Способ экстракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургических вмешательствах на сублюксированном хрусталике при сопутствующем травматическом мидриазе. До эвакуации содержимого капсульного мешка закрывают дефект цинновых связок путем формирования лоскута передней капсулы хрусталика основанием к зоне разрыва связок. Выводят его под радужкой в сформированную в зоне разрыва связок колобому радужки с последующей фиксацией лоскута. Колобому необходимо сформировать путем наложения отдельного узлового стягивающего шва на зрачковый край радужки. Выкол от вкола должен отстоять на 3-4 часа. Фиксацию лоскута осуществляют сначала в парацентезе роговицы, а после эвакуации содержимого капсульного мешка и имплантации ИОЛ - в сформированной колобоме с одновременным ее ушиванием. Отсекают часть лоскута над швом. Способ обеспечивает повышение зрительных функций.

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и может быть использовано при хирургических вмешательствах на сублюксированном хрусталике при сопутствующем травматическом мидриазе.

В офтальмологии при операциях на сублюксированном хрусталике известны способы экстракапсулярной экстракции катаракты, предусматривающие до эвакуации содержимого капсульного мешка закрытие дефекта цинковых связок путем формирования лоскута передней капсулы, который выводят в операционный разрез поверх радужки. Затем, подтягивая, смещают им радужку к периферии, предотвращая тем самым выпадение стекловидного тела и облегчая выведение ядра и аспирацию масс хрусталика. После выполнения этого этапа операции лоскут передней капсулы отсекается, следовательно, можно констатировать, что устраняют дефект цинновых связок временно, что может отрицательно сказаться в послеоперационном периоде (А.с. N 1524894, A 61 F 9/00, 1989, БИ N44).

Наиболее близким и взятым в качестве прототипа является способ, разработанный в нашем Центре, - способ экстракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика, включающий формирование лоскута передней капсулы, который выкраивают основанием к зоне разрыва цинновых связок и выводят под радужкой через ранее сформированную базальную колобому, затем фиксируют в операционном разрезе или парацентезе (Патент РФ N2003313, МПК A 61 F 9/00, 1993 г. , БО N43-44). Благодаря таким действиям надежно закрывается дефект цинновых связок, что исключает опасность выпадения стекловидного тела, хрусталик вновь приобретает центральное положение, становится фиксированным, что важно для атравматичной эвакуации содержимого капсульного мешка и последующей имплантации ИОЛ, при этом исключается опасность дальнейшего разрыва цинновых связок (Патент РФ N2003313, МПК A 61 F 9/00, 1993 г. БО N43-44).

Недостатком способа является то, что его использование затруднено в случае сопутствующего травматического мидриаза (при контузиях глаза подвывих хрусталика часто сочетается с мидриазом) так как: - выполнить базальную колобому при травматическом мидриазе - это значит дополнительно травмировать радужку; - при выкраивании лоскута передней капсулы возможно выпадение стекловидного тела (СТ), т.к. СТ "обнажено" в зоне разрыва цинновых связок; - на заключительном этапе операции потребуется выполнение дополнительных манипуляций по устранению мидриаза, это увеличит риск повреждения вновь созданной хрусталиковой диафрагмы и капсульной опоры для интраокулярной линзы (ИОЛ).

Задачей изобретения является создание способа, позволяющего при подвывихе хрусталика и сопутствующем травматическом мидриазе, атравматично и качественно выполнить экстракапсулярную экстракцию катаракты (ЭЭК), при этом создать благоприятные условия для имплантации ИОЛ в капсульный мешок.

Технический результат, получаемый в результате решения этой задачи, состоит в снижении операционных и послеоперационных осложнений, а также в повышении зрительных функций глаза.

Указанный технический результат может быть получен, если в способе экстракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика, предусматривающем до эвакуации содержимого капсульного мешка закрытие дефекта цинновых связок путем формирования лоскута передней капсулы хрусталика основанием к зоне разрыва связок, выведение его под радужкой в сформированную в зоне разрыва связок колобому радужки с последующей фиксацией лоскута, колобому при сопутствующем травматическом мидриазе необходимо сформировать путем наложения отдельного узлового стягивающего шва на зрачковый край радужки, при этом выкол от вкола должен отстоять на 3-4 часа, а фиксацию лоскута осуществить сначала в парацентезе роговицы, а после эвакуации содержимого капсульного мешка и имплантации ИОЛ в сформированной колобоме с одновременным ее ушиванием, после чего отсечь участок лоскута над швом.

Среди существенных признаков, характеризующих способ, отличительными являются: - колобому в радужке формируют путем наложения отдельного узлового стягивающего шва на зрачковый край радужки (следует заметить, что созданная таким образом колобома будет являться искусственной колобомой, поэтому в ниже следующем тексте термин "колобома" будет заключен в кавычки); - выкол от вкола отстоит на 3-4 часа; - лоскут фиксируют сначала в парацентезе роговицы, а после эвакуации содержимого капсульного мешка и имплантации ИОЛ в сформированной колобоме с одновременным ушиванием колобомы; - после фиксации лоскута передней капсулы в колобоме участок лоскута над швом отсекают.

Между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Сопутствующий травматический мидриаз при подвывихе хрусталика вызвал рождение новой технологии, позволяющей осуществить экстракапсулярную экстракцию катаракты менее травматично, при этом повысить зрительные функции глаза. Непосредственно сам мидриаз, а точнее окончательное его устранение осуществляют на заключительном этапе операции одним из известных способов шовной пластики радужки.

Отличительные признаки формулы заявляемого изобретения, выраженные действиями, последовательностью действий, а также указанием места их проведения, обеспечивают ряд положительных эффектов, которые в совокупности с положительным эффектом остальных существенных признаков складываются в суммарный положительный результат, работающий на достижение поставленной цели.

Во-первых, действие: "...наложили отдельный узловой стягивающий шов на зрачковый край радужки. ..", и характеристика используемого шва позволили, несмотря на травматический мидриаз, сформировать "колобому" радужки в зоне разрыва цинновых связок, необходимую для выведения через нее лоскута передней капсулы. Одномоментно это действие позволило ушить мидриаз (частично или полностью). Порой одного шва бывает достаточно для устранения мидриаза, в противном случае, на заключительном этапе операции ушивание мидриаза будет продолжено путем наложения шва или швов в соседних секторах.

Во-вторых, формируя "колобому" путем наложения узлового шва на зрачковый край радужки до формирования лоскута передней капсулы, исключается опасность выпадения СТ (при формировании лоскута передней капсулы в зоне разрыва цинновых связок такая опасность существует), т.к. после наложения шва радужка перекрывает собой зону разрыва цинновых связок и, поддавливаемая вискоэластиком, вводимым в переднюю камеру, препятствует выпадению СТ. При этом по положению радужки хирург осуществляет контроль за равновесием давлений в передней и задней камерах: радужка, восстановленная в зоне разрыва цинновых связок, не должна быть прогнутой или выгнутой, а должна находиться в горизонтальном положении. Это условие выполняется регулированием объема подачи вискоэластика в переднюю камеру.

В-третьих, выполняя отдельный узловой стягивающий шов на зрачковый край радужки в зоне разрыва цинновых связок, необходимо, чтобы выкол отстоял от вкола на 3-4 часа.

Выполнив это условие, зрачковый край этой зоны окажется на расстоянии 1,5 - 1,7 мм от оптической оси. Именно этот результат и требовалось получить, т. к. диаметр зрачка в норме соответствует 3,0 - 3,5 мм. В случае большего расстояния между вколом и выколом стянутая швом радужка будет перекрывать зону зрачка в норме и он получится слишком мал. В случае меньшего расстояния зрачок может получиться недопустимо больших размеров, что потребует дополнительных манипуляций с радужкой, а следовательно, увеличит продолжительность операции.

Фиксация лоскута в парацентезе, а после эвакуации содержимого капсульного мешка в сформированной "колобоме" радужки объясняется тем, что на время манипуляций в капсульном мешке, когда возникают тракционные силы, требуется более надежное крепление лоскута. А это может обеспечить именно фиксация лоскута в парацентезе роговицы. Затем перед окончательным ушиванием мидриаза выполняют шовную фиксацию лоскута в колобоме, одномоментно ушивается колобома, а часть лоскута над швом отсекается. Отсеченная часть лоскута удаляется из парацентеза.

Таким образом, наложив отдельный узловой шов на зрачковый край радужки в зоне разрыва цинновых связок и выдержав отстояние между вколом и выколом иглы 3 - 4 часа, получена "колобома" в радужке и одновременно выполнен первый этап пластики радужки с целью устранения мидриаза: зрачковый край в зоне разрыва цинновых связок приведен на расстояние 1,5-1,7 мм от оптической оси, при этом с помощью радужки закрыт дефект цинновых связок, что очень важно для атравматичного выполнения следующего этапа операции: выкраивания лоскута передней капсулы. В сформированную "колобому" проведен лоскут передней капсулы и надежно зафиксирован швом в парацентезе. Лоскут передней капсулы позволил закрыть дефект цинновых связок и центрировать хрусталик, другими словами, удалось вновь создать хрусталиковую диафрагму. Таким образом, были созданы условия для атравматичного выполнения последующих этапов операции: эвакуации содержимого капсульного мешка, имплантации ИОЛ в капсульный мешок и окончательного устранения мидриаза.

Следовательно, между совокупностью существенных признаков и достигаемым техническим результатом существует причинно-следственная связь.

Способ осуществляют следующим образом.

Начало операции экстракапсулярной экстракции катаракты выполнялось традиционно. После вхождения в полость глаза наложили отдельный узловой шов на зрачковый край радужки в зоне разрыва цинновых связок, используя режущую иглу длиной 14 мм фирмы Ethicon, шовный материал Prolene 10/0 каталожный номер 9090 G, при этом отстояние выкола от вкола составило 4 часа. Шов стянули и завязали, образовалась "колобома". Затем из передней капсулы сформировали лоскут основанием к зоне разрыва цинновых связок, отогнули его и вывели через сформированную колобому в парацентез роговицы, где он был зафиксирован. Удалили ядро и хрусталиковые массы, имплантировали заднекамерную ИОЛ, например модели Т-26, в капсульный мешок. Далее осуществили шовную фиксацию лоскута в "колобоме", одномоментно была ушита сама "колобома", отсекли часть лоскута над швом и вывели из парацентеза роговицы. Далее устранили мидриаз путем шовной пластики радужки. Завершили операцию традиционно.

Пример. Больной К., 34 года (амбулаторная карта N 58032) поступил в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" 18.08.97 г. с диагнозом: контузионная катаракта, подвывих хрусталика II степени, травматический мидриаз левого глаза.

При поступлении острота зрения левого глаза 0,08 не коррегируется, ретинальная острота зрения 0,2. Внутриглазное давление и поля зрения в норме. При биомикроскопии выявлен разрыв цинновых связок 1/2 окружности в верхнем отделе.

20.10.97 г. проведена операция по заявляемому способу. Отдельным узловым швом 10/0 на 12 часах проведено частичное ушивание мидриаза, при этом отстояние между вколом и выколом иглы выдержали 4 часа.

В результате лимбально от наложенного шва осталось свободное пространство между сопоставленными краями радужки подобно базальной колобоме. Выкроен лоскут передней капсулы основанием к зоне разрыва цинновых связок, отогнут и выведен под радужкой через сформированную "колобому" в парацентез роговицы, где он фиксирован отдельным узловым швом 10/0.

После аспирации содержимого капсульного мешка имплантирована ИОЛ модели Т-26, опорные элементы которой расположены в горизонтальной плоскости внутри капсульного мешка. Лоскут передней капсулы зафиксировали с помощью шва в "колобоме", часть лоскута, расположенную над швом, отсекли и удалили из полости глаза. Провели окончательное ушивание мидриаза в зоне, противоположной разрыву цинновых связок. Операция закончена традиционно, осложнений во время операции не было.

В послеоперационном периоде в течение первых 3 суток отмечалась гифема, которая на 4 сутки полностью рассосалась.

При выписке зрачок 3 мм. ИОЛ центрирована, острота зрения 0,1 cyl-2,0 = 0,3 При осмотре через 3 месяца: роговица прозрачная, передняя камера средней глубины, лоскут передней камеры фиксирован в "колобоме" радужки, ИОЛ центрирована, острота зрения 0,6 н/к.

Заявляемым способом в ЕЦ МНТК "Микрохирургия глаза" прооперировано 6 человек, осложнений не наблюдалось.

Формула изобретения

Способ экстракапсулярной экстракции катаракты при подвывихе хрусталика, предусматривающий до эвакуации содержимого капсульного мешка закрытие дефекта цинновых связок путем формирования лоскута передней капсулы хрусталика основанием к зоне разрыва связок, выведение его под радужкой в сформированную в зоне разрыва связок колобому радужки с последующей его фиксацией, отличающийся тем, что колобому при травматическом мидриазе формируют путем наложения отдельного узлового стягивающего шва на зрачковый край радужки, при этом выкол от вкола отстоит на 3 - 4 часа, а лоскут фиксируют сначала в парацентезе роговицы, а после эвакуации содержимого капсульного мешка и имплантации ИОЛ в сформированной колобоме с одновременным ее ушиванием и отсечением участка лоскута над швом.