Способ профилактики послеоперационной рвоты у больных после лапароскопических холецистэктомий

 

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано в послеоперационной реабилитации больных. Предложено новое средство профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у больных. Сущностью способа является то, что больному перед операцией и наркозом вводят галидор. Изобретение расширяет арсенал средств указанного назначения. 1 табл.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано при реабилитации послеоперационных больных.

Проблема послеоперационной тошноты и рвоты у больных в раннем послеоперационном периоде после операций на органах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) актуальна.

Частота послеоперационной рвоты по данным ряда авторов колеблется в пределах от 20-30% [Risks and Benefits of Drugs Used in the Management of Postoperative Nausea and Vomiting // Yung-Fong Sung, Department of Anaesthesiology, ASC/ The Emory Clinic and Emory University School of Medicine. Atlanta, Georgia, USA 1996].

У больных после лапароскопических операций частота послеоперационной рвоты составляет 35% [The Incidence of Postoperative Nausea and Emersis Following Varius Surgical Procedures Performed Under General Anaesthesia. - L. A. Cohen, J. Me. Rae// Glaxo Research and Development Ltd, Grunford, Middlesex, UK, 1992].

Повторяющиеся позывы к рвоте или рвота могут привести к натяжению линии швов, венозной гипертензии, усилению кровотечения под кожным лоскутом. Повышается риск аспирации рвотных масс, когда снижена активность дыхательного центра из-за остаточного эффекта применения наркозных средств и аналгетиков.

В рвотный акт вовлечена координированная работа дыхательной, желудочно-кишечной и брюшной мускулатуры, которая контролируется рвотным центром.

Импульсация по афферентным волокнам приходит в рвотный центр из глотки, ЖКТ, средостения, а также из высших корковых центров (включая зрительный центр и вестибулярную ветвь VIII пары черепномозговых нервов) и пусковой зоны хеморецепторов.

Пусковая зона хеморецепторов в area postrema богата допаминовыми, опиоидными, серотониновыми (5-HT₃), гистаминовыми и мускориноподобными рецепторами.

Все перечисленные рецепторы играют важную роль в передаче импульсов в центр рвоты.

Area postrema - область, не имеющая эффективного гематоэнцефалического барьера и поэтому существует возможность прямого воздействия на рецепторы химическими стимуляторами и антагонистами, получаемыми как через кровь, так и спиномозговую жидкость.

Препаратом, обладающим противорвотным действием, является дроперидол.

В литературе отсутствует единое мнение по использованию дроперидола как антагониста допаминовых рецепторов в профилактике послеоперационной тошноты и рвоты [Mad) Т.Н., Simpson К.Н. Comparison of the use of domperidone, droperidol and metoclopramide in the prevention of nausea and vomiting following gynaecological surgery in day cases // Br. J Anaesth 1986; 58: 879-883].

Рекомендуемые дозы дроперидола составляют от 5,0 до 3,0 мкг/кг. Вводится препарат внутривенно. Существуют разные представления о длительности действия этого антиэметика, которая составляет от 3 до 12 и 24 часов.

К недостаткам этого способа следует отнести возникновение у определенной группы больных чувства беспокойства, неугомонности, дистонии.

Дроперидол не гарантирует полной уверенности в отсутствии послеоперационной тошноты и рвоты.

В последнее время используется для профилактики послеоперационной тошноты и рвоты ондансетрон [Rust М, Cohen L. A. Single oral dose ondansetron in the prevention of postoperative nausea and emesis.// Anaesthesia 1994; 49 (Suppl.); 16-23].

Ондансетрон - мощный селективный антагонист серотониновых (HT₃) рецепторов. Кроме его воздействия на триггерную зону хеморецепторов, он блокирует серотониновые рецепторы, расположенные в ЖКТ.

Этот препарат вводится внутривенно, за 1,0-1,5 часа до операции в дозе 0,06 мг/кг. Допустим прием препарата внутрь, при этом доза составляет 0,12 мг/кг.

Продолжительность действия ондансетрона около 24 часов.

Из побочных эффектов следует отметить головную боль, боли в животе, запоры. Были описаны случаи падения систолического давления.

За прототип нами использован способ профилактики послеоперационной тошноты и рвоты путем введения больному метоклопрамида [Madj Т.Н., Simpson К. Н. Comparison of the use of domperidone, droperidol and mеtoclopramide in the prevention of nausea and vomiting following gynaecological surgery in day cases // Br. J Anaesth 1986; 58: 879-883].

Метоклопрамид подобно бутирофенонам и фенотиазинам имеет антидопаминэргический эффект на хеморецепторы триггерной зоны постсинаптической мембраны.

Противорвотный эффект метоклопрамида больше обусловлен его антагонизмом к серотониновым 5-гидрокситриптамин 3 (5-НТ3) рецепторам, чем блокадой допаминовых рецепторов. Он также усиливает моторную активность ЖКТ благодаря периферическому действию.

Этот метод эффективен при послеоперационной тошноте и рвоте, вызванной опиоидами.

В анестезиологической практике метоклопрамид используется до операции с целью опорожнения желудка перед экстренными операциями. Кроме того, он может сжимать нижний пищеводный сфинктер, таким образом, предупреждая аспирацию в случаях необходимости экстренной операции.

Метоклопрамид может быть использован внутрь или внутривенно. При приеме внутрь вводится за 1 час до операции и доза составляет 0,14 мг/кг, внутривенное введение осуществляется за 40 минут до операции в дозе 0,3 мг/кг. Метоклопрамид должен с осторожностью использоваться при ХПН, поскольку общий клиренс более зависит от печеночного тока, чем от метаболизма.

Из побочных проявлений препарата следует отметить экстрапирамидные явления, такие как акатизия или двигательное возбуждение.

Паркинсонизм с типичным тремором, ригидностью и акинезией случается чаще у пожилых пациентов.

Акатизия обратима после прекращения в/в введения метоклопрамида.

Дистонии, включая тризм, кривошею и лицевой спазм, чаще встречаются у молодых пациентов и обычно в первые 72 часа лечения. Это случается реже, чем акатизия.

Метоклопрамид стимулирует выработку пролактина у мужчин и женщин, но обычно при долговременной терапии.

Метоклопрамид иногда вызывает диарею, которая связана с большими дозами препарата.

Цель - обеспечение надежной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у больных после лапароскопических операций на органах желудочно-кишечного тракта. Карбоперитонеум является существенным, дополнительным фактором, способствующим развитию тошноты и рвоты в раннем послеоперационном периоде.

Задачи 1. Обеспечение надежной профилактики послеоперационной тошноты и рвоты у данной категории больных.

2. Максимальное устранение побочных эффектов действия антиэметика.

Сущность изобретения заключается в том, что за 30-40 минут до начала операции вводят внутримышечно галидор в дозе 0,5 мг/кг.

Продолжительность операции составила 60-90 минут.

Бенцикллин-фумарат, галидор, представляет собой высокоэффективное, длительного действия, спазмолитическое, противоишемическое средство, устраняющее проявления тканевой гипоксии [И.Б. Заболотских, В.А.Клевко, Н.А.Антонян. "Вестник интенсивной терапии", N 4, (приложение к журналу), 1999, с. 45-48].

Галидор позволяет предупредить или устранить уже имеющиеся проявления ишемии мозга.

Предлагаемый способ апробирован на 57 больных в условиях Республиканского центра функциональной и хирургической гастроэнтерологии, г. Краснодар.

В качестве сравнения использовали две группы аналогичных больных, получавших за 30 минут до операции в качестве антиэметика дроперидол 70 человек и метоклопрамид 40 человек (см. таблицу).

В группе, получавшей дроперидол в дозе 0,05 мг/кг, число случаев послеоперационной рвоты составило 10%, в группе, получавшей метоклопрамид в дозе 0,3 мг/кг - 8% больных.

Из 57 человек, получивших галидор в качестве противорвотного средства, только у одного больного отмечалась рвота в раннем послеоперационном периоде, что составило 0,57%.

Каких-либо побочных эффектов действия препарата не отмечалось.

Таким образом, больным, получавшим до операции галидор, обеспечена надежная профилактика послеоперационной тошноты и рвоты при отсутствии каких либо побочных эффектов.

Примеры 1. Больная У., 50 лет, поступила в отделение хирургии печени. При поступлении, после полного клинико- лабораторного обследования, включавшего РХПГ, поставлен: Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит. Холецистохоледохолитиаз. Механическая желтуха.

Сопутствующий диагноз: Миокардиодистрофия вследствие основного заболевания. H_Iст. Ожирение III-IV степени (вес 111 кг, рост 165 см).

Лабораторные анализы: билирубин общий 253,4 мкмоль/л, прямой 197,2 мкмоль/л, непрямой 56,2 мкмоль/л, АЛТ-1,4, протеинурия 0,25 г/л, кетонурия 1,5 ммоль/л, билирубинурия 100 мкмоль/л, уробилиногенурия 68 мкмоль/л.

После эндоскопической папиллотомии и восстановления желчеоттока больной произведена лапароскопическая холецистэктомия. Анестезия проводилась по стандартной методике. Премедикация включала в себя седуксен, атропин, димедрол и внутримышечно галидор 100 мг.

Длительность операции 55 мин.

Экстубация через 25 мин после окончания операции.

Факторы риска развития послеоперационной рвоты - карбоперитонеум при лапароскопической операции, ожирение, наличие билирубиновой интоксикации.

Тошноты, рвоты в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. Выписана домой на 2-е сутки в удовлетворительном состоянии.

2. Больная А., 48 лет, поступила в отделение хирургии печени РЦФХГ. При поступлении на основе жалоб, клинико-лабораторных данных, включавших ультразвуковое исследование органов брюшной полости, реоэнцефалографию, компьютерную томографию головного мозга поставлен: Основной диагноз: Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит, холецистолигиаз.

Сопутствующий диагноз: Распространенный остеохондроз шейного и верхнегрудного отдела позвоночника, дисциркуляторная вертеброгенная энцефалопатия II степени, нейроциркуляторная дистония смешанного типа с частыми синкопальными состояниями. Алиментарное конституционное ожирение.

Больной произведена лапароскопическая холедистэктомия. Анестезия проводилась по стандартной методике. Премедикация включала в себя седуксен, атропин, димедрол и внутримышечно галидор 80 мг.

Длительность операции 50 мин.

Экстубация через 20 мин после окончания операции.

Факторы риска развития послеоперационной рвоты - карбоперитонеум при лапароскопической операции, ожирение, исходно скомпроментированная функция мозгового кровообращения.

Тошноты, рвоты в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. Выписана домой на 3-е сутки в удовлетворительном состоянии.

В обоих случаях пролонгированного действия анестетиков не наблюдалось.

Медико-социальный эффект - в получении достоверного снижения частоты послеоперационной рвоты, сокращения сроков пребывания больного в стационаре, доступности и дешевизне используемого препарата.

Формула изобретения

Применение галидора для профилактики тошноты и рвоты у послеоперационных больных, преимущественно при лапароскопических операциях.

РИСУНКИ

Рисунок 1