Способ хирургического лечения вертикального косоглазия при парезе верхней косой мышцы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к офтальмологии, и предназначено для хирургического лечения вертикального косоглазия при парезе верхней косой мышцы. Резецируют нижнюю прямую мышцу пораженного глаза. Нижнюю косую мышцу перемещают в передний сегмент глаза и фиксируют ее у места нижней прямой мышцы. Способ позволяет улучшить косметический эффект и развить бинокулярное зрение. 1 ил.

Изобретение относится к медицине, точнее к офтальмохирургии, и может найти применение при лечении косоглазия.

Косоглазие является достаточно распространенной офтальмопатологией. При этом возникает не только косметический дефект, но и нарушаются сенсорные механизмы, обеспечивающие слияние в головном мозге изображений, воспринимаемых каждым глазом. То есть нарушаются бинокулярность и глубинность зрения. В результате человек не может точно локализовать предметы в пространстве, не может четко ориентироваться. Поэтому терапия косоглазия ставит своей задачей восстановление моторных и сенсорных механизмов. Для лечения этой патологии используют хирургические и консервативные методы.

Различают косоглазие горизонтальное, вертикальное и комбинированное (горизонтально- вертикальное). Нередко горизонтальное косоглазие удается исправить безоперационными методами - назначением очков или аппаратным лечением (ортоптика, диплоптика), в то время как вертикальное косоглазие можно устранить только хирургическим путем.

Вертикальное косоглазие встречается у 30-72% больных (по данным разных авторов) и чаще всего возникает по причине пареза (паралича) верхней косой мышцы. Возникает механический дисбаланс, вызванный потерей функции верхней косой мышцы, который приводит к относительной гиперфункции ее одноименного антагониста - нижней косой мышцы, и глаз отклоняется кверху. При выраженных парезах (параличах) верхней косой мышцы вертикальное отклонение глаза в первичной позиции взора достигает больших величин, что представляет трудную задачу для хирургической коррекции такой девиации. Сложность хирургического лечения вертикального косоглазия заключается в том, что объемы традиционных вмешательств имеют анатомические ограничения из-за опасности нарушения функции или изменения плоскости действия оперируемых мышц. Поэтому не всегда удается полностью исправить вертикальное косоглазие с большими углами отклонения глаз традиционными способами.

Настоящее изобретение касается коррекции вертикального косоглазия при парезе верхней косой мышцы.

Известные в настоящее время хирургические методы лечения этого вида косоглазия заключаются в усилении пораженной мышцы или в ослаблении ее антагониста - нижней косой.

Среди них известна операция проррафии верхней косой мышцы, при которой конъюнктиву разрезают в верхнем своде, верхнюю прямую мышцу временно перерезают, сухожилие верхней косой перемещают кнаружи от места прикрепления с образованием складки (Wheeler J. M., Am. J. Ophthalm., 1935, N 18). Из-за трудностей анатомического подхода и возможного развития таких осложнений, как вторичный синдром Брауна и частичный птоз верхнего века, вмешательства на верхней косой весьма ограничены в практике офтальмохирургов. Поэтому при параличе верхней косой мышцы прибегают к вмешательству на мышце антагонисте - нижней косой.

Известен способ коррекции вертикального косоглазия путем латеральной миэктомии нижней косой мышцы, при которой иссекают весь участок этой мышцы от места прикрепления до латерального края нижней прямой (Landolt Е., Arch. d'ophthalmol. , 1905, N 95). Однако в литературе имеются сообщения об осложнениях после миэктомии в виде послеоперационной гипофункции нижней косой мышцы, а также развития синдрома "слипания". При данной патологии отсеченная нижняя косая мышца прикрепляется к жировой клетчатке или теноновой капсуле. В этих случаях глаз в первичном положении отклонен книзу, ограничено приведение и особенно отведение (Parks М. М., 1974; Калачев Н.Н. и соавт., 1993).

Наиболее близким к предлагаемому является способ хирургической коррекции вертикального отклонения глаза путем резекции нижней прямой мышцы с последующим выделением латеральной части нижней косой, прошиванием ее, отсечением у заднего полюса глаза и перемещением вдоль линии плоскости ее действия к латеральному краю нижней прямой мышцы. Место новой фиксации нижней косой к склере находится в 12 мм от лимба у наружного края нижней прямой мышцы (Лохина Е. К. , Ковалевская И.С., Еркулев Ю.И. Офтальмол. журн., 1990, N4). Такое вмешательство на нижней косой мышце называют ее рецессией. Рецессия проводится в пределах 6-12 мм, большая степень ослабления нижней косой мышцы практически невозможна (Аветисов Э.С., Кащенко Т.П., Смольянинова И.Л. и др. , Методическое пособие для врачей, 1996).

Недостатками данного способа являются: 1) низкая эффективность при коррекции больших углов вертикальной девиации глаза; 2) недостаточный косметический эффект; 3) низкий функциональный результат лечения (остаточный вертикальный угол не позволяет добиться бинокулярного зрения).

Целью предлагаемого способа является повышение эффективности лечения вертикального косоглазия, включающего улучшение косметического эффекта и возможность развития бинокулярного зрения за счет передней транспозиции нижней косой мышцы.

Технический результат достигается резекцией нижней прямой мышцы пораженного глаза с последующим выделением латеральной части нижней косой, прошиванием и отсечением ее у заднего полюса глаза, при этом, согласно изобретению, прошитую косую мышцу перемещают в передний сегмент глаза и фиксируют у наружного края места прикрепления нижней прямой мышцы.

Перемещение выделенной косой мышцы в передний сегмент глаза с фиксацией ее у места прикрепления нижней прямой, то есть передняя транспозиция нижней косой мышцы, позволяет изменить плоскость ее действия, преобразуя из "поднимателя" в "опускатель", за счет деформации в виде английской буквы "J". Связка Локвуда и нейроваскулярный пучок в этом случае служат осью поворота латеральной части мышцы.

Выполняемая передняя транспозиция нижней косой мышцы, как показали наши клинические наблюдения, еще более усиливает действие резецированной нижней прямой, максимально корректируя гипертропию глаза.

Это и позволяет устранять большие углы вертикального отклонения глаза, достичь более высокого косметического и функционального эффекта и создать условия для развития нормального бинокулярного зрения.

Операция передней транспозиции нижних косых мышц известна при лечении синдрома "V" (Monte A. Del Monte. Atlas of Pediatric Ophthalmology and Strabismus Surgery. New York, 1993). Она требует обязательного выполнения на обоих глазах. При этом авторы отмечают, что следует избегать выполнения этой операции на одном глазу из-за возможности смещения оперированного глаза книзу. Мы впервые предприняли попытку односторонней передней транспозиции нижней косой мышцы в сочетании с резекцией нижней прямой для коррекции больших вертикальных смещений глаза кверху. И достигли положительного результата.

Схема выполнения операции представлена на чертеже.

Сущность способа поясняется примером.

Пример 1. Пациент П., 4 лет, история болезни N 5284/98, поступил в отделение микрохирургии глаза ДГБ N19 Санкт-Петербурга для хирургического лечения с диагнозом: паралитическое вертикальное альтернирующее косоглазие. Из анамнеза известно, что ребенок косит с рождения, попытки консервативного ортоптического лечения были безуспешны по причине большого угла вертикальной девиации, направлен на оперативное лечение косоглазия.

При поступлении: острота зрения каждого глаза 1,0; рефракция гиперметропическая 2,0 Д. В первичной позиции взора правый глаз отклонен кверху на 30 градусов по Гиршбергу, левый - книзу на 5 градусов. Из вторичного положения выявляется выраженный парез верхней косой мышцы правого глаза. 28 апреля 1998 года произведена операция на правом глазу: резекция нижней прямой мышцы с передней транспозицией нижней косой мышцы. Обезболивание - наркоз.

Техника операции. Через небольшой разрез конъюнктивы в наружной половине нижнего конъюнктивального свода произвели типичную резекцию нижней прямой мышцы на 6 мм. Затем из того же разреза на лигатуру без прошивания взяли наружную прямую мышцу. Концы лигатуры фиксировали к операционной салфетке в проекции противоположного надбровья так, что оперируемый глаз максимально повернулся к носу и кверху. Конъюнктивальную рану открыли в виде треугольника (один угол соответствует месту прикрепления наружной прямой мышцы) двумя крючками, оттягивая конъюнктиву одним крючком кнаружи, другим - книзу. Нижнюю косую взяли на третий крючок, освободили от окружающих тканей, прошили у места ее естественного прикрепления и отсекли от склеры. Сняли лигатуру с наружной прямой мышцы. Прошитую латеральную часть нижней косой мышцы переместили от заднего полюса в передний сегмент глаза. Нижнюю косую фиксировали к склере у латерального края места естественного прикрепления нижней прямой мышцы. Непрерывный шов на конъюнктиву. Повязка на два глаза. Со следующего дня назначили инстилляцию дезинфицирующих капель 4 раза в день. На седьмой день после операции удалили конъюнктивальный шов.

При выписке: девиация правого глаза от 0 до 10 градусов кверху, положение левого глаза правильное - 0 градусов по Гиршбергу. При контрольном осмотре через 5 месяцев: острота зрения 1,0/1,0; девиация правого глаза от 0 до 10 градусов кверху, левого - 0 градусов. Ребенок продолжает наблюдаться.

Данная операция была произведена у 15 детей с вертикальным косоглазием. У 10 пациентов клинически выявлялся односторонний, у 5 - двусторонний, но разновеликий парез верхней косой мышцы. У 4 пациентов отмечен глазной тортиколлис, наклон головы в сторону лучшего глаза. 8 детей имели горизонтальный компонент косоглазия, который исправляли по общепринятым методикам хирургии мышц горизонтального действия.

Величина вертикальной девиации в прямом положении взора варьировала от 15 до 45 градусов по Гиршбергу.

Сразу после операции отмечалось исправление положения глаза: в 11 случаях (73%) в первичной позиции взора девиация была нулевой, в 4 случаях - до 10 градусов. Вынужденное положение головы исчезло у всех больных с глазным тортиколлисом. Остаточные углы устраняли последующим этапом хирургического лечения. В 10 случаях (67%) удалось добиться бинокулярного зрения (тест Баголини). У всех пациентов был достигнут положительный косметический результат.

Предлагаемый способ по сравнению с известными имеет следующие преимущества.

1. Способ обеспечивает достижение устойчивого положительного косметического эффекта, в том числе при больших углах вертикального косоглазия, в то время как известные способы и прототип обеспечивают хороший косметический результат только при малых углах отклонения глаз.

2. Правильное положение глаз, достигаемое при использовании предлагаемого способа, обеспечивает возможность развития нормального бинокулярного зрения, что далеко не всегда достигается при вертикальном косоглазии.

Способ разработан на кафедре офтальмологии Санкт- Петербургской медицинской академиии последипломного образования и прошел клиническую апробацию на базе отделения микрохирургии глаза ДГБ N 19 им. К.А.Раухфуса г.Санкт-Петербурга у 15 больных с положительным результатом.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения вертикального косоглазия при парезе верхней косой мышцы путем резекции нижней прямой мышцы пораженного глаза и перемещением нижней косой мышцы, отличающийся тем, что нижнюю косую мышцу перемещают в передний сегмент глаза и фиксируют ее у места нижней прямой мышцы.

РИСУНКИ

Рисунок 1