Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы

 

Изобретение относится к медицине, к офтальмологии, и может быть использовано при хирургическом лечении первичной открытоугольной глаукомы. Производят вскрытие наружней стенки Шлеммова канала и эктомию его внутренней стенки и ткани корнеосклеральной трабекулы по обе стороны операционного доступа. Способ позволяет обеспечить устойчивый гипотензивный эффект при минимальной травматичности хирургического воздействия. 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к офтальмологии, и может быть использовано при микрохирургическом лечении глаукомы.

Основным требованием к хирургии глаукомы в настоящее время является стабильная компенсация внутриглазного давления (далее ВГД), безопасность вмешательства, а также сохранение зрительных функций.

Известные способы хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы (далее ПОУГ) достаточно полно описаны в монографиях [1, 2, 3].

Большая часть их является проникающими, фистулизирующими либо предусматривающими формирование фильтрационной подушечки.

Наиболее распространенным способом лечения ПОУГ является синусотрабекулоэктомия, в процессе которой удаляется блок тканей, включающий Шлеммов канал и трабекулу, производится иридэктомия, склеральные лоскуты фиксируются тем или иным способом [4, 5, 6].

К недостаткам операций этого типа относятся травматичность, проникающий и фистулизирующий характер, формирование фильтрационных подушечек.

Модификация операции синусотрабекулоэктомии осуществляется посредством ретракции Шлеммова канала при помощи полосок аутосклеры [7] или введением коллагенового дренажа в сформированное склеральное ложе [8].

Получившая широкое распространение операция - непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ), направленная на устранение склеральной ретенции, предусматривает удаление глубокого склерального лоскута в комплексе с наружной стенкой Шлеммова канала и наружными слоями роговицы, обнажая десцеметову оболочку [9] . К недостаткам НГСЭ относятся сохраняющаяся трабекулярная ретенция и формирование фильтрационной подушечки.

Наиболее близким к предлагаемому способу по топографоанатомическому воздействию и техническому результату является операция трабекулотомия, предложенная Хармсом [10]. В этом случае после вскрытия полости Шлеммова канала в него вводят трабекулотом и вращательным движением тупо разрывают внутреннюю стенку Шлеммова канала и трабекулу, создавая при этом клапанный разрыв. Данная операция часто оказывается неэффективной, так как сформированный клапанный разрыв трабекулярной ткани может захлопываться, быстро рубцеваться, что затрудняет отток внутриглазной жидкости, снижает гипотензивный эффект операции и сокращает его продолжительность.

Задачей настоящего изобретения является разработка эффективного, непроникающего и нефистулизирующего способа хирургического лечения ПОУГ, позволяющего обеспечить устойчивый гипотензивный эффект и создать стабильную дренажную систему для естественного оттока внутриглазной жидкости при минимальной травматичности воздействия.

Сущность предлагаемого изобретения заключается в том, что после формирования конъюнктивального и склерального лоскутов, а также вскрытия наружной стенки Шлеммова канала производится селективное иссечение его внутренней стенки и ткани корнеосклеральной трабекулы вне проекции операционного доступа путем введения капсулотома в полость Шлеммова канала и дисцизии трабекулярной ткани рабочей частью капсулотома в момент его обратного движения и выведения иссеченной трабекулярной ткани в зону операционного доступа. В результате образуется пространственный дефект в ткани внутренней стенки Шлеммова канала и корнеосклеральной трабекулы. Ширина дефекта определяется величиной большого диаметра просвета Шлеммова канала.

Технический результат, достигаемый в данном случае, выражается в следующем: - снижение сопротивления оттоку внутриглазной жидкости за счет устранения трабекулярной ретенции, составляющей до 75% от общего сопротивления оттоку жидкости [11]; - создание дренажной системы, максимально приближенной к физиологической; - создание потенциальной возможности продолжительного сохранения сформированных дренажных каналов для оттока внутриглазной жидкости.

Положительный эффект, получаемый при использовании данного изобретения: - снижается травматичность хирургического вмешательства за счет непроникающего характера операции; - операция не является фистулизирующей и обеспечивает отток внутриглазной жидкости по естественному пути; - обеспечивается длительная стойкая компенсация внутриглазного давления; - препятствует возникновению и устраняет возможный коллапс Шлеммова канала; - исключается гипотония глазного яблока, отрицательно сказывающаяся на состоянии сетчатки.

Предлагаемый способ хирургического лечения ПОУГ осуществляется следующим образом: операцию предпочтительнее выполнять в нижнем сегменте корнеосклеральной зоны, т.к. в этом сегменте чаще бывает максимальной ширина угла передней камеры глаза, и при этом сохраняется интактным верхний сегмент для проведения возможных повторных антиглаукоматозных операций.

После проведения традиционного обезболивания конъюнктива рассекается в нижнем сегменте у лимба и отсепаровывается к периферии, обнажая при этом участок склеры, достаточный для проведения операции.

Формирование операционного доступа (фиг. 1): отсепаровывается поверхностный склеральный лоскут (7) (на 1/3 толщины склеры) прямоугольной формы, основанием к лимбу, размерами 0,5 х 0,5 см, до прозрачной роговичной ткани. Следующим этапом отсепаровывается более глубокий склеральный лоскут (8) (на 1/3 толщины склеры) треугольной формы, основанием к лимбу, на 1 мм дальше зоны проекции Шлеммова канала. Производится вскрытие наружной стенки Шлеммова канала (6).

Основной этап операции (фиг. 2) заключается в том, что в полость Шлеммова канала (3) вводится капсулотом (4) на расстоянии 0,7-0,8 см и обратным движением, выводя капсулотом, производится дисцизия внутренней стенки Шлеммова канала и корнеосклеральной трабекулы (5), резецированная ткань рабочей частью (2) капсулотома выводится из полости Шлеммова канала в зону операционного доступа. В результате образуются пространственные дефекты (1) в тканях внутренней стенки Шлеммова канала и корнеосклеральной трабекулы по обе стороны от операционного доступа, вне проекции операционного доступа (фиг. 3) (10).

В заключении необходимо тщательно герметизировать операционный доступ во избежание формирования фистулизирующих отверстий. Для этого склеральные лоскуты, глубокий и поверхностный, репозируют и на поверхностный склеральный лоскут накладывают 6-8 узловых адаптирующих швов. На конъюнктиву после ее репозиции накладывают 1-2 узловых шва. В результате операции отсутствует фильтрационная подушечка, отсутствуют элементы фистулизации, а влага передней камеры через сформированное отверстие в трабекуле и внутренней стенке Шлеммова канала свободно попадает в полость Шлеммова канала и затем циркулирует по естественному пути оттока - через коллекторные каналы в кровеносную сосудистую сеть.

Наличие свободного сообщения полости Шлеммова канала с полостью передней камеры глаза препятствует возникновению и устраняет возможный коллапс Шлеммова канала.

Способ иллюстрируется следующими примерами.

Пример 1. Пациентка С., а/к N 81485, возраст 73 года. Диагноз: правый глаз - пресбиопия, левый глаз - ОУ III C глаукома.

Данные обследования: впервые выявленная глаукома. При поступлении острота зрения левого глаза - 0,6, не корригирует. Периферическое поле сужено с носовой стороны до 5^o, с височной - до 65^o, имеется парацентральная кольцевидная скотома. ВГД левого глаза - 45 мм рт.ст. без применения миотиков.

24.17.97 г. пациентке проведена операция по предлагаемому способу. При выписке - ВГД левого глаза - 25 мм рт.ст. Расширено поле зрения с носовой стороны до 20^o, с височной до 70^o. Острота зрения - 0,6, не корригирует. Через месяц после операции все показатели сохранились - ВГД левого глаза - 22 мм рт.ст., через 2 месяца - 22 мм рт.ст.

Пример 2. Пациент Л., а/к N 81994, возраст 59 лет. Диагноз: правый глаз - пресбиопия, 2 левый глаз - ОУ II B глаукома.

Данные обследования: глаукома в течение 3 лет, закапывает 1% раствор пилокарпина 3 раза в день в левый глаз. При поступлении острота зрения левого глаза - 0,7, не корригирует. Периферическое поле зрения сужено с носовой стороны до 40^o, с височной стороны - до 60^o, имеются парацентральные скотомы. ВГД левого глаза - 31 мм рт.ст. при 3-разовом закапывании 1% раствора пилокарпина.

15.17.97 г. пациенту проведена операция по предлагаемому способу. При выписке - ВГД левого глаза - 23 мм рт.ст., расширено поле зрения с носовой стороны до 50^o, с височной стороны - до 80^o. Острота зрения - 0,8, не корригирует. Через 1 мес после операции все показатели сохранились - ВГД - 20 мм рт.ст., через 2 месяца после операции - 23 мм рт.ст.

Литература 1. А.П.Нестеров. "Глаукома". М.: Медицина, 1995 г.

2. М.М.Краснов, "Микрохирургия глауком", Москва, Медицина, 1980 г.

3. А. С. Смеловский, Т. Н.Антонюк. "Микрохирургия первичной глаукомы". "Державне областне видавництво, "Винница", 1993 г.

4. В.В.Бакунин, П.И.Сапрыкин. Офт. ж. 1990, N 7, с. 414-416.

5. А.Э.Бабушкин. Вести. офт. 1992, N 3, с. 27-29.

6. Авт. свид. СССР N 1076116, A 61 F 9/00, оп. 28.02.84. БИ N 8.

7. Авт. свид. СССР N 1532034, A 61 F 9/00, оп. 30.12.89. БИ N 48.

8. А.С.Смеловский, А.В.Петрова. Офт. ж. 1992, N 1, с. 54-56.

9. С. Н.Федоров, В.И.Козлов, Н.Т.Тимошкина и др. Офтальмохирургия, 1989 г. N 3-4, с. 52-55.

10. М.М.Краснов. "Микрохирургия глауком". М., Медицина,1980, с. 144-145.

11. А.П.Нестеров. "Первичная глаукома". М., Медицина, 1975, с. 24.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы, включающий устранение трабекулярной ретенции, отличающийся тем, что производят вскрытие наружной стенки Шлеммова канала, а затем эктомию его внутренней стенки с трабекулярной тканью по обе стороны от операционного доступа.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3