Способ хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы

 

Изобретение относится к офтальмологии и предназначено для лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы. Выполняют роговичный разрез протяженностью по хорде 8-9 мм. Проводят экстракцию катаракты. После проводят циклодиализ. Через имеющийся разрез вводят шпатель в супрацилиарное пространство к цилиарному телу изнутри со стороны передней камеры под контролем гониоскопа. Способ позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта, быстрого восстановления зрительных функций, уменьшить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений.

Изобретение относится к области медицины, а именно офтальмологии.

Одним из важных показателей здоровья населения являются данные о состоянии инвалидности. Основной причиной инвалидизирующих зрительных расстройств на протяжении многих лет является глаукома - 29,3%. Сочетание глаукомы и катаракты, по данным разных авторов, диагностируется в 14 - 76% случаев (В. В. Шмелева, 1981; С. Г. Пучков, 1991; Н.И. Курышева, 1997). Современный уровень развития офтальмохирургии позволяет осуществлять реабилитацию больных с сочетанием катаракты и глаукомы путем проведения одномоментных комбинированных вмешательств. Разработаны и апробированы различные способы хирургического лечения, но и на сегодняшний день продолжается поиск наиболее оптимального метода хирургического вмешательства при комбинации этих заболеваний.

Известен способ хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы (А.М. Мухамед, Результаты применения новой комбинированной операции при сочетании глаукомы и катаракты, автореф. дис. канд. мед. наук.- М., 1994. - 28 с.), включающий экстракцию катаракты в комбинации с трабекулотомией ab interno. Сущность способа заключается в следующем. Осуществляют экстракапсулярную экстракцию катаракты по стандартной методике: производят ретробульбарное введение анестетика, выполняют акинезию. Проводят массаж глазного яблока. Выполняют роговичный разрез с обратным профилем, протяженностью по хорде 9 мм. Вводят вискоэластик в переднюю камеру, последовательно проводят капсулотомию, гидродиссекцию и эвакуацию ядра хрусталика. Производят ирригацию-аспирацию хрусталиковых масс, вводят дополнительно вискоэластик, имплантируют (по показаниям) интраокулярную линзу (ИОЛ). Под визуальным контролем осуществляют надрез трабекулы с внутренней стенкой склерального синуса по передней пограничной линии Швальбе, герметизируют рану.

Однако известный способ не позволяет достичь нормализации офтальмотонуса в случаях с интрасклеральным типом ретенции. Поскольку хирургическое вмешательство по поводу глаукомы чаще приходится производить в более выраженной стадии заболевания, то офтальмохирург нередко встречается с комбинированной формой ретенции (трабекулярная и интрасклеральная форма). Такие комбинации встречаются в 43% случаев (Н.Б. Шульпина. Метод биомикрогониоскопии в выборе, проведении и оценке микрохирургических операций при глаукоме. М., 1983 г. , с. 22-23). Таким образом, применение трабекулотомии ограничено при выборе антиглаукоматозного компонента при комбинированных вмешательствах.

В качестве ближайшего аналога принят способ хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы (М.М. Краснов, Микрохирургия глауком. М., Медицина, 1974 г., с. 161-162), включающий проведение циклодиализа с последующей экстракцией катаракты. Для формирования хирургического доступа снаружи (ab externo) к цилиарному телу выполняют разрез конъюнктивы в 1,5 мм от лимба протяженностью 10 - 14 часов, отсепаровывают конъюнктиву на 4-6 мм кпереди и кзади относительно лимба. Выполняют разрез склеры до хориоидеи длиной 2,5-3 мм. Проводят шпатель в супрацилиарное пространство и переднюю камеру, тупо отделяют цилиарное тело, осуществляя таким способом циклодиализ. Производят расширение разреза и удаляют ядро хрусталика через область зрачка или (при узком и ригидном зрачке) через колобому радужки с последующим наложением шва и герметизируют рану.

Недостатками способа являются необходимость выполнения специального хирургического доступа для проведения циклодиализа, отсутствие визуального контроля в зоне оперативного вмешательства, что значительно увеличивает травматичность операции, а следовательно, и риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, что в свою очередь значительно снижает его функциональные результаты.

Задачей изобретений является создание более эффективного способа хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы, позволяющего получить более стойкий и выраженный лечебный эффект и уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Сущность изобретения состоит в том, что в способе хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы, включающем проведение циклодиализа путем отделения цилиарного тела от склеры с помощью шпателя и экстракцию катаракты, вначале выполняют роговичный разрез протяженностью по хорде 8-9 мм и экстракцию катаракты, а после нее проводят циклодиализ, для чего используют имеющийся разрез, через который вводят шпатель в супрацилиарное пространство к цилиарному телу изнутри со стороны передней камеры под контролем гониоскопа.

Использование изобретения позволяет получить следующий технический результат.

Способ является высокоэффективным. Он позволяет достичь стойкого гипотензивного эффекта, быстрого восстановления зрительных функций в ходе одного оперативного вмешательства.

Сокращение времени и уменьшение объема хирургического вмешательства, уменьшение травматизации тканей глазного яблока, техническая простота выполнения, позволяют уменьшить риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений, а сочетаемость в большинстве случаев с интраокулярной коррекцией позволяет улучшить функциональные исходы хирургического лечения, сокращает сроки временной нетрудоспособности и медико-социальной реабилитации.

Снижение травматичности и уменьшение риска возникновения интра- и послеоперационных осложнений достигается за счет того, что антиглаукоматозный компонент операции выполняют на заключительном этапе, при этом используют уже сформированный раннее хирургический доступ. Формирование циклодиализной щели производят под визуальным гониоскопическим контролем, что снижает травматичность, время и объем оперативного вмешательства, позволяет улучшить клинико- функциональные результаты, сокращает сроки госпитализации и медико-социальной реабилитации.

Способ осуществляется следующим образом. Используют метод местной анестезии: ретробульбарно вводят анестетик, производят акинезию. Осуществляют массаж глазного яблока. Проводят экстракцию катаракты следующим способом. Выполняют роговичный разрез с обратным профилем протяженностью по хорде 8-9 мм. Вводят вискоэластик в переднюю камеру, последовательно проводят капсулотомию, гидродиссекцию и эвакуацию ядра хрусталика. Производят ирригацию-аспирацию хрусталиковых масс, вводят дополнительно вискоэластик, имплантируют и ротируют ИОЛ (по показаниям). Циклодиализ проводят после экстракции катаракты. Для визуализации зоны вмешательства используют гониоскоп специальной конструкции (А.С. N1785651, кл. МКИ: A 61 F 9/00 1992 г.). Имеющийся разрез используют в качестве хирургического доступа, через который под контролем гониоскопа вводят шпатель в супрацилиарное пространство к цилиарному телу изнутри со стороны передней камеры. Пространство между гониоскопом и углом передней камеры заполняют физиологическим раствором. Плоскость зеркала гониоскопа устанавливают под углом, обеспечивающим наилучший обзор угла передней камеры. Под визуальным контролем осуществляют локальный циклодиализ. Шпатель вводят в супрацилиарное пространство не более чем на 1,5-2 мм, тупо отделяя цилиарное тело от склеры в области склеральной шпоры со стороны передней камеры, при этом достаточная протяженность циклодиализа составляет в среднем 4-6 мм, далее герметизируют рану.

Методика операции отработана в эксперименте на животных. Экспериментальная часть работы выполнена на глазах 3 кроликов (6 глаз) породы "шиншилла". Произведена операция экстракапсулярная экстракция хрусталика в комбинации с циклодиализом ab interno. Клинически глаза исследовались в течение 1,5 месяцев. Критериями для оценки результатов морфологических исследований препаратов служили: наличие расширенного супрацилиарного пространства, достигнутого оперативным путем; сохранение циклодиализной щели в различные сроки наблюдения; наличие или отсутствие признаков облитерации. При морфологическом исследовании в различные сроки наблюдения имелся рубец с воспалительной инфильтрацией различной степени выраженности. По сравнению с контролем в оперированных глазах через 3 недели в проекции раневого канала выявляется расширенное супрацилиарное пространство в области плоской части цилиарного тела. В зоне оперативного вмешательства отмечается умеренно выраженная пролиферация фибробластов и наличие круглоклеточной инфильтрации, связанное с некоторой активацией репаративных процессов в зоне операции. Морфологические исследования показали, что через 6 недель после операции в зоне воздействия сохраняется расширенное супрацилиарное пространство без признаков облитерации, а также сформирован послеоперационный рубец без признаков воспаления.

В клинических условиях экстракция катаракты в комбинации с циклодиализом ab interno проводится с марта 1998 года. По данной методике прооперировано 32 пациента с различными стадиями открытоугольной глаукомы и катаракты различной степени зрелости.

Клинический пример 1. Больная С., 82 года, история болезни N 8373. Диагноз: OD - Незрелая катаракта, открытоугольная III b глаукома, OS - Незрелая катаракта, открытоугольная II b глаукома. Мистический режим: OU - S. Ocumoli 0,5% х 2 раза. Внутриглазное давление OD - 28 мм рт. ст. Топография OD: P₀ - 28,9; C - 0,10; F - 1,9; КБ - 290.

10.11.1999 г. Операция: OD - экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ +21,0 дптр. Appalens с циклодиализом ab interno. Операция произведена по предложенному способу: ретробульбарно вводят анестетик, производят акинезию. Осуществляют массаж глазного яблока. Проводят экстракцию катаракты следующим способом. Выполняют роговичный разрез с обратным профилем протяженностью по хорде 8-9 мм. Вводят вискоэластик в переднюю камеру, последовательно проводят капсулотомию, гидродиссекцию и эвакуацию ядра хрусталика. Производят ирригацию-аспирацию хрусталиковых масс, вводят дополнительно вискоэластик, имплантируют и ротируют ИОЛ (по показаниям). При проведении циклодиализа ab interno для визуализации зоны вмешательства используют гониоскоп специальной конструкции (А.С. N1785651, кл. МКИ: A 61 F 9/00, 1992 г. ). Выполненный раннее разрез используют в качестве хирургического доступа в супрацилиарное пространство к цилиарному телу изнутри со стороны передней камеры. Пространство между гониоскопом и углом передней камеры заполняют физиологическим раствором. Плоскость зеркала гониоскопа устанавливают под углом, обеспечивающим наилучший обзор угла передней камеры. Под визуальным контролем осуществляют локальный циклодиализ. Шпатель вводят в супрацилиарное пространство не более чем на 1,5-2 мм, тупо отделяя цилиарное тело от склеры в области склеральной шпоры со стороны передней камеры, при этом достаточная протяженность циклодиализа составляет в среднем 4-6 мм, далее герметизируют рану.

Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Ко дню выписки: острота зрения OD - 0,4; получена стойкая нормализация офтальмотонуса. Через 3 мес. острота зрения OD - 0,6, данные тонографии OD: P₀ - 19,2; C - 0,23; F - 2,04; КБ - 82.

Пример 2. Больной Ч., 65 лет, история болезни N 7134. Диагноз: OS - Зрелая катаракта, открытоугольная II b глаукома, OD - Артифакия, открытоугольная II а оперированная глаукома. Мистический режим: OS - S. Fotil однократно. Внутриглазное давление OS - 28 мм рт. ст. Тонография OS: P₀ - 24,5; C - 0,27; F - 3,88; КБ - 90.

29.09.1999 г. Операция: OS - Экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией ИОЛ + 22,0 дптр. Appalens с циклодиализом ab interno. Операция и послеоперационный период протекали без осложнений. Ко дню выписки: острота зрения - 0,8; получена стойкая нормализация офтальмотонуса. Через 5 мес. острота зрения OD - 0,9, данные тонографии OD: P₀- 17,6; C - 0,27; F - 1,97; КБ - 64.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения больных с сочетанием катаракты и глаукомы, включающий проведение циклодиализа путем отделения цилиарного тела от склеры с помощью шпателя и экстракцию катаракты, отличающийся тем, что вначале выполняют роговичный разрез протяженностью по хорде 8 - 9 мм и экстракцию катаракты, а после нее проводят циклодиализ, для чего используют имеющийся разрез, через который вводят шпатель в супрацилиарное пространство к цилиарному телу изнутри со стороны передней камеры под контролем гониоскопа.