Способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении ануса в опухолевый процесс и клоагенном раке

 

Изобретение относится к медицине, онкологии, может быть использовано при хирургическом лечении злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин. Выполняют двустороннюю пахово-бедренную лимфаденэктомию. Мобилизуют дистальный отдел прямой кишки на расстоянии 1 см от тазового дна. Циркулярно рассекают серозную и мышечную оболочки прямой кишки. Отделяют слизистую циркулярно по направлению к анусу. Выполняют радикальную вульвэктомию. Включают в объем удаляемых тканей анус с окружающими тканями на расстоянии 3 см от него. Рассекают кожу и жировую клетчатку до мышц тазового дна. Идентифицируют мышечные и слизистые слои прямой кишки. Отслаивают слизистую от мышечно-фасциальных образований анального канала. Низводят слизистую прямой кишки наружу. Клеммируют просвет слизистой прямой кишки. Отсекают слизистую дистальнее клеммированного участка. Фиксируют слизистую к краям кожной раны. В послеоперационном периоде отсекают клеммированный отдел слизистой. Способ позволяет сохранить сфинктер прямой кишки при радикальном лечении инвазивного рака вульвы с вовлечением ануса. 5 ил.

Изобретение относится к области медицины, а именно к разделу онкологии, и может быть применено для хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении ануса в опухолевый процесс и при клоагенном раке (развитие опухоли из эмбрионального зачатка клоаки, локализация между задней стенкой влагалища и передней стенкой прямой кишки).

Указанное вовлечение ануса в опухолевый процесс вульвы настолько осложняет ситуацию, что хирургическое лечение считается невозможным и больная признается инкурабельной. Это объясняется наличием патогенной микрофлоры содержимого кишечника, инфицирующей операционную рану при резекции прямой кишки. Вторым важным фактором, препятствующим проведению операции при вовлечении ануса, является тот момент, что прямая кишка является функционирующим органом, и всякое хирургическое вмешательство существенно нарушает ее функцию, вызывая инконтиненцию (недержание кала и газов).

Вовлечение в опухолевый процесс ануса приводит к необходимости отказаться от оперативного вмешательства. В этих случаях лечение ограничивается симптоматической терапией, обрекая больную на мучительную смерть от прогрессирования онкологического процесса.

В литературе мы не встретили описания случая хирургического лечения рака вульвы при вовлечении ануса в опухолевый процесс с положительным результатом. В книге Я.В. Бохмана "Злокачественные опухоли вульвы", Ташкент, Медицина, (1986, стр. 58) автор приводит случай хирургического лечения клоагенной опухоли. В этом случае автор произвел заднюю экзентерацию малого таза с хорошим клиническим результатом, больная наблюдалась в течение 6 лет.

Недостаток описанного способа состоит в том, что известный способ не позволяет выполнить операцию ослабленной, возрастной больной. Задняя экзентерация - одна из сложнейших и травматичных операций в онкологической практике, для применения которой необходимо наложение противоестественного анального отверстия, так как она включает в себя удаление прямой кишки и ее сфинктеров. В результате применения этой сложной операции больная получает возможность жить, но при условии наличия противоестественного анального отверстия. Подобная хирургическая тактика, в связи с частыми отказами больных от подобных операций и большой сложностью, не нашла применение в практической онкологии.

Применение способа хирургического лечения с задней экзентерацией необходимо проводить одномоментно с пахово-бедренной лимфаденэктомией и радикальной вульвэктомией. Учитывая тяжесть хирургической травмы и большой объем оперативного вмешательства, подобные операции нами не проводились, и мы не встречали описания в специальной литературе подобных комбинированных операций.

Задачей настоящего изобретения является создание способа хирургического лечения, позволяющего проводить оперативные вмешательства при инвазивной форме рака вульвы с вовлечением в опухолевый процесс ануса или при клоагенных опухолях, которые в известных способах считаются неоперабельными, с сохранением сфинктеров прямой кишки, без наложения противоестественного анального отверстия, выводя из операционной раны слизистую прямой кишки, с целью предотвращения инфицирования обширной раны вульвэктомии.

Указанная задача решена в созданном способе хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении ануса в опухолевый процесс и клоагенных опухолях. Способ включает двустороннюю пахово-бедренную лимфаденэктомию, радикальную вульвэктомию, лапаротомию, мобилизацию дистального отдела прямой кишки, низведение мобилизованного дистального отдела слизистой прямой кишки через мышечный цилиндр анального канала, отсечение слизистой низведенной прямой кишки, фиксацию проксимального участка низведенной слизистой прямой кишки к кожной ране промежности, дренирование операционной раны, закрытие всей операционной раны.

В созданном способе резекцию слизистой выполняют в объеме дистального отдела прямой кишки с подшиванием резецированного дистального отдела прямой кишки к краям кожной раны промежности, выведением задней стенки влагалища из ее просвета и фиксации к краям кожной раны. Широко вывернутая и выведенная из входа влагалища влагалищная стенка сшивается с краями кожной раны вульвэктомии и сзади - с резецированной и низведенной слизистой прямой кишки.

Способ будет далее представлен на основании чертежей.

На фиг. 1 показана линия сечения кожи.

На фиг. 2 показано начало одномоментной пахово-бедренной лимфаденэктомии.

На фиг. 3 показана рана лапаротомии при отделении серозно-мышечного слоя прямой кишки от слизистой прямой кишки над тазовым дном.

Схема сагитального сечения анального канала при низведении слизистой прямой кишки и отсечения кожи и подкожно-жировой клетчатки с подкожной анальной мышцей.

Схема сагитального сечения анального канала после отсечения всего препарата, включая ткани анальной области. На фиг. 4 показан раневой дефект промежности после отсечения препарата (без клеммирования слизистой прямой кишки).

В соответствии с изобретением способ выполняют следующим образом: больная укладывается в положение на спине, ноги больной развернуты и слегка согнуты в коленях. Под общим интубационным наркозом двумя бригадами хирургов одномоментно с обеих сторон проводят пахово-бедренную лимфаденэктомию (см. фиг. 2). Кожа рассекается разрезом, соединяющим две передне-верхних ости подвздошных костей, проходя выше лона на 3-4 см. Второй разрез идет от передне-верхних остей вниз по передней и внутренней поверхности бедер справа и слева, опускаясь вниз, по направлению к промежности. Таким образом, разрезы в паховых областях имеют вид двух треугольников, обращенных своим основанием к вульве (см. фиг. 1). Отделение кожного лоскута с клетчаткой начинается с вершины треугольника, как справа, так и слева (см. фиг. 2). Этот разрез позволяет удалить ткани, лежащие от лобка до передне-верхнего края остистого отростка подвздошной кости. Удаляют предлобковую клетчатку. Производят пахово-бедренную лимфаденэктомию. Одновременно такую же операцию пахово-бедренной лимфаденэктомии проводит вторая бригада хирургов с другой стороны. После выполнения пахово-бедренной лимфаденэктомии больная переводится в литотомическую позицию. Операцию продолжают две бригады хирургов, одна бригада проводит лапаротомию, вторая - вульвэктомию.

Первая бригада, проведя срединную лапаротомию, после ревизии органов малого таза и забрюшинного пространства, проводит операцию низведения прямой кишки, сигмовидную и прямую кишку мобилизуют для этого, вскрывая тазовую брюшину, и отделяют от окружающих тканей и сосудов брыжейки. Непосредственно над дном малого таза серозно-мускулярный слой рассекают циркулярно по всей окружности кишки и отпрепаровывают от слизистой, захватив мягкими зажимами серозно-мускулярный слой кишки, отделяют его от слизистого слоя по направлению к анусу (см. фиг. 3). Отделение проводят тупым путем, при развитии кровотечения проводят гемостаз. При подходе к анусу операция через лапаротомную рану прекращается, зона операции тампонируется.

Одномоментно вторая бригада хирургов проводит операцию в области промежности. Непосредственно вульвэктомия производится двумя разрезами. Первый является продолжением разреза, произведенного при пахово-бедренной лимфаденэктомии, который идет от внутренней поверхности бедра по направлению к анусу, широко охватывая основание больших половых губ на расстоянии не менее 3 см от них, продолжаясь вниз и широко обходя анус. Такой же разрез повторяют с другой стороны. Оба разреза сходятся ниже ануса на 2 - 3 см.

Внутренний разрез вульвэктомии проводится, идя по линии входа влагалища, начинаясь от уретры и оканчиваясь в области задней спайки. Глубина разреза достигает мышц тазового дна. М. Bulbo-cavernosus, m. Perinei superficialis удаляются и остающиеся trigonum uro-genitale и musculus perinei profundus обнажаются. Влагалищная трубка отсепаровывается от окружающих тканей на глубину 3 см по окружности. Если в области задней спайки есть инфильтрация задней стенки влагалища, то необходимо опухоль убрать, широко иссекая заднюю стенку влагалища.

На заключительном этапе отделения весь препарат, состоящий из вульвы, клетчатки лобка, клетчатки с лимфоузлами и фасциями пахово-бедренных областей, поверхностных мышц тазового дна, больших желез преддверия, кавернозных тел клитора, держится только на тканях, окружающих слизистую прямой кишки и на самой слизистой прямой кишки. Рассекая ткани вокруг ануса, удаляют клетчатку седалищно- прямокишечной ямки, подходят к прямой кишке, идентифицируют слизистую и мышечные слои. Пересекают мышечный слой прямой кишки по всей окружности. Осторожно отсепаровывают мышечный и слизистый слой друг от друга циркулярно по всей окружности и по направлению в глубь таза. Тракцией наружу всего препарата низводят слизистую прямой кишки по растянутому анальному каналу наружу (см. схему фиг. 4). Слизистую прямой кишки клеммируют и ниже клеммы отсекают на расстоянии 3-4 см от наружного сфинктера (см. схему фиг. 4). Таким образом, весь препарат отделяется единым блоком (см. фиг. 5). Клеммированный участок прямой кишки фиксируют четырьмя швами к наружному сфинктеру. Резецированный дистальный отдел клеммированной прямой кишки сшивается с краями кожной раны промежности.

С целью гемостаза и ослабления натяжения краев раны накладываются погружные кетгутовые швы. Раневая поверхность сверху закрывается кожей живота. Дефект под симфизом восстанавливается за счет продольного смещения и сшивания краев кожи живота и верхневнутренних поверхностей бедер. Слизистая влагалища, отсепарованная в нижней трети, подтягивается и сшивается с краями кожной раны. Этим уменьшается натяжение кожного лоскута и, главное, происходит смещение операционного рубца наружу от входа во влагалище, что обеспечивает в дальнейшем безболезненность полового акта.

На чертежах и схемах подробно изображен ход предлагаемого хирургического лечения. Рассмотрев чертежи, можно понять сущность предложенного способа.

Далее вышесказанное будет подкреплено примерами конкретного воплощения предложенного способа.

Пример 1 Больная Криксина Н.И., 45 лет.

История болезни N 1909, 1996 г.

Поступила с диагнозом: C-r vulvae, Т4 N1 М0, 2 кл.гр.

Локализация опухоли: опухоль вовлекла заднюю спайку, в паховой области справа определялся увеличенный метастатически измененный лимфоузел. Учитывая молодой возраст больной и отсутствие выраженной экстрагенитальной патологии, было решено провести хирургическое вмешательство в объеме расширенной вульвэктомии с пахово-бедренной лимфаденэктомией и удалением ануса.

Больной произведена двухбригадная расширенная вульвэктомия с резекцией ануса.

После двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии произведена срединная лапаротомия, произведено отделение прямой мышцы от окружающих тканей. Над тазовым дном серозно-мышечный слой прямой кишки отсечен, и по направлению к анусу отделена слизистая прямой кишки от мышечно-серозного слоя.

Вторая бригада хирургов проводит радикальную вульвэктомию с иссечением кожи вокруг ануса и отделением слизистой от серозно-мышечного слоя. Тракцией наружу всего блока тканей, держащегося на слизистой прямой кишки, сводят слизистую прямой кишки и фиксируют к наружному сфинктеру четырьмя швами. На слизистую прямой кишки накладывают зажим и отсекают. Область анса дренируют тонкой силиконовой трубкой, расположенной циркулярно под кожным швом, который фиксируют к сфинктеру и широко вывернутому влагалищу.

Швы сняты на 12-14-е сутки послеоперационного периода, заживление раны протекает в области анального отверстия вторичным натяжением с ежедневной сан.обработкой.

ПГИ - N 15353 - 57 Плоскоклеточный ороговевающий рак.

На 28-е сутки послеоперационного периода больная выписана домой.

Пример 2 Больная Зверева К.И., 47 лет.

История болезни N 5390. Диагноз: C-r vulvae, Т-4 N-2 М-0, кл.гр. 2.

Локализация: опухоль вовлекала основание больших половых губ и инфильтрировала заднюю спайку.

Произведена расширенная вульвэктомия. При проведении удаления опухоли произведена резекция прямой кишки.

После двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии произведена срединная лапаротомия, произведено отделение прямой мышцы от окружающих тканей, над тазовым дном серозно-мышечный слой прямой кишки отсекают и по направлению к анусу отделяют слизистую прямой кишки от мышечно-серозного слоя.

Вторая бригада хирургов проводит радикальную вульвэктомию с иссечением кожи вокруг ануса и отделением слизистой от серозно-мышечного слоя. Тракцией наружу всего блока тканей, держащегося на слизистой прямой кишки, сводят слизистую прямой кишки и фиксируют к наружному сфинктеру четырьмя швами. На слизистую прямой кишки накладывают зажим и отсекают. Область ануса дренируют тонкой силиконовой трубкой, расположенной циркулярно вокруг него. Подкожными швами слизистую прямой кишки фиксируют к сфинктеру и широко вывернутому влагалищу. Заживление раны в области промежности протекало вторичным натяжением, швы сняты на 11-е сутки. Больная не отмечает явлений инконтиненции. Жалоб на нарушение акта дефекации не предъявляет.

Длительность операции 6 часов 30 минут.

Данные ПГИ-1041-48: Плоскоклеточный ороговевающий рак.

Больная выписана на 39-е сутки.

Пример 3 Больная Бахаровская И.С., 51 год.

История болезни N 2375, 1997 г.

Диагноз: C-r vulvae Т-4 N-1 М-0, 2 кл. гр.

Локализация опухоли: задняя спайка с инфильтрацией правой большой половой губы.

Учитывая отсутствие выраженных экстрагенитальных заболеваний, больной проведена расширенная вульвэктомия с двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией и резекцией прямой кишки. После двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомии произведена срединная лапаротомия, произведено отделение прямой мышцы от окружающих тканей. Над тазовым дном серозно-мышечный слой прямой кишки отсекают и по направлению к анусу отделяют слизистую прямой кишки от мышечно-серозного слоя.

Вторая бригада хирургов проводит радикальную вульвэктомию с иссечением кожи вокруг ануса и отделением слизистой от серозно-мышечного слоя. Тракцией наружу всего блока тканей, держащегося на слизистой прямой кишки, сводят слизистую прямой кишки и фиксируют к наружному сфинктеру четырьмя швами. На слизистую прямой кишки накладывают зажим и отсекают. Область ануса дренируют тонкой силиконовой трубкой, расположенной циркулярно. Края кожной раны сшивают с наложением подкожного шва, край слизистой фиксируют к сфинктеру и широко вывернутому влагалищу.

Швы снимают на 11-12-й день, заживление первичным натяжением. Кроме зоны анального отверстия, в области ануса заживление протекало вторичным натяжением с образованием паропрактита. Проведено местное мазевое лечение и ванночки. К 41 дню послеоперационного течения больная выписана домой.

Больная жалоб на нарушение акта дефекации не предъявляла.

П.Г.И. - N 18723 - 39: плоскоклеточный неороговевающий рак.

Таким образом, предлагаемый способ обеспечивает возможность хирургического лечения в случаях более обширных поражений окружающих тканей вульвы и при клоагенном раке.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения злокачественных опухолей наружных половых органов у женщин при вовлечении ануса в опухолевый процесс и клоагенном раке, включающий проведение операции двумя бригадами одномоментно, на первом этапе две бригады проводят двустороннюю пахово-бедренную лимфаденэктомию, отличающийся тем, что на втором этапе одна бригада хирургов производит срединную лапаротомию, мобилизует дистальный отдел прямой кишки на расстоянии 1 см от тазового дна, циркулярно рассекает серозную и мышечную оболочки прямой кишки, отделяет слизистую прямой кишки от мышечного слоя, циркулярно по всей окружности по направлению к анусу, вторая бригада хирургов проводит радикальную вульвэктомию, включая в объем удаляемых тканей анус с окружающими тканями на расстоянии 3 см от него, рассекает кожу и жировую клетчатку на глубину до мышц тазового дна, отделяет подлежащие ткани от мышц тазового дна, идентифицирует мышечные и слизистые слои прямой кишки, отслаивает слизистую прямой кишки от мышечно-фасциальных образований анального канала, низводит слизистую прямой кишки наружу, фиксирует ее к наружному сфинктеру, клеммирует просвет слизистой прямой кишки и отсекает дистальнее клеммированного участка, операционную рану вульвэктомии дренируют, слизистую прямой кишки фиксируют швами к краям кожной раны промежности и задней стенки влагалища, первая бригада хирургов зашивает лапаротомную рану, вторая бригада зашивает рану вульвэктомии, на 7 - 9 сутки послеоперационного периода отсекают клеммированный отдел слизистой прямой кишки.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5