Способ пластики радикальной полости височной кости

 

Изобретение относится к медицине, а именно к оториноларингологии. Способ заключается в том, что в зашпорный отдел радикальной полости после операции или после очищения раны укладывают деэпителизированный на питающей ножке кожно-надкостничный лоскут из заушной области, на который помещают верхний и нижний лоскуты кожи наружного слухового прохода, которые фиксируют турундами на 5 - 6 суток. Способ повышает эффективность лечения.

Изобретение применяется в оториноларингологии, в частности при хирургических вмешательствах на среднем ухе. При хроническом гнойном среднем отите с целью санации височной кости и предотвращения развития внутричерепных осложнений на височной кости производится радиальная операция.

В результате удаления задней костной стенки наружного слухового прохода, в зашпорном отделе - за оставшимся основанием задней костной стенки наружного слухового прохода, образуется костная послеоперационная полость, которая при благоприятном заживлении вторичным натяжением в течение 3 - 4 и более месяца, претерпевая ряд этапов, покрывается тонким эпидермальным покровом. Мизерный трофический потенциал, ограниченные барьерные свойства эпидермальной выстилки, выполняющей для подлежащей кости роль надкостницы, при снижении общей и местной реактивности организма /грипп, переохлаждение, попадание воды в ухо/ приводят к развитию длительного воспалительного процесса в ухе. За радикальной полостью требуется постоянный врачебный уход, так как слущенный эпителий, сера, кожное сало, пот способствует образованию плотных корок в зашпорном отделе полости, которые вызывают пролежни, - при попадании в ухо воды приводят к мацерации эпидермальной выстилки, воспалению кости. Гноеобразование может принимать настолько упорный характер, что его не удается устранить неоднократно произведенными реоперациями, развивается "болезнь радикальной полости". Пластика радикальной полости известным меатальным, меатоаурикулярным, а также кожно-надкостничным лоскутом позволяет лишь частично прикрыть обнаженную кость зашпорной полости, принципиально не решая проблему радикальной полости, так как полость сохраняется /Атлас оперативной отоларингологии. / Под ред. проф. В.С.Погосова. - М.: Медицина, 1983, с. 85 - 95/. С целью устранения зашпорного отдела радикальной полости производится мастоидопластика ксенокостно-аутокровяной смесью /Сватко Л.Г., Гусев Г.Г., Гусева Г.А. Ксенокостно-аутокровяная смесь для мастоидопластики при хронических средних отитах. Методические рекомендации. Казань. - 1980. - 14 с./.

Недостатком этого способа является то, что устранение зашпорной полости достигается рискованным методом, так как приживление гомотрансплантата сопровождается длительным процессом воспаления в трансплантате, которое способно активизировать воспаление костных стенок радикальной полости, приводить к кариесу, холестеатоме, развитию внутричерепных отогенных осложнений. Возникает угроза инфицирования больного патологическими пептидами - прионами. Используемый пластический материал, не обладая собственной трофикой, приживает вследствие отвлечения на себя скудного трофического потенциала костных стенок радикальной полости за счет врастания в структуру трансплантата кровеносных сосудов, исходящих из височной кости, что не всегда возможно из-за ограниченных трофических возможностей костной ткани височной кости.

В процессе длительного приживления трансплантата на его месте в конечном итоге формируется плотная соединительная ткань /рубец/, которая лишь в малой степени выполняет для подлежащей кости функции надкостницы. Все это определяет необходимость пластики радикальной полости аутотрансплантатом, который позволяет увеличить трофический потенциал костных стенок послеоперационной полости, устранить саму полость, сохранить в дальнейшем хорошую трофику и барьерную функцию в оперированном ухе.

Цель изобретения - повысить качество лечения.

Цель достигается тем, что по окончании костного этапа радикальной операции, промывания раны раствором антисептика, высушивания и осмотра стенок радикальной полости под микроскопом с целью обнаружения и удаления костных осколков, матрикса холестеатомы производится пластика кожи наружного слухового прохода с использованием T-образного разреза кожи наружного слухового прохода. Для этого в области входа в слуховой проход вертикальным линейным разрезом сверху вниз рассекается перепончато-хрящевой отдел задней стенки наружного слухового прохода. Начиная от середины выполненного разреза вдоль слухового прохода до барабанной перепонки рассекается кожа слухового прохода с образованием верхнего и нижнего кожного лоскутов, которые укладываются в последующем на аутотрансплантат с целью достижения максимальной сопряженности соприкасающихся поверхностей. Из латерального отдела послеоперационной раны в соответствии с размерами зашпорного отдела радикальной полости разрезом до кости выкраивается кожно-надкостничный лоскут необходимой длины и ширины. Для получения достаточного операционного поля для выкраивания кожно-надкостничного лоскута нужной ширины в начале операции кожный разрез в заушной области проводится по заушной складке. Этот разрез образует внутренний край кожно-надкостничного лоскута. Основание кожно-надкостничного лоскута формируется на уровне верхнего края мастоидального отдела радикальной полости. Окаймляющим разрезом по наружному периметру лоскут отграничивается от кожи заушной области.

Производится деэпителизация выкроенного кожно-надкостничного лоскута фрезой бора или путем срезания эпидермального слоя скальпелем, так как лоскут будет прикрыт сведенными краями кожной раны и кожными лоскутами наружного слухового прохода. Лоскут помещается своим основанием в зашпорный отдел послеоперационной полости, на него укладывается верхний и нижний кожные лоскуты наружного слухового прохода, которые фиксируются с аутотрансплантатом сухими стерильными марлевыми турундами либо турундами, пропитанными ксероформом. Концы турунд выводятся наружу через наружный слуховой проход, удаляются на 5 - 6 день. На образовавшуюся в заушной области кожную рану накладываются узловые или матрацные шелковые швы, которые снимаются на 8 - 10 сутки. Отсроченная пластика радикальной полости по предложенному способу может быть выполнена уже на 7 - 10 сутки после операции на височной кости при условии очищения костной раны и подготовки ее стенок к пластике.

Преимущества предлагаемого способа: устранение зашпорного отдела послеоперационной полости и формирование наружного слухового прохода с гладкими стенками за счет совмещения перемещаемых тканей с деэпителизированным кожно-надкостничным лоскутом, предотвращение образования корок в слуховом проходе; возможность первичной и отсроченной пластики; достигается улучшение трофики костной ткани височной кости, соприкасающейся с кожно-надкостничным лоскутом за счет суммации трофического потенциала перемещенных тканей, так как деэпителизация аутотрансплантата позволяет максимально мобилизовать этот важный лечебный фактор; устраняются предпосылки возникновения кариеса, холестеатомы, развития "болезни радикальной полости"; достигается уменьшение сроков лечения, полное заживление послеоперационной раны височной кости наступает в течение 25 - 30 суток; формирование задней стенки наружного слухового прохода делает возможным реконструктивные операции на звукопроводящих структурах барабанной полости при тотальном тимпаните; отсутствует необходимость дренажа, что предотвращает образование патологических грануляций в костных и мягких тканях височной кости; отсутствует необходимость в постоянном врачебном уходе за ухом. Предложенный способ может использоваться в детских и взрослых отоларингологических отделениях.

Пример N 1. Больной И. , 58 лет, поступил в ЛОР-клинику с диагнозом: обострение правостороннего хронического гнойного эпимезотимпанита, полип наружного слухового прохода справа.

Диагноз подтвержден клинически и рентгенологически. На рентгенограммах височных костей в проекциях Шюллера и Майера выявлены отчетливые признаки костной деструкции в аттикоантральной области справа. Больному в плановом порядке произведена радикальная операция на правом ухе. На операции в антруме и периантральных клетках сосцевидного отростка обнаружены гной, грануляции, стенки антрума кариозно изменены.

Все патологическое удалено до здоровой кости, сбит мостик, сглажена шпора, из слухового прохода удален полип, который исходил из аттика, вход в антрум заполнен полипозно измененной слизистой оболочкой, тело наковальни кариозно изменено, свободно лежало в аттике, удалено с остатками барабанной перепонки и рукояткой молоточка. Радиальная полость промыта раствором фурацилина 1:5000, высушена, осмотрена под микроскопом /удалены мелкие костные осколки/. Произведена одномоментная пластика радикальной полости кожно-надкостничным деэпителизированным лоскутом на питающей ножке по описанной методике. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 6 сутки после операции удалены турунды из слухового прохода, раневое отделяемое из уха прекратилось на 14 сутки.

К 19 дню наступила полная эпидермизация задней стенки наружного слухового прохода, слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости розового цвета, сухая. Больной в удовлетворительном состоянии выписан домой из клиники на 20 день после операции. При контрольном осмотре на 2, 4, 8 месяц после операции - слуховой проход нормальной ширины, сухой, кожа, покрывающая его стенки, обычного цвета, слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости бледно-розового цвета, сухая; обострений хронического гнойного среднего отита не отмечено.

Пример N 2. Больная К., 43 лет, поступила в ЛОР-клинику с диагнозом: обострение левостороннего хронического гнойного эпитимпанита, холестеатома. Диагноз поставлен клинически и рентгенологически. При зондировании аттика и промывании надбарабанного пространства канюлей Гартмана - удалялись чешуйки холестеатомы. На рентгенограммах височных костей по Шюллеру и Майеру в проекции антрума слева выявлялся рентгенологический признак холестеатомы - "маслянистое пятно".

Больной в плановом порядке экстрауральным доступом произведена радикальная операция на левом ухе. На операции выявлена холестеатома, которая полностью выполняла антрум, удалена с матриксом, обнажения твердой мозговой оболочки средней и задней черепных ямок не выявлено. Сбит мостик, сглажена шпора, бором удален кариозно измененный участок клюва шпоры со стороны барабанной полости. Под микроскопом осмотрены все отделы радикальной полости на предмет обнаружения и удаления остатков матрикса холестеатомы. Под микроскопом осмотрена барабанная полость: холестеатомой разрушены наковальня, головка молоточка, головка и ножки стремени. Слуховые косточки вместе с матриксом холестеатомы удалены. Выполнена пластика зашпорного отдела радикальной полости кожно-надкостничным деэпителизированным лоскутом на питающей ножке предложенным способом. Турунды из наружного слухового прохода удалены на 5 сутки, раневое отделяемое в наружном слуховом проходе прекратилось на 12 день, полная эпидермизация слухового прохода наступила на 16 день, слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости бледно-розового цвета, секрета нет. Больная в удовлетворительном состоянии выписана из клиники домой на 19 день после операции. Осмотрена через 3 месяца, 1 и 2 года: слуховой проход широкий, отделяемого нет, обострений хронического гнойного среднего отита не было.

Пример N 3. Больная М., 56 лет, доставлена в ЛОР-клинику скорой помощью с диагнозом: обострение левостороннего хронического гнойного эпитимпанита, ограниченный лабиринтит. Отореей из левого уха больная страдает с детства после перенесенного гриппа. Ухудшение отмечает в течение последних трех месяцев, когда к гноетечению присоединились боль в левом ухе, нарушение равновесия, походки, усилился шум в левом ухе.

Диагноз подтвержден данными клинического и рентгенологического обследования. При отоскопии - в левом наружном слуховом проходе гнойное отделяемое, краевая перфорация в задневерхнем квадранте барабанной перепонки, имеется вход в аттик; при зондировании надбарабанного пространства выявляется шероховатость латеральной стенки аттика, из эпитимпанума удаляется гной с чешуйками холестеатомы. Рентгенологически верифицирован костно-деструктивный процесс в аттико-антральной области слева. При вестибулологическом исследовании выявлялся мелкоамплитудный горизонтально-ротаторный левосторонний спонтанный нистагм II степени. В позе Ромберга неустойчива, тенденция к падению вправо, при повороте головы направление падения изменяется, фланговую походку выполняет, координационные пробы гармонично нарушены вправо, в сторону медленного компонента нистагма. Больной на следующий день после поступления в клинику произведена расширенная радикальная операция на левом ухе. На операции обнаружена нагноившаяся холестеатома, которая выполняла антрум, кариесом поражены перианральные клетки, процессом обнажена твердая мозговая оболочка средней и задней черепных ямок. Все патологическое удалено до здоровой кости, обнаженные участки твердой мозговой оболочки обычного цвета, не напряжены, костные края сглажены острой ложкой.

Сбит мостик, сглажена шпора, вход в антрум расширен процессом, кариесом поражен клюв шпоры, гнойно-холестеатомные массы в аттике, значительно разрушены тело наковальни и головка молоточка, в связи в чем последние удалены вместе с патологическим содержимым. Радикальная полость промыта теплым 0,02% раствором фурацилина, высушена, осмотрена под микроскопом.

В области горизонтального полукружного канала выявлена точечная фистула, края которой кариозно изменены, сглажены бором до здоровой кости, фистула затампонирована кусочком жира. Произведена пластика кожи наружного слухового прохода с использованием T-образного разреза, рана оставлена открытой, затампонирована отдельными турундами, пропитанными ксероформом. Больной назначена антибактериальная, дезинтоксикационная терапия. Вестибулярные явления к 12 дню после операции разрешились, рана велась открытым способом. На 14 день после радикальной операции больной произведена отсроченная пластика радикальной полости по описанному способу. Эпидермизация кожи слухового прохода отмечена на 18 день после пластики. Больная на 26 день после пластики в удовлетворительном состоянии выписана домой. Контрольный осмотр больной через 1, 3, 6, 12 месяцев - слуховой проход широкий, свободный, отделяемое отсутствует, слизистая оболочка медиальной стенки барабанной полости без признаков воспаления, претерпевает рубцовые изменения. Вестибулярная функция в норме, обострения хронического гнойного среднего отита не было.

Формула изобретения

Способ пластики радикальной полости височной кости, состоящий в формировании задней стенки наружного слухового прохода после радикальной операции трансплантатом, отличающийся тем, что в зашпорный отдел радикальной полости по окончании радикальной операции на височной кости или после очищения раны укладывают деэпителизированный на питающей ножке кожно-надкостничный лоскут, взятый из заушной области, на который помещают верхний и нижний лоскуты кожи наружного слухового прохода, сформированные после Т-образного разреза кожи наружного слухового прохода, которые фиксируют после наложения на кожную рану заушной области матрацных швов турундами, введенными в наружный слуховой проход на 5 - 6 суток.