Способ ведения родов со средней, высокой степенью миопии и дегенерацией сетчатки

 

Предлагаемое изобретение относится к офтальмологии и акушерству и предназначено для ведения родов при заболевании глаз со средней, высокой степенью миопии и дегенерацией сетчатки. Осуществляют перидуральную анестезию. Определяют во втором периоде родов величину реографического коэффициента в сосудах цилиарного тракта. При наличии величины реографического коэффициента ниже проводят медикаментозную терапию, направленную на улучшение гемодинамики сосудов цилиарного тракта. Способ позволяет предупредить отслойки сетчатки в родах и прогрессирование дегенеративного процесса в постродовом периоде за счет использования перидуральной анестезии под контролем реографических показателей сосудов цилиарного тракта и проведения соответствующей медикаментозной терапии.

Изобретение относится к области офтальмологии и акушерства и может быть использовано при заболевании глаз со средней, высокой степенью миопии и дегенерацией сетчатки у рожениц.

В настоящее время в процессе родоразрешения у рожениц со средней, высокой степенью миопии и дегенерацией сетчатки показано исключение потуг во время родов (щипцы, вакуум - экстрактор), поскольку имеется высокий риск отслойки сетчатки.

Известен способ ведения родов при миопии со средней, высокой степенью и дегенерацией сетчатки, включающий наложение щипцов или применение вакуум-экстрактора с общим обезболиванием. [W.Stolp, et al., Augenenkkrankung und Geburtsleitung. Untersuchungen uber Vogange fm Auge unter der Geburt am Beispiel von subkojunktivalen Blutungen (Hyposphagmtn). Geburtshilfe - Frauenheilkd. 1989 Apr.; 49 (4) 357 -362]. Однако этот способ ведения родов сопровождается посттравматическими осложнениями как со стороны матери, так и новорожденного со всем последующим возможным развитием такого тяжелого состояния, как повреждение родового канала; травма плода особенно внутричерепная; послеродовое осложнение инфекционного происхождения (И.Ф. Жорданиа. Учебник акушерства. М. Из-во "Медицина", 1964. с. 546-548, 573). В то же время известно применение перидуральной анестезии в родах (И.Н. Фейгель, Я. С. Рабинович, 1938, с. 18. цит. по З.В. Павлову. Длительная перидуральная анестезия в онкологии. Из-во "Медицина". - М., 1976).

Следует отметить, что глаз - это часть головного мозга, вынесенная на периферию. Известно, что спинно-мозговая жидкость образуется за счет активной секреции клеток, выстилающих сосудистое сплетение мозга. Происхождение и циркуляция водянистой жидкости глаза составляет то, что известно о спинномозговой жидкости. Образуется водянистая влага в ресничном теле глаза. Спинномозговая жидкость и водянистая влага имеют удельный вес 1,005 - 1,007, реакция слабощелочная, в них отсутствуют ферменты и иммунные тела. На уровне последнего шейного позвонка и двух верхних грудных сегментов спинного мозга находятся нейроны, иннервирующие три глазные мышцы глаза: расширяющие зрачок (m. dilatator papilla e), глазничную часть круговой мышцы глаз (pars orbitalis m.orbicularis oculi) и одну из мышц верхнего века (m.palpebrales tertius).

В заднем полюсе глаза, соответственно месту выхода зрительного нерва, склера представлена тонкой пластинкой с множественными отверстиями (lamina cribrosa), через которые проходят пучки волокон зрительного нерва. Это слабое место в склере, которое рано изменяет свое положение с повышением внутриглазного и внутричерепного давления. В образовании решетчатой пластинки принимают участие только внутренние слои склеры, наружные сливаются с твердой мозговой оболочкой зрительного нерва. Между внутренней частью склеры и сосудистым трактом есть щель - супрахориоидальное пространство.

При болевом синдроме в спинномозговой и водянистой влаге появляется значительное количество сахара, антител и других веществ, т.е. нарушается избирательная проницаемость мембран гематоэнцефалического барьера. [Е.Б. Бабский и др. Физиология человека. Из-во "Медицина", М., 1966, с. 502, 572, 5/1)] . Однако для эффективного воздействия на нервные центры, минуя гематоэнцефалический барьер, впервые было рекомендовано вводить в перидуральное пространство обезболивающие вещества, которые устраняют факторы риска при родах. [И. Н. Фейгель, Я.С. Рабинович, 1938, с.18]. Как было показано, что анестезирующий раствор (новокаин) проникает в субхориоидальное пространство через твердую мозговую оболочку, что подтверждено радиометрическими методами, не исключено, что диффузия может происходить и прямо через dura mater в спинномозговую жидкость и, очевидно, в водянистую влагу [Frumin и др. 1953. с. 43-44 цит. по З.В. Павлову. Длительная перидуральная анестезия в онкологии. Из-во "Медицина", - М., - 1976].

Из вышеизложенного следует, что успехи современной перидуральной анестезии целесообразно использовать у беременных со средней, высокой миопией и дегенерацией сетчатки, так как длительная перидуральная анестезия устраняет факторы риска при родах. В то же время отсутствие данных о состоянии гемодинамики глаза во втором периоде родов, которая, возможно наиболее нарушена, не позволяет оценить адекватно необходимость назначения необходимой коррегирующей терапии. При этом известно, что при реографии глаза (РОГ) такой показатель, как реографический коэффициент отражает состояние гемодинамики в сосудах цилиарного тракта у миопов [Л.А. Кацнельсон. Реография глаза. М, Из-во "Медицина" 1977, с. 60-65].

Техническим результатом предлагаемого изобретения является предупреждение отслойки сетчатки в родах и прогрессирования дегенеративного процесса в постродовом периоде.

Технический результат достигается за счет использования перидуральной анестезии под контролем реографических показателей сосудов цилиарного тракта и проведения соответствующей коррегирующей гемодинамической терапии.

В предлагаемом способе была использована перидуральная анестезия, как оптимальное анестезиологическое пособие при родоразрешении у миопов, при этом под контролем состояния гемодинамики глаза с последующей необходимой коррекцией непосредственно в процессе родов.

Способ осуществляется следующим образом: для проведения перидуральной анестезии в начале родов используют комбинацию наркотических аналгетиков и транквилизаторов. Введение промедола, в сочетании с диазепамом следует производить внутримышечно или, в редких случаях, внутривенно. При комбинированном применении этих средств не отмечается выраженных гемодинамических изменений. Они успокаивают беременную, создают состояние комфорта. При необходимости проведения длительного медикаментозного сна с успехом применяют ГОМК в дозе 50 мг/кг массы тела. Премедикацию перед введением ГОМК целесообразно проводить с использованием платифилина.

Техника проведения перидуральной анестезии.

Руки врача обрабатываются как на операцию. Целесообразно использование одноразовых наборов для ДПА.

Техническое оснащение: пункционная игла с закругленным концом типа Tuohy с мандреном; полихлорвиниловый катетер диаметром 0,9 мм и длиной 50 см; шприц объемом 5,0 мм со стеклянным поршнем; шприц типа "Рекорд" объемом 10,0 мл; набор игл для проведения местной анестезии и введения в дистальный конец катетера; стерильный столик с материалом (простыни с разрезом, салфетки, палочки).

Пункцию перидурального пространства производят в положении женщины на боку на уровне Т12 - LI сегментов. Кожу спины обрабатывают йодом и спиртом. Место пункции анестезируют 2,5% раствором тримекаина или лидокаина методом "лимонной корочки". Показателем попадания иглы в перидуральное пространство является ощущение провала, а также исчезновение сопротивления поршню шприца. Затем в просвет иглы вводят полихлорвиниловый катетер, продвигая его на 4-5 см в перидуральное пространство. В дистальный конец катетера вводят канюлю и бактериальный фильтр, закрытый стерильным колпачком. Место выхода катетера из перидурального пространства на коже тщательно изолируют и фиксируют липким пластырем, который несколько раз наклеивается крест - накрест. Необходимо следить за тем, чтобы эта область не смачивалась околоплодными водами, мочой, кровью.

Дозу анестетика для каждой роженицы определяют индивидуально, предварительно вводят пробную дозу - 2 мл раствора местного анестетика, затем, в соответствии с ростом и весом, основную дозу, объем которой колеблется от 6 до 12 мл. Интервалы между введением в начале родов - 60 - 90 минут, на высоте схваток 30 - 40 минут. [Л.Е. Маневичем с соавт. Анестезиологическое обеспечение родоразрешения у женщин с заболеваниями сердца (Методические рекомендации) М., 1990, с. 1-18].

Результаты наблюдения, относящиеся к гемодинамике глаза, полученные от перидуральной анестезии, регистрируются с помощью датчика Чиберене. Исследования проводят в положение лежа. После инсталляции в глаза 0,5% раствора дикаина на один из них накладывается датчик по методике Чиберене [Л.А. Кацнельсон, 1977, с. 33 -35].

Проведенные нами наблюдения над 120 роженицами с миопией и дегенерацией сетчатки 5-18Д и 20 женщинами практически здоровыми с эмметропией в возрасте от 17 до 35 лет. Результаты наблюдения достоверно показали снижение кровенаполнения в сосудах цилиарного тракта по мере перехода от средней к высшей степени миопии и дегенерации сетчатки. Реографические показатели сетчатки выявили дефицит кровенаполнения во втором периоде родов от до . Было установлено, что необходимо при осуществлении перидуральной анестезии определять во втором периоде родов величину реографического коэффициента в сосудах цилиарного тракта и при его величине ниже , проводить медикаментозную терапию обладающими вазодилатирующими и спазмолитическими свойствами препаратами (Halidori, No-spa и др.), стабилизирующими гемодинамику в сосудах цилиарного тракта. Это связано с тем, что наружные слои сетчатки получают кровоснабжение из хориокапиллярного слоя хориоидеи, а нарушение гемодинамики вторично вызывает изменение в сетчатке, на это указывают исследования компьютерной кампиметрии (выявлены начальные изменения световой чувствительности в парацентральной и перипапилярной области), которые обусловливают некоррегируемое снижение остроты зрения, а значительное снижение пульсового объема в сосудах цилиарного тракта может привести к отслойке сетчатки во время второго периода родов.

Приводятся следующие клинические наблюдения.

Клинический пример N 1 Беременная Фатькина Я.Г. 27 лет поступила в Московский областном научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии со сроком беременности 39 недель. Патологии со стороны внутренних органов не отмечено. Страдает миопией средней степени-5,0 Д с 14 лет. Острота зрения с коррекцией OU=0,8 Д. Поля зрения в пределах нормы. Внутриглазное давление OU=15 мм рт.ст. Во время второго периода родов ВГД остается на исходном уровне. Общая ЭРГ в пределах нормы. Глазное дно: диски зрительных нервов бледно розовой окраски с незначительным миопическим конусом. Артерии сужены, вены в калибре не изменены.

Реографический коэффициент во время родов равнялся . Величина реографического коэффициента эмметропического глаза составляет при сравнении с величиной его при миопии. Это указывает на снижение пульсового объема в сосудах цилиарного тракта миопического глаза. Во время родов применили перидуральную анестезию. Было отмечено сокращение длительности и интенсивности потуг, реографический показатель во время второго периода родов равнялся . Длительность второго периода родов продолжалась 50 минут. Самочувствие роженицы было удовлетворительным. После родов реографический показатель возвратился к исходному состоянию . через 35 минут. Плод родился весом 3000 г в удовлетворительном состоянии.

При повторном осмотре офтальмолога отрицательной динамики со стороны органа зрения не отмечено.

Клинический пример N 2 Беременная Волгина Н.Ю. 21 года поступила в Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии со сроком беременности 39 недель. Патологии со стороны внутренних органов не отмечено. Страдает миопией высокой миопией - 11,0 Д с 8 лет. Острота зрения с коррекцией OU=0,7Д. Поля зрения в пределах нормы. Внутриглазное давление OU=13 мм рт.ст. Во время второго периода родов ВГД оставалось на исходном уровне. Общая ЭРГ в пределах нормы, ритмическая ЭРГ на границе с нормой.

В 1990 году произведена склеропластическая на оба глаза. Глазное дно: диски зрительных нервов с миопическим конусом. Артерии сужены, вены в калибре не изменены. Отмечаются изменения в наружных слоях макулярной и парамакулярной области.

Реографический коэффициент во время родов равнялся . Величина реографического коэффициента эмметропического глаза составляет при сравнении с величиной его при миопии. Это указывает на значительное снижение пульсового объема в сосудах цилиарного тракта миопического глаза. Во время родов применили перидуральную анестезию. Было отмечено сокращение длительности и интенсивности потуг, реографический показатель во время второго периода родов равнялся . Длительность второго периода родов продолжалась 40 минут. Самочувствие роженицы было удовлетворительным. После родов реографический показатель оставался на уровне . Плод родился весом 3300 г в удовлетворительном состоянии.

При повторном осмотре офтальмолога отрицательной динамики со стороны органа зрения не отмечено.

Клинический пример N 3 Беременная Белкина С. Я. 20 лет поступила в Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и геникологии со сроком беременности 38,5 недель. Патологии со стороны внутренних органов не отмечено. Страдает миопией высокой степени -6,5 Д с 10 лет, решетчатой дистрофией сетчатки. Острота зрения с коррекцией OU=0,9. Поля зрения в пределах нормы. Выявлены начальные изменения световой чувствительности в парацентральной и перипапиллярной области. Внутриглазное давление OU=17 мм рт.ст. Во время второго периода родов ВГД снизилось до 15 мм рт.ст. Общая ЭРГ в пределах нормы.

У беременной выявлена решетчатая дистрофия сетчатки. В 1997 году произведена лазерная коагуляция вокруг зон решетчатой дистрофии сетчатки, в 1991 году произведена склеропластическая операция на оба глаза.

Глазное дно: диски зрительных нервов с миопическим конусом. Артерии, вены равномерно расширены. Зоны решетчатой дистрофии окружены пигментироваными хориоретинальными очагами.

Реографический коэффициент во время родов равнялся . Величина реографического коэффициента эмметропического глаза составляет при сравнении с величиной его при миопии. Это указывает на значительное снижение пульсового объема в сосудах цилиарного тракта миопического глаза. Во время родов применили перидуральную анестезию. Было отмечено сокращение длительности и интенсивности потуг, реографический показатель во время второго периода родов равнялся , что явилось показанием для проведения вазодилатирующей и спазмолитической терапии (Halidori в/в медленно, струйно по 50-100 мг; No-spa в/в медленно, по 40-80 мг), направленная на стабилизацию гемодинамики в сосудах цилиарного тракта. Длительность второго периода родов продолжалась 40 минут. Самочувствие роженицы было удовлетворительным. После родов реографический показатель оставался на уровне . Плод родился весом 3300 г в удовлетворительном состоянии.

При повторном осмотре офтальмолога отрицательной динамики со стороны органа зрения не отмечено.

Клинический пример N 4 Беременная Рогова И.М. 28 лет поступила в Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии со сроком беременности 39 недель. Патологии со стороны внутренних органов не отмечено. Страдает миопией высокой степени -9,0 Д с 7 лет. В 1995 году произведена лазеркоагуляция сетчатки. В 1996 году произведена кератотомия на оба глаза. Острота зрения с коррекцией -1,5 Д равна OU=1,0.

Поля зрения в пределах нормы. Внутриглазное давление OU=16 мм рт.ст. Во время второго периода родов ВГД остается на исходном уровне. Общая ЭРГ в пределах нормы.

Глазное дно: диски зрительных нервов бледно-розовой окраски с миопическим конусом. Артерии сужены, вены в калибре не изменены. Отмечаются дистрофические очажки в парамакулярной области и на периферии сетчатки и лазеркоагуляты.

Во время родов реографический коэффициент равнялся . Величина реографического коэффициента эмметропического глаза составляет при сравнении с величиной его при миопии. Это указывает на значительное снижение пульсового объема в сосудах цилиарного тракта миопического глаза. Во время родов применили перидуральную анестезию. Было отмечено сокращение длительности и интенсивности потуг, реографический показатель во время второго периода родов равнялся , что явилось показанием для проведения вазодилатирующей и спазмолитической терапии (Halidori в/в медленно, струйно по 50-100 мг; No-spa в/в медленно, по 40-80 мг), направленная на стабилизацию гемодинамики в сосудах цилиарного тракта. Длительность второго периода родов продолжалась 40 минут. Самочувствие роженицы было удовлетворительным. После родов реографический показатель возвратился к исходному состоянию через 50 минут. Плод родился весом 3350 г в удовлетворительном состоянии.

При повторном осмотре офтальмолога отрицательной динамики со стороны органа зрения не отмечено.

Таким образом, у рожениц с миопией средней, высокой степени и дегенерацией сетчатки проведение гемодинамической терапии на фоне перидуральной анестезии с контролем гемодинамики глаза позволяет избежать осложнения в виде отслойки сетчатки в родах и прогрессирования дегенерации сетчатки после родов.

Формула изобретения

Способ ведения родов при миопии средней, высокой степени и дегенерации сетчатки, включающий анестезию, отличающийся тем, что осуществляют перидуральную анестезию, определяют во втором периоде родов величину реографического коэффициента в сосудах цилиарного тракта и при его величине ниже 1,9% проводят медикаментозную терапию, направленную на улучшение гемодинамики сосудов цилиарного тракта.