Способ прогнозирования ранних послеоперационных осложнений у детей с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для прогнозирования развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у детей с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей (ВМП). У детей в возрасте 1 - 7 лет с аномалиями развития почек и ВМП в предоперационном периоде определяют относительное содержание HLA-DR+лимфоцитов в периферической крови. Если количество HLA-DR+лимфоцитов оказывается больше или равным 12%, прогнозируют развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде. Способ позволяет с высокой точностью, чувствительностью и специфичностью прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у детей с аномалиями развития почек и ВМП и целенаправленно до операции провести профилактику ранних послеоперационных осложнений. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к урологии, и может быть использовано для прогнозирования развития гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде у детей с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей (ВМП).

Актуальность изобретения обусловлена большим количеством детей с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей, требующими оперативной коррекции. Методы хирургического лечения данной патологии постоянно совершенствуются, вместе с тем неудовлетворительные результаты составляют в среднем до 15-20% (Карпенко B. C. Пути совершенствования оперативного лечения гидронефроза // Урология и нефрология. - 1989. - N 2. - С.8-11; Степанов Э.А., Ерохин А. П., Меновщикова Л.Б. и др. Оперативное лечение врожденного гидронефроза у детей // Урология и нефрология. - 1992.- N 4-6. - С.21-22; Ческис A. Л. , Виноградов В.И, Леонова Л.В., Тульцев А.И. Хирургическая коррекция гидронефроза у детей // Урология и нефрология. - 1996. - N 6. - С. 3-7). Это во многом связано с ранними послеоперационными осложнениями гнойно- септического характера, наиболее частым среди которых является обострение пиелонефрита, развивающееся в 16% случаев (Пугачев А.Г., Ларионов И.Н. Обострение хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде после пластических операций по поводу гидронефроза у детей как показание к увеличению сроков дренирования почки // Пленум правления Всероссийского общества урологов: Материалы. - Москва, 1996. - С. 300-301). Практически любая хирургическая операция оказывает неблагоприятный эффект на иммунную систему и вызывает развитие иммунодефицита, главным проявлением которого являются инфекционные послеоперационные осложнения (Пинегин Б.В., Юдина Т.И, Каосонова М.И. Общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций //Сб. трудов 2-го Национального конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии". - Москва, 1998.-С. 160-191). Их развитие зависит прежде всего от индивидуального уровня показателей иммунного статуса (Пинегин Б.В., Юдина Т.И., Каосонова М. И. Общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций //Сб. трудов 2-го Национального конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии". - Москва, 1998.- С. 160-191). В связи с этим, поиск критериев, позволяющих уже в предоперационном периоде прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений у детей с аномалиями развития почек и ВМП, представляется особенно актуальным.

Известен способ прогнозирования осложнений гидронефроза у детей после оперативных вмешательств на лоханочно- мочеточниковом сегменте с использованием 30 прогностически важных признаков, выраженных в баллах, по сумме которых определяют степень риска неудовлетворительного исхода операции (Минцер О. П, Москаленко В.З., Веселый С.В., Сопов Г.А., Мальцев В.Н Прогнозирование осложнений гидронефроза у детей после оперативных вмешательств на лоханочно-мочеточниковом сегменте // Клиническая хирургия. - 1991. - N 3 -С. 16-19). Однако применение данного способа затрудняется большим числом используемых критериев, включающих как методы лабораторной диагностики (8 методов), так и данные общеклинического обследования, часть из которых проводится уже в послеоперационном периоде. Точность данного способа варьирует от 5% до 74%.

Кроме того, известен способ прогнозирования инфекционных осложнений у хирургических больных в послеоперационном периоде путем определения уровня lgG антител к пептидогликану клеточной стенки стафиллококка и антигену пневмококка методом иммуноферментного анализа. Однако применение данного метода ограничено видовой специфичностью тестируемой флоры (Пинегин Б.В., Юдина Т. И. , Каосонова М.И. Общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций //Сб. трудов 2-го Национального конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии". - Москва,1998. -С. 160-191).

Существует также способ прогнозирования послеоперационных осложнений у хирургических больных, отличающийся тем, что до начала и во время операции на различных ее этапах проводят определение трииодтиронина в крови и при значениях менее 0,7 нмоль/л прогнозируют ареактивное течение ближайших суток после операции, а при значениях, превышающих 1,7 нмоль/л - осложненное гипертермией состояние (Харитонова Т.В. А.С. 2087914 Россия, МКИ 6 G 01 N 33/78. Способ прогнозирования послеоперационных осложнений у хирургических больных// Изобретения. -1997. -N23. -С.371). Однако данный способ не позволяет проводить дооперационное прогнозирование осложнений и прогнозирует лишь развитие гипертермического состояния в первые сутки после операции.

Наиболее близким по техническому решению к заявляемому способу является способ прогнозирования гнойных осложнений в посттравматическом периоде путем анализа клеточного состава крови, отличающийся от других тем, что в качестве критерия прогноза используются данные лейкоцитарной формулы на 3 сутки после травмы или оперативного вмешательства, на основе которого рассчитывают коэффициент адаптации КАД по формуле КАД=Л+Э / (M+П)L, где Л - количество лимфоцитов в %, Э - количество эозинофилов, М - количество моноцитов в %, П - количество палочкоядерных нейтрофилов в %, L - количество лейкоцитов в 1 мкл крови, тыс., и при значении КАД более 0,8 прогнозируют благоприятное течение послеоперационного периода, при значении КАД от 0,1 до 0,79 возможно развитие гнойных осложнений, а при значении менее 0,1 - развитие гнойных осложнений и неблагоприятного благоприятного исхода (Масютин В.А., Широков Д.М. А.С. 2102752 Россия, МКИ 6 G 01 N 33/48. Способ прогнозирования осложнений в посттравматическом периоде//Изобретения. -1998. -N2. - С. 361-362). Данный способ был выбран нами в качестве прототипа, однако он имеет ряд существенных недостатков: - прогностический критерий определяется на 3 сутки после операции, что исключает возможность дооперационного прогнозирования развития и профилактики гнойно-септических осложнений; - не учитываются возрастные особенности формулы крови в раннем детском периоде; - низкая точность данного способа (50%); - гипердиагностика послеоперационных осложнений, возникающая вследствие высокой чувствительности (88%) при низкой специфичности (20%).

Указанные недостатки мы предлагаем устранить в заявляемом способе.

Целью способа является повышение точности дооперационного прогнозирования развития гнойно-септических осложнений у детей 1-7 лет с аномалиями развития почек и ВМП в послеоперационном периоде.

Указанная цель достигается тем, что у детей с аномалиями развития почек и ВМП в предоперационном периоде определяют относительное содержание HLA-DR+ лимфоцитов в периферической крови. В случаях, если количество HLA-DR+ лимфоцитов оказывается больше или равным 12%, прогнозируют развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде с точностью 89%.

Способ осуществляется следующим образом.

1 мл крови из локтевой вены забирают в пробирку, содержащую 25 ЕД гепарина, добавляют 1 мл Среды 199 и подслаивают 1 мл фиколл-верографина с плотностью 1,078. Клеточную фракцию лимфоцитов получают методом скоростного центрифугирования при 1500 об/мин в течение 20 минут. Лимфоциты собирают в интерфазе Среда 199 - фиколл- верографин и отмывают 2 раза Средой 199 центрифугированием при 1500 об/мин в течение 10 минут.

100 мкл клеток в концентрации 1·10⁶ кл/мл инкубируют с 20 мкл моноклональных анти-HLA-DR антител, меченых FITC, в течение 30 минут при комнатной температуре в темноте, после чего клетки отмывают 1 раз 1 мл физиологического раствора центрифугированием при 1500 об/мин в течение 2 минут. Клетки ресуспендируют в 500 мкл физиологического раствора. Учет реакции проводят на проточном цитометре, определяя относительное содержание HLA-DR+ клеток в лимфоцитарном гейте.

Новизна заявляемого способа заключается в том, что впервые предлагается прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений у детей 1-7 лет с аномалиями развития почек и ВМП в послеоперационном периоде путем определения относительного содержания HLA-DR+ лимфоцитов в периферической крови до хирургического вмешательства.

Ранее показатель относительного содержания HLA-DR+ лимфоцитов в периферической крови определялся при оценке иммунного статуса больных острым пиелонефритом (Дранник Г.Н., Дриянская В.Е., Кушко Л.Я. и др. Факторы иммунитета у больных пиелонефритом // Сб. трудов 2-го Национального конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии". - Москва, 1998. -С.357), острыми и хроническими формами гепатита А, В, С (Аршинова С.С., Симонова А.В., Козырева О.В. и др. Популяционный состав лимфоцитов при различных формах гепатита у взрослых и детей// Сб. трудов 2-го Национального конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии". - Москва, 1998. -С.329), пациентов с аутоиммунными заболеваниями: ревматоидный артрит, псориаз (Авдеева Ж. И, Алпатова Н.А., Медуницын Н.В. Экспрессия антигенов (АГ) гистосовместимости класса II при аутоиммунных заболеваниях// Сб. трудов 2-го Национального конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии", -Москва, 1998. -С.324). Однако в качестве прогностического критерия развития гнойно-септической инфекции послеоперационного периода этот показатель ранее не использовался. Известно, что HLA-DR молекулы являются активационными маркерами лимфоцитов, участвующими в презентации антигена, и увеличение их экспрессии на поверхности лимфоцитов отражает развитие иммунных реакций в ответ на антигенную стимуляцию. Вероятно, высокое относительное содержание HLA-DR+ лимфоцитов у детей с патологией почек свидетельствует о потенциально высоком риске активации скрытой инфекции на фоне возникающего после хирургического вмешательства иммунодефицитного состояния (Пинегин Б.В., Юдина Т.И., Каосонова М.И. Общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций//Сб. трудов 2-го Национального конгресса РААКИ "Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии". - Москва,1998. -С. 160-191), что может вызвать развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде.

Использование предлагаемого способа позволяет с высокой степенью точности прогнозировать развитие гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде у детей с аномалиями развития почек и ВМП, что дает возможность целенаправленно до операции провести необходимый комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Существенными отличиями способа являются: - установлен прогностический параметр относительного содержания HLA-DR+ лимфоцитов в периферической крови, при количественных значениях которого в предоперационном периоде 12% и более прогнозируются гнойно-септические осложнения раннего послеоперационного периода у детей с аномалиями развития почек и ВМП.

Сущность заявляемого способа поясняется следующими примерами: Пример N 1. Больной А., 7 лет, находился на стационарном лечении с диагнозом: Дисплазия лоханочно-мочеточникового сегмента справа. Хроническое нарушение уродинамики верхних мочевых путей III стадии справа, II стадии слева. Вторичный хронический пиелонефрит латентное течение.

При поступлении у больного имелись жалобы на постоянные боли низкой интенсивности в правой поясничной области, беспокоящие его в течение последнего года. В анамнезе отмечалась периодическая лейкоцитурия.

При обследовании, по данным УЗИ, левая почка без патологии, справа отмечается расширение чашечно-лоханочной системы (ширина чашечек - до 18 мм, лоханки - 12 мм) конкрементов нет. По данным экскреторной урографии отмечается расширение чашечно-лоханочной системы справа, задержка выведения контраста на этой же стороне более 1 часа, лоханочно-мочеточниковый сегмент (ЛМС) и верхняя треть мочеточника не визуализируются, на отсроченных снимках мочеточник в нижней трети не расширен. На простой и микционной цистографии данных за рефлюкс нет. По данным пролонгированной динамической нефросцинтиграфии, слева отмечается умеренное замедление накопления и выведения радиофармпрепарата (РФП) Т_макс = 12,5 мин, T_1/2 = 33,6 мин. Справа отмечается обструктивный тип кривой. В общих анализах крови и мочи патологии не выявлено. В анализе мочи по Нечипоренко - микрогематурия (лейкоциты - 500 в 1 мл; эритроциты -3250 в 1 мл). При бактериологическом посеве мочи - роста нет.

Больному произведена резекция лоханочно-мочеточникового сегмента справа по Андерсону-Хайнесу и задняя пиелостомия.

По данным общего анализа крови, произведенного после операции по способу-прототипу, коэффициент адаптации (КАД) составил 0,037.

Заключение: прогнозируется развитие неблагоприятного исхода и гнойных осложнений.

По данным иммунологического обследования, произведенного до операции по заявляемому способу, относительное содержание HLA-DR+лимфоцитов составило 11,5%.

Заключение: прогнозируется благоприятное течение послеоперационного периода.

После оперативного вмешательства больному проведен стандартный курс антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии. У больного отмечалось гладкое течение послеоперационного периода. Температура тела выше субфебрильных цифр не поднималась. При контроле в общем анализе мочи воспалительных изменений не выявлено. При бактериологическом посеве мочи выделена культура Е. coli - 100 тыс. микробных тел в 1 мл умеренно устойчивая к полимиксину. Обострений пиелонефритического процесса в послеоперационном периоде не наблюдалось. Заживление раны произошло первичным натяжением.

Заключение: прогноз прототипа не подтвердился, прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример N 2. Больной Б. 3 лет, находился на стационарном лечении с диагнозом: Дисплазия предпузырного отдела правого мочеточника. Хроническое нарушение уродинамики верхних мочевых путей II стадии справа. Гидроуретеронефроз справа. Вторичный хронический пиелонефрит латентное течение.

При поступлении жалоб больной не предъявляет. Амбулаторно наблюдался у уролога по поводу периодической лейкоцитурии и двустороннего пузырно-мочеточникового рефлюкса, выявленного в возрасте 8 мес.

При обследовании, по данным УЗИ, левая почка в пределах нормы, справа отмечается резкое расширение чашечно-лоханочной системы (лоханка - до 18 мм, чашечки - до 9 мм), толщина паренхимы RD -12 мм, RS - 13 мм. По данным экскреторной урографии левая почка без патологии, справа лоханка расширена, на отсроченных снимках через 1 час наблюдается увеличение дилятации чашечно-лоханочной системы справа. Правый мочеточник расширен до 13 мм на всем протяжении. На простой и микционной цистографии данных за рефлюкс нет. По данным динамической нефросцинтиграфии справа отмечается значительное замедление накопления и выведения радиофармпрепарата (РФП) Т_макс = 15,7 мин, Т_1/2 не рассчитывался, слева уродинамика не нарушена. Общий анализ крови без патологии. В анализах мочи данных за обострение воспалительного процесса выявить не удалось.

Больному произведена поперечная резекция правого мочеточника с уретероцистонеостомией справа, цистостомия.

По данным общего анализа крови, произведенного после операции, по способу-прототипу коэффициент адаптации (КАД) составил 0,81.

Заключение: прогнозируется благоприятное течение послеоперационного периода.

По данным иммунологического обследования, произведенного до операции, по заявляемому способу относительное содержание HLA-DR+лимфоцитов составило 16,8%.

Заключение: прогнозируется развитие гнойно-септических осложнений.

После оперативного вмешательства больному проведен стандартный курс антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии. В послеоперационном периоде у больного отмечается периодическое повышение температуры тела до фебрильных цифр. При контроле анализов мочи определяется выраженная лейкоцитурия. При неоднократных бактериологических посевах мочи определяются синегнойная палочка и E.coli в количестве от 100 тыс. до 5 млн. микробных тел в 1 мл. На 30-й день после операции у больного развился острый пиелонефрит, появились боли в поясничной области, лихорадка с подъемом температуры тела до 38,5^oC, выраженное напряжение мышц в правой поясничной области, симптом Пастернацкого справа стал положительным. В анализе мочи по Нечипоренко выраженная лейкоцитурия (лейкоциты - 181750 в 1 мл, эритроциты - 2000 в 1 мл). При контрольном УЗИ почек справа отмечается резкое расширение лоханки - до 44 мм, чашечек - до 10 мм. В связи с этим больному потребовалось проведение дополнительного курса интенсивной антибактериальной и дезинтоксикационной терапии.

Заключение: прогноз прототипа не подтвердился, прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Пример N 3. Больной С., 2 лет, находился на стационарном лечении с диагнозом: Дисплазия предпузырного отдела левого мочеточника. Хроническое нарушение уродинамики верхних мочевых путей II стадии слева. Гидроуретеронефроз слева. Вторичный хронический пиелонефрит, латентное течение.

При поступлении больной жалоб не предъявляет, в анамнезе у больного отмечается периодическая лейкоцитурия.

При обследовании, по данным УЗИ почек, толщина паренхимы справа и слева 13 мм, ширина лоханки левой почки 13 мм, справа ЧЛС не расширена. По данным экскреторной урографии, слева наблюдается расширение чашечно-лоханочной системы, мочеточник гипотоничен, расширен до уровня предпузырного отдела, отмечается замедление эвакуации контрастного вещества слева. На простой и микционной цистографии данных за рефлюкс нет. По данным пролонгированной динамической нефросцинтиграфии, слева отмечается значительное замедление накопления и выведения радиофармпрепарата (РФП) Т_макс = 26,0 мин, T_1/2 = 45,3 мин, справа без нарушений уродинамики. Общий анализ крови без патологии. Общий анализ мочи и анализ мочи по Нечипоренко в пределах нормы. При бактериологическом исследовании мочи роста бактерий не выявлено.

Больному произведена поперечная резекция левого мочеточника с уретероцистонеостомией слева, цистостомия.

По данным общего анализа крови, произведенного после операции по способу-прототипу, коэффициент адаптации (КАД) составил 0,33.

Заключение: прогнозируется развитие гнойных осложнений.

По данным иммунологического обследования, произведенного до операции по заявляемому способу, относительное содержание HLA-DR+ лимфоцитов составило 6,6%.

Заключение: прогнозируется благоприятное течение послеоперационного периода.

После оперативного вмешательства больному проведен стандартный курс антибактериальной, дезинтоксикационной и противовоспалительной терапии. Послеоперационный период протекал у больного гладко, температура тела выше субфебрильных цифр не поднималась. При бактериологическом посеве мочи выявлены Enterococcus и E.coli в концентрации 500 тыс микробных тел в 1 мл. Никаких клинических данных, говорящих об обострении пиелонефрита, выявить не удалось. Заживление раны произошло первичным натяжением.

Заключение: прогноз прототипа не подтвердился, прогноз по заявляемому способу подтвердился.

Данные исследований приведены в таблице 1.

Преимущества заявляемого способа: 1. Высокая точность - 89%, высокая чувствительность - 88%, высокая специфичность - 90%.

2. Возможность прогнозирования осложнений в послеоперационном периоде до проведения хирургического вмешательства, что позволяет своевременно провести необходимый комплекс лечебно-профилактических мероприятий.

Итого: точность заявляемого способа - 89%, чувствительность заявляемого способа - 88%, специфичность заявляемого способа - 89%; точность способа-прототипа - 50%, чувствительность способа-прототипа - 88%, специфичность способа-прототипа - 20%.

Формула изобретения

Способ прогнозирования ранних послеоперационных осложнений у детей с аномалиями развития почек и верхних мочевых путей путем исследования проб периферической крови, отличающийся тем, что у детей в возрасте от 1 до 7 лет в предоперационном периоде исследуют пробу периферической крови, в которой в качестве прогностически значимого показателя определяют относительное содержание HLA - DR + лимфоцитов и при показателях, больших или равных 12%, прогнозируют развитие гнойно-септических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

РИСУНКИ

Рисунок 1