Способ кольпопоэза

 

Изобретение относится к медицине, гинекологии, может быть использовано для формирования влагалища. Выполняют полулунный разрез параллельно задней спайке. При этом отступают от нее на 3 мм в сторону преддверия во влагалище. Разрез выполняют по нижнему краю предполагаемой локализации гимена. Вводят в мочевой пузырь мягкий катетер. Выполняют туннель до брюшины прямокишечноматочного пространства. Удаляют рудиментарную нефункционирующую матку. При этом мобилизуют матку отсечением маточных труб, собственных связок яичников, круглых маточных связок. Вскрывают брюшину пузыркоматочной складки. Перевязывают маточные сосуды. Отсекают матку. Низводят брюшину в ложе будущего влагалища. Фиксируют брюшину к краю слизистой входа во влагалище. Формируют купол влагалища со стороны брюшной полости. Изолируют брюшную полость от созданного влагалища. Влагалище тампонируют резиновым протектором на мазевой основе. Способ позволяет воспроизвести нормальную анатомию преддверия входа во влагалище. 1 табл., 6 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии, и может быть использовано при формировании искусственного влагалища у девушек с синдромом Рокитанского-Кюстера-Майера.

Синдромом Рокитанского-Кюстера-Майера - аномалия развития, выражающаяся аплазией матки и влагалища при проявлении циклической деятельности яичников, функционирующих нормально [1, 2]. У пациенток с данным заболеванием - женский фенотип, женский генотип, женский паспортный пол. Влагалище и матка представлены тонкими соединительно-тканными шнурами. Иногда в них имеются эндометриальноподобные элементы [3]. Яичники развиты и функционируют нормально, но нередко оказываются несколько больших размеров, чем у женщин с нормально развитым влагалищем и маткой [2].

Известны способы кольпопоэза при аплазии матки и влагалища: - метод однорукавного образования влагалища из сигмовидной кишки по Е. Гиговскому [4] или метод сигмоидального кольпопоэза [5, 6]; - кожно-эпидермальная аутотрансплантация [7]; - методы брюшинного кольпопоэза [8, 9].

Из всех способов кольпопоэза с использованием различных частей кишечника (из петли тонкого кишечника, отрезка сигмовидной кишки, из слепой кишки) наиболее распространено использование сигмовидной кишки, но все операции на кишечнике требуют высокой квалификации хирурга и тщательной подготовки кишечника. Процент осложнений и риск летальных исходов очень велик.

По Э.А.Мандельштаму сигмовидный кольпопоэз отнесен к разряду заболеваний серьезных и небезопасных для жизни.

Кожно-пластические способы кольпопоэза относительно легки в техническом отношении, безопасны для больных. В тоже время использование эпидермальных лоскутов имеет ряд недостатков: сухость влагалища (даже при местном применении эстрогенов), рост волос в нем, вторичное сморщивание на местах, из которых берется кожа, а иногда образование обезображивающих рубцов.

Лишен указанных недостатков способ [8] создания влагалищного канала из брюшины маточно-прямокишечного пространства. Некоторые недостатки аналогов устранены в способе двухэтапного кольпопоэза по Н.С.Давыдову [10], выбранному в качестве прототипа, как совпадающем по большему числу признаков.

Сущность способа-прототипа заключается в следующем. Формируют влагалище из брюшины дугласова кармана, при этом: - производят линейный разрез слизистой входа во влагалище в поперечном направлении и создают канал путем рассекания седалищно-пещеристой мышцы, широкого отслаивания брюшины прямокишечно-маточного углубления (кармана) от кишки и по бокам, затем вводят корнцанг, туго тампонируют; - после осмотра тазовых органов (фиг. 1) мягким зажимом захватывают середину рудимента матки. При подтягивании рудимента спереди становится более доступным для осмотра прямокишечно-маточное углубление. На дне прямокишечно-маточного кармана над корцангом производят поперечный разрез брюшины длиной 4 мм, тампон удаляют. На передний, боковые и задний края разреза накладывают лигатуры, выводят их через образованный канал с помощью корцанга и втягивают брюшинный цилиндр в ложе, созданное для влагалища, после чего создают дно брюшинной полости, сшивая рудименты матки и брюшину крестцово-маточных связок. Швы накладывают по обе стороны от прямой кишки, оставляя между ними пространство не менее 4 см, но сшивают брюшину с передней стенкой кишки. Яичники и трубы должны оставаться в брюшной полости; - соединяют отдельными кетгутовыми швами периферические края брюшинного цилиндра с краями разреза входа во влагалище.

В неовлагалище вводят тампон с синтомициновой эмульсией, который меняют на 4-й день, затем ежедневно до эпителизации места соединения брюшины со слизистой оболочкой влагалища.

К числу основных недостатков способа следует отнести: - нефизиологический линейный разрез слизистой входа во влагалище, который в дальнейшем не воспроизводит нормальную анатомию преддверия входа во влагалище; - сохранение рудимента матки, что в дальнейшем может способствовать возникновению опухолевых процессов; - выполнение пространства между последним швом, наложенным на прямокишечно-маточные складки и крестцом не менее двух поперечных пальцев, рекомендуемое автором, создает возможность сообщения неовлагалища и брюшной полости;
- накладывание шва на прямокишечно-маточные складки так, что в него подхватывают переднюю стенку прямой кишки и таким образом, по мнению автора, обеспечивая "почти полную изоляцию брюшной полости от искусственного влагалища", что ведет, однако, к недостаточной герметичности и "крепости" дна брюшной полости и травмирует прямую кишку;
- чрезмерное расслоение клетчатки в боковых направлениях при проведении 1-го этапа операции, что приводит к ранению вен и мелких конечных артерий в районе внутренней срамной артерии и значительным кровотечениям.

Задачей заявляемого способа является создание ложа будущего влагалища - способа кольпопоэза путем выполнения разреза полулунной формы параллельно задней спайке, отступив от нее 3 мм в сторону преддверия влагалища по нижнему краю места предполагаемого гимена, вводят мягкий катетер в мочевой пузырь, затем выполняют туннель до брюшины прямокишечно-маточного пространства щадящим тупым расслоением клетчатки в боковых направлениях и широкого отслоения брюшины прямокишечного кармана от кишки и по бокам, после чего удаляют рудиментарную нефункционирующую матку, вначале мобилизуя матку отсечением маточных труб, собственных связок яичников и круглых маточных связок, затем вскрывают брюшину пузырно-маточной складки, перевязывая маточные сосуды и отсекая матку, после этого низводят брюшину в ложе будущего влагалища, формируя купол влагалища со стороны брюшной полости, производят перитонизацию, наглухо изолируя брюшную полость от созданного влагалища, а влагалище тампонируют резиновым протектором на мазевой основе, что дает возможность создания физиологического изолированного от брюшной полости неовлагалища.

К числу существенных признаков способа, обеспечивающих технический результат, относится:
- полулунная форма разреза для создания входа в формируемое влагалище, которая обеспечивает в дальнейшем нормальную анатомию преддверия и входа во влагалище;
- удаление рудимента бесполезной нефункционирующей матки, что в отличие от прототипа (по которому, ушивая дно брюшной полости, формируют купол влагалища таким образом, что передняя стенка прямой кишки является задней стенкой неовлагалища в верхней его части, при этом травмируется прямая кишка и ограничивается ее подвижность, то есть она оказывается "привязанной" к куполу неовлагалища) обеспечивает исключение травмирования прямой кишки, так как она не участвует в формировании купола неовлагалища, что стало технически осуществимо вследствие удаления рудимента матки;
- выполнение туннеля под формируемое влагалище таким образом, что расслоение брюшины прямокишечно-маточного пространства производят щадящим образом. Брюшную полость, наглухо ушивая, надежно изолируют от созданного влагалища.

На фиг. 1 изображены органы малого таза при аплазии матки и влагалища (синдром Ракитанского-Кюснера-Майера), где 1 - мочевой пузырь; 2 - рудимент матки с булавовидными утолщениями - 3; 4 - круглая маточная связка; 5 - яичник; 6 - маточная труба; 7 - прямая кишка.

На фиг. 2 показан 1-й этап операции со стороны промежности, то есть форма выполнения разреза и направление формирования канала под влагалище.

На фиг. 3 показан этап рассечения брюшины дугласова кармана.

На фиг. 4 показано выведение листков брюшины после удаления рудимента матки в промежность.

На фиг. 5 показан конечный результат, то есть созданное неовлагалище.

На фиг. 6 для сравнения показан кольпопоэз по способу-прототипу, где купол влагалища "привязан" к прямой кишке.

Способ осуществляется следующим образом.

I этап. Создают ложе будущего влагалища путем рассечения соединительно-тканной перегородки преддверия влагалища полулунным разрезом 8 параллельно задней спайке, отступая от нее на 3 мм в сторону преддверия влагалища (длина разреза 3 см). Потом создают тупым путем туннель 8 (в направлении 10, показанном на фиг. 2) до брюшины прямокишечно-маточного пространства 11. При наличии соединительно-тканных перегородок (перемычек) последние пересекают острым путем. При образовании "туннеля" 8 для будущего влагалища тупым путем от мочевого пузыря 1 и прямой кишки 7 отсепаровывают клетчатку. Травмирование уретры и прямой кишки исключают благодаря предварительному введению мягкого катетера в уретру и расширителя Гегара N 9 в прямую кишку.

II этап. После создания ложа будущего искусственного влагалища производят чревосечение: лапаротомию по Пфанненштилю надлобковым разрезом.

1. Удаляют рудиментарную двурогую матку поэтапно:
мобилизуют матку отсечением маточных труб (собственных связок яичника и круглых маточных связок);
вскрывают брюшину пузырно-маточной складки;
клеммируют сосуды и перевязывают маточные сосуды с обеих сторон;
отсекают рудиментарную двурогую матку.

2. Вскрывают брюшину дугласова кармана (маточно-прямокишечного углубления) со стороны брюшной полости после введения протектора в сформированное ложе влагалища разрезом до 3 см.

3. Края брюшины прошивают четырьмя лигатурами (проводниками). Ассистент вводит через сформированное ложе будущего влагалища зажим Микулича, захватывая кетгутовую лигатуру, низводят ее и листки брюшины 12 к образованному входу во влагалище 13, где фиксируют, пришивая к краям будущего входа во влагалище (преддверие влагалища) узловатыми кетгутовыми швами (лигатурами). На фиг. 3 видно, что образованный купол влагалища 14 не связан с прямой кишкой 7 и таким образом не нарушается нормальная топографическая анатомия органов малого таза.

4. Для образования купола влагалища производят перитонизацию за счет plica vesico-uterina, круглых маточных связок, затем накладывают второй ряд - кисетный шов для укрепления сформированного купола влагалища.

5. Созданное таким образом влагалище тампонируют резиновым протектором на мазевой основе.

Пример. Больная Д. , 18 лет. Д-з синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера. Произведена операция брюшинного кольпопоэза под эндотрахеальным наркозом. Выполнен полулунный разрез слизистой преддверия влагалища длиной до 3 см, отступив 3 мм от предполагаемого нижнего края гимена. Сформировали канал между уретрой и прямой кишкой до брюшины прямокишечно-маточного углубления. Разрезом до 12 см произвели разрез по Пфаненштилю. Гемостаз. Ревизия органов малого таза: матка представлена в виде двух булавовидных фиброзно-мышечных тяжей, рудиментарная. Яичники 3,5х2х1,5 см обычной формы и структуры. Произвели мобилизацию матки отсечением маточных труб, собственных связок, вскрыта брюшина пузырно-маточной складки, клеммированы и перевязаны маточные сосуды с обеих сторон. Отсекли матку. В области прямокишечно-маточного углубления произвели разрез брюшины в поперечном направлении длиной до 3 см. Края брюшины прошиты четырьмя лигатурами, переданы ассистенту, посредством зажима Микулича для ее низведения и фиксации ко входу во влагалище; пришиты узловатыми кетгутовыми швами. Для образования купола влагалища произведена перитонизация за счет круглых маточных связок, листков широкой связки, plica vesio-uterina, крестцово-маточных связок. Купол влагалища укреплен вторым рядовым путем наложения кисетного шва на брюшину в месте сформированного купола влагалища. Течение послеоперационного периода гладкое. Смена тампонов - ежедневно. Заживление послеоперационной раны первичным натяжением. Швы сняты на 7-е сутки. Созданное влагалище длиной до 11 см, шириной до 3,5 см. Выписана в удовлетворительном состоянии. Осмотрена через год. Влагалище прежних размеров. Замужем. Регулярно живет половой жизнью. Влагалище хорошо растяжимо, рубцовых изменений и сужения в области входа нет.

По заявленному способу выполнено 13 операций. В табл. 1 представлены результаты в сравнении со способом-прототипом.

Во время операций осложнений (патологической кровопотери, травмы прямой кишки и травмы мочевого пузыря) не было при выполнении операции по заявленному способу в отличие от способа-прототипа, где осложнения составили 8%. Послеоперационных осложнений (нагноение операционной раны брюшной стенки, либо области входа во влагалище, тромбофлебит нижних конечностей, парез кишечника, цистит, длительный субфебрилитет) в заявляемом способе отсутствовали. Для сравнения в способе-прототипе послеоперационные осложнения составили 17%. В заявляемом способе наблюдались явные преимущества в ведении послеоперационного периода: раннее вставание на 2-30-и сутки после операции, то есть на 7 дней раньше, чем при способе по Н.С.Давыдову; средний послеоперационный койко-день составил 14,5 в заявляемом способе (для сравнения: 20,7 при способе-прототипе, выписка больных производилась между 12-м и 18-м днями в заявляемом способе и между 15-м и 26-м днями при способе по Н.С.Давыдову). Половую жизнь пациентки начинали после оперативного лечения по нашей методике сразу после выписки из стационара, а при использовании способа по Н.С.Давыдову начало половой жизни рекомендовано через 5-8 дней после выписки из стационара, то есть почти через месяц после оперативного лечения.

Прослежены отдаленные результаты:
через 3 года осмотрено 3 больных;
через 2 года осмотрено 4 больных;
через 1 год осмотрено 6 больных.

Все пациентки живут регулярной половой жизнью, 9 из них замужем. Влагалище у всех оперированных женщин хорошо растяжимо; сужений влагалища и рубцовых изменений входа во влагалище нет.

Источники информации
1. Давыдов Н.С. Брюшинный кольпопоэз. - Л., 1977. - С. 10.

2. Там же. - С. 12.

3. Кобозева Н.В., Кузнецова М.Н., Гуркин Ю.А. Гинекология детей и подростков. - М., 1988. - С. 178-179.

4. Практическкая гинекология / Под ред. Л.В.Тимошенко. - К., 1988. - С. 238-240.

5. Окулов А.Б., Кондаков В.Т., Кегмаджанов Б.Б. Способ вагинопластики: А.с. N 1659029, М. кл. A 61 B 17/42, 1987.

6. Ileocecal vaginal construction // Amer. J. Obstet. Gynec. - 1989. - Vol. 161, N 1. - P. 162-167.

7. Омаров С.М.Ф., Магомедов Ю.И. Кольпопоэз с применением эпидерального лоскута при аплазии влагалища // Акуш. и гин. - 1989. - N 4. - С. 59-60.

8. Кущ Н. Л., Пономаренко А.Н., Кущ Т.И. Способ хирургического лечения аплазии влагалища: А.с. N 1344340 СССР - 1970, М. кл. A 61 B 17/42. Бюл. N 38.

9. Савицкий Г.А. Хирургическое лечение врожденных аномалий полового развития в гинекологической практике. - М., 1975. - С. 130-137.

10. Давыдов Н.С. Брюшинный кольпопоэз. - Л., 1977. - С. 29.

Формула изобретения

Способ кольпопоэза, включающий формирование влагалища из брюшины дугласова кармана, отличающийся тем, что разрез выполняют полулунным, параллельно задней спайке и отступив от нее 3 мм в сторону преддверия во влагалище по нижнему краю предполагаемой локализации гимена, вводят мягкий катетер в мочевой пузырь, затем выполняют туннель до брюшины прямокишечноматочного пространства щадящим тупым расслоением клетчатки в боковых направлениях и отслоением брюшины прямокишечноматочного кармана от кишки и по бокам, после этого удаляют рудиментарную нефункционирующую матку, вначале мобилизуя матку отсечением маточных труб, собственных связок яичников и круглых маточных связок, затем вскрывая брюшину пузырно-маточной складки, перевязывая маточные сосуды, отсекают матку, низводят брюшину в ложе будущего влагалища, фиксируют ее к краю слизистой входа во влагалище, формируя купол влагалища со стороны брюшной полости, производят перитонизацию, наглухо изолируя брюшную полость от созданного влагалища, а влагалище темпонируют резиновым протектором на мазевой основе.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7