Способ формирования опорно-двигательной культи для одностенного протеза

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при выполнении пластических и реконструктивных операций при формировании опорно-двигательной культи путем эвисцероэнуклеации. Проводят эвисцерацию, неврэктомию с иссечением склеральной капсулы вокруг зрительного нерва. Имплантируют и фиксируют вкладыш-трансплантат, соответствующий по объему парному глазу, в сформированное склерально-мышечное кольцо. Склеральную капсулу вокруг зрительного нерва иссекают на 2 мм кзади от места крепления прямых мышц. Перед имплантацией вкладыша рассекают склерально-мышечное кольцо по всей высоте вне зоны крепления мышц. Вводят вкладыш в полость орбиты. Восстанавливают целостность кольца путем наложения швов. Фиксируют вкладыш к склере. Способ позволяет на субатрофичном глазу создать подвижную опорно-двигательную культю с использованием собственного склерально-мышечного каркаса и имплантировать вкладыш, соответствующий по объему парному глазу. 1 з.п.ф-лы.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, в частности к офтальмологии, и предназначено для пластических и реконструктивных операций при формировании опорно-двигательной культи путем эвисцероэнуклеации.

Известны способы эвисцероэнуклеации с последующей имплантацией в сформированное склерально-мышечное ложе вкладыша-трансплантата. При этом сама эвисцероэнуклеация состоит из эвисцерации, неврэктомии и иссечения склеральной капсулы заднего сегмента глаза.

Используемые вкладыши-трансплантаты выполняются из гидроксиапатита, силикона, диметилвинилсилаксанового каучука, дерможировой и жировой клетчатки подошвы стопы и прочих материалов.

В качестве прототипа выбран способ под названием "Способ образования подвижной основы для глазного протеза", предусматривающий концентричный лимбу разрез конъюнктивы, ее отсепаровку, эвисцерацию, неврэктомию с иссечением заднего полюса глаза на расстоянии 8-10 мм от диска зрительного нерва и размещение в склерально-мышечном кольце трансплантата для формирования культи. При этом конъюнктиву отсепаровывают до сухожилий глазодвигательных мышц, а неврэктомию производят после эвисцерации, для чего через полость склеральной капсулы вокруг диска зрительного нерва формируют склеральный клапан с перемычкой, оттягивают его кпереди вместе с прикрепленным к нему нервом и, после пережатия последнего, отсекают зрительный нерв и клапан. В последующем производится имплантация вкладыша, выполненного из реберного хряща в склерально-мышечное кольцо (авт. св. N 1197664, МПК A 61 F 9/00, Бюл. N46, 1985 г.).

Недостатком способа, выбранного в качестве прототипа, является невозможность имплантации вкладыша, близкого по объему парному глазу, в склерально-мышечное кольцо малого диаметра, оставшееся после эвисцероэнуклеации на глазах с субатрофией высокой степени. А имплантация вкладыша меньшего объема не позволяет получить высокий косметический эффект.

Задача изобретения - разработать способ, позволяющий на субатрофичном глазу создать подвижную опорно-двигательную культю (ОДК) с использованием собственного склерально-мышечного каркаса и имплантировать вкладыш-трансплантант, соответствующий по объему парному глазу.

Технический результат, получаемый в результате решения данной задачи - высокий косметический эффект.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе формирования опорно-двигательной культи для одностенного протеза путем эвисцерации, неврэктомии с иссечением склеральной капсулы заднего сегмента глаза и последующей имплантации и фиксации вкладыша-трансплантата, соответствующего по объему парному глазу, в сформированное склерально-мышечное кольцо, необходимо на субатрофичном глазу склеральную капсулу заднего сегмента глаза иссечь, отступя 2 мм кзади от места крепления прямых мышц, а перед имплантацией вкладыша рассечь склерально-мышечное кольцо по всей высоте вне зоны крепления мышц, ввести вкладыш в сформированную полость, затем восстановить целостность кольца путем наложения швов, после чего фиксировать вкладыш к склере. При этом предлагается рассекать склеральное кольцо между верхней прямой и наружной прямой мышцами.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - склеральную капсулу заднего сегмента глаза иссекают, отступя 2 мм кзади от места крепления прямых мышц; - перед имплантацией вкладыша рассекают склерально-мышечное кольцо по всей высоте вне зоны крепления мышц; - вводят вкладыш в сформированную полость; - восстанавливают целостность кольца путем наложения швов; - затем фиксируют вкладыш к склере.

Между совокупностью существенных признаков заявляемого изобретения и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Согласно изобретению, после выполнения эвисцерации и неврэктомии иссекают склеральную капсулы заднего сегмента глаза, причем иссекают отступя 2 мм кзади от места крепления прямых мышц. Это условие позволяет максимально допустимо иссечь склеральную капсулу заднего сегмента глаза, что и необходимо на субатрофичных глазах, в противном случае оставленное большей протяженностью склеральное кольцо будет препятствовать правильному расположению вкладыша-трансплантата из-за несоответствия их размеров: вкладыш берется соответствующий парному (здоровому) глазу, а диаметр склерального кольца в этой зоне, из-за субатрофии, значительно меньше. Иссекать склеру, отступя меньше чем 2 мм кзади от места крепления прямых мышц, не следует, т.к., во-первых, можно повредить мышцы, а также в этом случае недопустимо уменьшится зона захвата (иглой) на склеральном кольце, используемая в дальнейшем для надежной фиксации вкладыша к склеральному кольцу с помощью швов.

Выполнив эвисцероэнуклеацию, хирург получает склерально-мышечное кольцо значительно меньшего диаметра, чем на таком же глазу без субатрофии. Для получения положительного косметического эффекта, при выполнении данной операции, необходимо в склеральное кольцо ввести вкладыш, соответствующий по объему (размеру) парному глазу. Но в данной ситуации сделать это невозможно. Решить проблему позволяет рассечение склерального кольца по всей высоте вне зоны крепления мышц. Причем удобнее рассекать между верхней прямой и наружной прямой мышцами.

После рассечения в сформированную полость можно без проблем ввести вкладыш-трансплантат необходимого размера. Затем целостность кольца восстанавливают путем наложения швов. Следует заметить, что если бы иссечение склеральной капсулы заднего сегмента глаза не выполнили по максимуму, то восстановить целостность кольца из-за несоответствия размеров, о чем сказано выше, было бы невозможно. Целостность кольца необходимо восстановить, т.к. иначе нарушится механизм работы мышц, крепящихся к склере (натяжение одних ослабнет, других увеличится).

После сшивания склерального кольца осуществляют фиксацию вкладыша к склере, чем обеспечивают подвижность культи в дальнейшем, при этом, соблюдая такую последовательность действий, трансплантат самоустанавливается относительно склерального кольца. Следует заметить, что на субатрофичных глазах склеральное кольцо, ввиду его меньших размеров, располагается на вкладыше-трансплантате ближе кпереди, при этом сам вкладыш-трансплантат выбран такой, какой был бы использован при отсутствии субатрофии, т.е. больших размеров и соответствует объему парного глаза. Следовательно, созданы все условия, чтобы в дальнейшем, при протезировании, был получен хороший косметический эффект.

Таким образом, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующем образом.

Производят обработку операционного поля и анестезию. Конъюнктиву и тенонову капсулу отсепаровывают до сухожилий прямых мышц, производят циркулярный разрез склеры, отступя кпереди от сухожилий прямых мышц, по возможности более экономно, удаляют передний отрезок глаза и содержимое глазного яблока, производят разрез склеры на 3/4 окружности на расстоянии 2 мм кзади от места крепления прямых мышц. Концентрично ему отворачивают внутрь образовавшийся склеральный клапан вместе со зрительным нервом, пережимают зажимом зрительный нерв на расстоянии 3-5 мм от склеры, пересекают его и зрительный нерв удаляют, продлевая концентричный разрез склеры. Полученное склерально-мышечное кольцо имеет форму усеченного конуса, широкой частью обращенного к орбите. Перед имплантацией вкладыша склерально-мышечное кольцо рассекают ножницами по всей высоте вне зоны крепления мышц, а точнее между верхней и наружной прямыми мышцами. Вкладыш необходимого размера, изготовленный из подошвенного жира, вводится в орбиту, затем, стыкуясь, сшиваются края разреза склерального кольца над вкладышем узловыми швами (Dacron 5:0). Прошивают вкладыш, закрепляя его к склере, кетгутовыми нитями 2-мя П-образными швами крест-накрест таким образом, что узлы находятся внутри склерально-мышечного кольца. После чего поверхность имплантата покрывают теноновой капсулой и конъюнктивой, сшивая их послойно непрерывным швом (Vikril 6:0).

Пример 1. Пациентка Н., 39 лет., поступила по поводу исхода хронического увеита, субатрофии высокой степени OD (ПЗО 10,1 мм) с жалобами на беспокоящие боли. Острота зрения OD = 0 левый глаз здоров: острота зрение OS = 0,9 ПЗО 22,7 мм. На правом глазу произведена эвисцероэнуклеация по заявляемому способу.

Имплантирован вкладыш, выполненный из подошвенного жира и имеющий форму шара диаметром 19,7 мм (рассчитан по размеру парного глаза). При выписке через 3 дня подвижность опорно-двигательной культи и, ее размеры оценены положительно.

Конечный результат операции оценивали через 1.5 месяца после протезирования конъюнктивальной полости индивидуально изготовленным одностенным протезом. Стабильная связь постэнуклеационной культи с прямыми мышцами обеспечила хорошую амплитуду ее движений. Подвижность протеза в сумме по четырем меридианам составила 123 +/- 5, что вполне удовлетворяло требованиям косметики. Западения орбито-пальпебральной складки не наблюдалось. Пациентка была удовлетворена своим косметическим видом и подвижностью протеза.

Таким образом, результат операции оценен как положительный. За время наблюдения, на протяжении 8 месяцев, постэнуклеационная культя оставалась подвижной, объемной, стабильной.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" прооперированно 6 пациентов с субатрофией одного из глаз. Косметический эффект во всех случаях хороший, осложнений не наблюдалось.

Формула изобретения

1. Способ формирования опорно-двигательной культи для одностенного протеза путем эвисцерации, неврэктомии с иссечением склеральной капсулы заднего сегмента глаза и последующей имплантации и фиксации вкладыша-трансплантата, соответствующего по объему парному глазу, в сформированное склерально-мышечное кольцо, отличающийся тем, что в субатрофичном глазу склеральную капсулу заднего сегмента глаза иссекают, отступя 2 мм кзади от места крепления прямых мышц, а перед имплантацией вкладыша рассекают склерально-мышечное кольцо по всей высоте вне зоны крепления мышц, вводят вкладыш в сформированную полость, затем восстанавливают целостность кольца путем наложения швов, после чего фиксируют вкладыш в склере.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что склерально-мышечное кольцо рассекают между верхней прямой и наружной прямой мышцами.