Способ хирургического лечения крауроза и лейкоплакии вульвы с ее денервацией

 

Изобретение относится к медицине, оперативной гинекологии и может быть использовано при лечении крауроза и лейкоплакии вульвы. Удаляют вульву в пределах кожно-слизистых покровов. Для денервации вульвы пересекают нервные образования из четырех каналов. Удаляют подкожно-жировую клетчатку с нервными образованиями. В нижнелатеральных каналах пересекают веточки срамного нерва и промежностные веточки заднебедренного кожного нерва. В верхнелатеральных каналах пересекают веточки полового, бедренно-полового и подвздошно-пахового нервов. Дренируют рану через отдельный прокол. Дренажи располагают по ходу верхнелатерального канала. Выводят дренажи на вершине нижнелатерального канала. Для гемостаза и сужения краев раны накладывают погружные кетгутовые швы. Способ позволит снизить травматичность вмешательства. 3 ил.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к оперативной гинекологии. В основном хирургическое лечение лейкоплакии и крауроза вульвы проводится в случае безуспешного применения консервативных методов лечения, при появлении явлений дисплазии покровного эпителия и угрозе появления онкологического заболевания.

Применение известных методов консервативного лечения, таких как денервация вульвы этиловым спиртом, лучевое лечение, лазеротерапия, мазевое лечение, не всегда приносит положительный результат. Пациенткам, страдающим тяжелым зудом вульвы (краурозом), необходимо разорвать порочный круг, который состоит в следующем: зуд, расчесывание экскориации, микротравмы, раздражение нервов окончаний кожи и слизистой вульвы. Наиболее простым и часто применяемым методом лечения является мазевой аппликационный способ с применением стероидных гормонов. Но он не всегда дает положительный эффект в связи с наличием гиперкератоза, который сам, являясь раздражителем, не дает проникать мази до субдермальных слоев кожи.

Применение денервации вульвы этиловым спиртом является эффективным методом лечения крауроза, но, к сожалению, имеет кратковременный характер (4-6 мес) и не является методом профилактики рака вульвы (Clifford R., Wheeles, J. R., M.D. 1999).

Консервативное лечение зуда вульвы (крауроза) - сложная и неблагодарная задача в связи с низкой эффективностью консервативных мероприятий и частым рецидивированием процесса.

Известным методом хирургического лечения крауроза и лейкоплакии вульвы является вульвэктомия с удалением подлежащей фиброзно-склеротической жировой клетчатки до поверхностной фасции промежности (Я.В. Бохман, 1989). Попытки уменьшения объема удаляемых тканей ведут к появлению рецидивов крауроза.

Вторым известным методом является частичная вульвэктомия, осуществляемая в пределах кожных покровов и слизистой вульвы (С.Н. Давыдов, Б.М. Хромов, В. 3. Шейко, 1982). Этот метод менее травматичен, послеоперационный период протекает с меньшими осложнениями, и редко наблюдается заживление послеоперационной раны вторичным заживлением. Однако недостатком этого метода является частое рецидивирование лейкоплакии и крауроза.

В предлагаемом способе хирургического лечения крауроза и лейкоплакии вульвы мы предлагаем произвести пересечение кожных веточек нервных образований, окружающих вульву из разреза вульвэктомии, не увеличивая объема удаляемых тканей при вульвэктомии (фиг. 2). С этой целью в направлении прохождения нервных стволов и веточек производятся четыре канала с иссечением клетчатки и нервных стволов. Простое пересечение нервных стволов может привести к появлению рецидива крауроза. В нижнелатеральных каналах пересекаются веточки срамного нерва и промежностные веточки заднебедренного кожного нерва. Пересечение нервных веточек осуществляется по ориентиру, которым являлась средняя треть m. transversus perinei superficialis. При пересечении веточек по ходу верхнелатерального канала ориентируемся на среднюю треть m. ishiocavernosus. Удаление клетчатки производится с поверхности фасции, расположенной над m. ishiocavernosus. При этом пересекаются веточки полового нерва, веточки бедренно-полового нерва и в верхнем отделе канала веточки подвздошно-пахового нерва. Эта операция, не увеличивая время операции и не усложняя течение послеоперационного периода, дает положительный эффект, в результате которого послеоперационные рецидивы крауроза не возникают.

Эта операция проводится нами под внутривенным наркозом и заключается на первом этапе в удалении кожно-слизистых покровов вульвы. Операция проводится в стандартной литотомической позиции. При этой операции достаточно удалить кожу и слизистую вульвы на глубину 1-1,5 см.

Операция заключается в проведении двух овальных разрезов. Наружный большой разрез окаймляет наружные половые органы. Он начинается выше клитора, охватывая большие половые губы и соединяясь на промежности. Второй внутренний разрез проходит по линии входа во влагалище, его верхний край проходит выше устья уретры на 1-2 см. Размеры удаляемых тканей смещаются в зависимости от размеров участка, пораженных краурозом и лейкоплакией. В направлении прохождения нервных стволов и веточек производятся четыре канала с иссечением клетчатки и нервных стволов, простое пересечение нервных стволов может привести к появлению рецидива крауроза. При проведении этих операций мы всегда стараемся произвести удаление жировой клетчатки с включенными в нее нервными образованиями. В нижнелатеральных каналах пересекаются веточки срамного нерва и промежностные веточки заднебедренного кожного нерва. Пересечение нервных веточек осуществляется по ориентиру, которым является средняя треть m. transversus perinei superficialis. При пересечении веточек по ходу верхнелатерального канала ориентируемся на среднюю треть m. ishiocavernosus. Удаление клетчатки производится с поверхности фасции, расположенной над m. ishiocavernosus. При этом пересекаются веточки полового нерва, веточки бедренно-полового нерва и в верхнем отделе канала веточки подвздошно-пахового нерва (фиг. 1).

Рана дренируется тонкими силиконовыми или полихлорвиниловыми трубками, выведенными через отдельный прокол и подключенными к вакуум-системе. Дренажи располагаются по ходу верхнелатерального канала, под кожно-влагалищным рубцом и выводятся через отдельный прокол на вершине нижнелатерального канала (фиг. 3). Для гемостаза и сужения краев кожной раны, ослабляющих натяжение кожи, накладываем погружные кетгутовые швы. На кожу - отдельные шелковые швы.

На операционную рану накладываем пращевидную повязку. В мочевой пузырь помещаем постоянный катетер. Больная находится в постели до 3-х суток. Ежедневно делаются перевязки и туалет операционной раны. Как правило, эти больные выписываются на 8-9-е сутки после получения гистологического анализа и снятия швов.

Пример 1.

Усенко М. А. 61 год. История болезни 1672.

Поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: крауроз вульвы. При проведении биопсии вульвы выявлена дисплазия эпителия 2 ст. Произведена 22 апреля вульвэктомия с денервацией ее области. Заживление первичным натяжением. Больная выписалась на 8-e сутки.

Пример 2.

Дзюба В.Н., 44 года. История болезни 2767.

Поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: крауроз вульвы с явлениями лейкоплакии, состояние после лазеротерапии. Recidiv. Произведена 16 июня вульвэктомия с денервацией ее области. Заживление первичным натяжением. Больная выписалась на 9-e сутки.

Пример 3.

Нитченко П.П. 66 лет. История болезни 3661.

Поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: крауроз вульвы, состояние после консервативной терапии. 22 октября произведена вульвэктомия с денервацией ее области. Выписана на 9-e сутки, заживление первичным натяжением.

Список литературы 1. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии.- М.: Медицина, 1989 г.

2. Клиффорд Р. Уилисс. М.: Медицинская литература, 1999.

3. Давыдов С.Н., Б.М.Хромов, В.З. Шейко, Атлас гинекологических операций. "Медицина", 1982.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения крауроза и лейкоплакии вульвы, включающий удаление вульвы в пределах кожно-слизистых покровов, отличающийся тем, что для денервации вульвы пересекают нервные образования из четырех каналов, сделанных из раны вульвэктомии, посредством удаления подкожно-жировой клетчатки с включенными в нее нервными образованиями, в нижне-латеральных каналах пересекаются веточки срамного нерва и промежностные веточки заднебедренного кожного нерва, по ориентиру, которым является средняя треть m.transversus perinei superficialis, при пересечении веточек по ходу верхнелатерального канала ориентируются на среднюю треть m.ishiocavernosus, удаляют клетчатку с поверхности фасции, расположенной над m.ishiocavernosus, при этом пересекают веточки полового нерва, бедренно-полового нерва и в верхнем отделе канала - подвздошно-пахового нерва, дренируют рану тонкими силиконовыми или полихлорвиниловыми трубками, выведенными через отдельный прокол и подключенными к вакуум-системе, дренажи располагают по ходу верхнелатерального канала, и выводят через отдельный прокол на вершине нижнелатерального канала, для гемостаза и сужения краев кожной раны, накладывают погружные кетгутовые швы, на кожу - отдельные шелковые швы.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3