альвеолярных макрофагов. Об увеличении (сохранении или уменьшении) относительного числа альвеолярных макрофагов судили с учетом удвоенной ошибки разности (±4,8%), при этом достоверность различий показателей составила 95,4%. При нетуберкулезных заболеваниях макрофагальная реакция зарегистрирована у 7,7% больных. Чувствительность метода составила 41,7%, специфичность - 92,3%.

2). Появление клеток Пирогова-Лангханса.

При повторном сегментарном лаваже (после провокационной пробы) у 12,5% больных туберкулезом обнаружены клетки Пирогова-Лангханса, при нетуберкулезных заболеваниях они не выявлены. Чувствительность метода - 12,5%, специфичность - 100%.

3). Плазмоцитарная реакция.

Появление впервые (5 и более) или нарастание числа (на 5 и более) плазматических клеток в повторном лаваже (после провокационной пробы) у больных туберкулезом свидетельствовало о плазмоцитарной реакции - морфологическом проявлении стимулированного туберкулином иммунологического процесса в зоне специфического воспаления. Чувствительность метода - 21,9%, специфичность - 96,1%.

II. Микробиологическое исследование.

У части больных туберкулезом после пробы Коха в лаважной жидкости впервые обнаружены МБТ. Чувствительность - 25,9% (посев - 18,5%, микроскопия - 7,4%), специфичность - 100,0%.

III. Биохимическое исследование.

Производится определение церулоплазмина после пробы Коха в процентах к исходному уровню у одного и того же больного. Показателем его повышения (с учетом расчетных данных) принято увеличение на 50% и более. Чувствительность составила 25,0%, специфичность - 100,0%.

При комплексной оценке результатов появление одного признака или от 2 до 4 различных сочетаний отдельных признаков очаговой реакции в легких (увеличение числа макрофагов, появление клеток Пирогова-Лангханса, плазмоцитарная реакция, обнаружение МБТ, повышение уровня церулоплазмина) отмечено у 67,5% больных туберкулезом. Один из указанных признаков выявлен у 35,1%, сочетание 2-х признаков - у 27,0%, 4-х признаков - у 5,4% больных. Усредненная специфичность метода исследования - 97,7%.

Способ осуществляется следующим образом: больному с выполненным клинико-рентгенологическим минимумом проводится фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем пораженного сегмента. Через канал бронхоскопа в сегментарный бронх инстиллируют 20 мл подогретого до 37^oC стерильного изотонического раствора натрия хлорида с последующей аспирацией жидкости, инстилляцию и аспирацию повторяют 5 раз. Полученную жидкость, собранную в одну емкость, взбалтывают, разливают в силиконизированные пробирки и направляют для лабораторного исследования: 1). цитологического: на 500 клеток определяется эндопульмональная цитограмма, проводится поиск и подсчет клеток плазматических и Пирогова-Лангханса; 2). биохимического: определение церулоплазмина; 3). микробиологического: микроскопия и посев на МБТ.

В этот же день больному вводится 20 ТЕ ППД-Л подкожно. Через 48 часов после введения туберкулина проводят повторное бронхологическое исследование с сегментарным лаважем того же бронха. Лаважная жидкость направляется на исследования с определением тех же цитологических, биохимических и микробиологических показателей. При этом важно методически одинаковое проведение исследований до и после провокационной пробы.

При оценке результатов сравниваются показатели до и после введения туберкулина и при увеличении одного или нескольких диагностируют туберкулез.

Примеры.

1). Больной Б. , 47 лет, поступил 22.11.93. При профилактической флюорографии выявлено округлое образование размером 2,5х2,0 см в C₃ левого легкого. Проба Манту с 2ТЕр - 14 мм. Серологические реакции (РНГА, РПК, ИФА) отрицательные. Бронхоскопия: втянутый рубец на гребне между Б_1-3 и Б_4-5 слева. В лаважной жидкости до и после провокационной пробы содержание альвеолярных макрофагов составило соответственно 10,4% и 21,0% (+10,6%).

Очаговая реакция проявилась увеличением числа альвеолярных макрофагов. Выписан с диагнозом "туберкулома". В дальнейшем обследован в НИИ онкологии, произведена трансторакальная биопсия образования, поставлен диагноз периферического рака (железистого типа); произведена лобэктомия. При морфологическом исследовании установлен диагноз слоистой туберкуломы.

2). Больной А. , 59 лет, поступил 06.12.94. В 1985 г. впервые выявлены изменения в C₃ левого легкого, расцененные как остаточные явления абсцедирующей пневмонии. В 1991 г. при повторной госпитализации поставлен диагноз периферического рака. По онкологическому заболеванию переведен на инвалидность. Госпитализирован в ДДО в связи с появлением полостного образования в C_ах левого легкого. Проба Манту с 2 ТЕ отриц. Серологические реакции (РНГА, РПК, РПГ, ИФА) отриц. Бронхоскопия: хронический субатрофический трахеобронхит. После провокационной пробы в ЖБАЛ обнаружены МБТ методом микроскопии и посева. Очаговая реакция зарегистрирована микробиологическим методом. Противотуберкулезная терапия дала положительный эффект.

3). Больной К., 40 лет, поступил 08.12.94. При профилактической флюорографии выявлено округлое образование 1,5х1,0 см в C₆ правого легкого. Серологическое исследование: РПК - полож., РНГА, РПГ, ИФА - отриц. Бронхоскопия: рубцовый стеноз Б₆ справа (см. таблицу).

У данного больного выявлено 4 признака очаговой реакции в легких, что позволило надежно подтвердить туберкулезную природу заболевания.

Таким образом, при дифференциальной диагностике ограниченных сегментарных поражений легких сравнительное комплексное исследование ЖБАЛ до и после пробы Коха позволяет у 2/3 больных туберкулезом выявить очаговую реакцию и тем самым установить (подтвердить) специфическую природу заболевания. Вероятность постановки правильного диагноза, в зависимости от метода выявления очаговой реакции колеблется в пределах от 92,3 до 100,0%, а усредненная специфичность способа составляет 97,7%.

Литература 1. Зиновьев И.П. Дифференциально-диагностическое значение усовершенствованной подкожной туберкулиновой пробы при заболеваниях легких. // Казан. мед. журн. - 1987, 4, с. 293-294.

2. Величко С. А., Стрелис А.К., Лимберг В.Р. Значение подкожной туберкулиновой пробы в диагностике скрытой активности процесса у больных, излеченных от туберкулеза легких. // Тер. арх. - 1978, 8, с. 94-95.

3. Ловачева О.В. Бронхоальвеолярный лаваж в диагностике и оценке эффективности лечения больных туберкулезом легких. Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1993.

4. Шестерина М. В. , Ким А.Ч., Селицкая Р.А., Грачева М.П. Состояние местной иммунной защиты легких при туберкулезе. // Пробл. туб. - 1985, 6, с. 63-65.

5. Каминская Г.О., Минстер В.А., Балта Н.Г. Взаимосвязь развития бронхообструктивного синдрома с накоплением биологически активных веществ в бронхоальвеолярном содержимом у больных туберкулезом легких. // Пробл. туб. - 1988, 9, с. 31-35.

6. Смирнова Л. А. Цитологическое и биохимическое исследование бронхиального содержимого в дифференциальной диагностике туберкулеза, рака легких и пневмонии. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Л., 1990.

Формула изобретения

Способ диагностики ограниченных форм туберкулеза легких путем лабораторного исследования жидкости бронхоальвеолярного лаважа, отличающийся тем, что до и после подкожного введения туберкулина производят комплексное цитологическое исследование, включающее определение эндопульмональной цитограммы, поиск и подсчет плазматических клеток и клеток Лангханса, микробиологическое исследование, включающее микроскопию и посев на микобактерии туберкулеза, и биохимическое исследование, включающее определение цирулоплазмина, и при повышении одного или нескольких показателей относительно исходного значения диагностируют туберкулез.

РИСУНКИ

Рисунок 1