Способ оценки тяжести поражения центральной нервной системы при клещевом энцефалите

 

Изобретение относится к медицине, а именно к инфектологии и неврологии. Способ обеспечивает повышение точности и объективизации оценки тяжести поражения ЦНС у больных клещевым энцефалитом в 1-3 сутки с момента поступления в стационар. В спинно-мозговой жидкости определяют содержание белков α₂-макроглобулина (α₂-МГ), плазминогена/плазмина (ПЛГ), α₁-антитрипсина (α₁-AT), и при значениях α₁-AT > 0,02±0,001 г/л, ПЛГ > 0,00165 ± 0,00014 г/л, α₂-МГ > 0,00258 г/л судят о тяжести поражения центральной нервной системы, а при значениях α₁AT < 0,02±0,001 г/л, ПЛГ < 0,00165 ± 0,00014 г/л, α₂-МГ < 0,00258 г/л судят о средней тяжести поражения центральной нервной системы. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к инфектологии, неврологии.

Проблема клещевого энцефалита (КЭ) является актуальной в связи с широким распространением этой нейроинфекции, тяжестью течения заболевания, заканчивающегося далеко не всегда благоприятно. Согласно принятым классификациям (НИИ полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР, 1961, А.И. Шаповал, 1980 и др. ), различают лихорадочную, менингеальную и очаговую (паралитическую) формы КЭ. При этом тяжесть может быть обусловлена общеинфекционным синдромом, менингеальным синдромом, общемозговыми явлениями либо симптомами очагового поражения нервной системы, возникающими в разные сроки болезни. Для своевременного проведения адекватной терапии требуется ранняя диагностика клинической формы и тяжести поражения нервной системы.

Известен способ оценки тяжести поражения нервной системы с помощью определения концентрации α₁ и α₂- глобулинов в крови и ликворе в качестве показателей степени деструкции (повреждения) ЦНС у больных менингококковым и пневмококковым менингитом [Т.Е. Лисукова, В.П. Чехонин, А.М.Кашин и др. Тер. архив, 1991. - Т. 63. - N 11. - С. 71-73]. Чем выраженное воспалительный процесс и тяжелее заболевание, тем значительнее мозговая специфическая антигенемия. Наиболее высокий уровень α₁ и α₂-гликопротеидов отмечен у больных с глубокой комой и выраженными очаговыми изменениями. Отчетливое снижение уровня их в крови и ликворе к 9-10 дню лечения считается хорошим прогностическим признаком.

Недостатком способа является указание авторов на то, что обнаружение данных компонентов в крови свидетельствует о повреждении гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) при изучаемой ими патологии. Согласно результатам наших исследований, при КЭ сохраняется барьерная функция ГЭБ для альбуминов и белков с большей молекулярной массой.

Известен способ оценки повреждения ЦНС и возможного прогнозирования клинической формы и исхода КЭ путем определения нейроспецифических белков α₁-BG и NSE методом ИФА [И.А. Беляева, О.М. Антонова, А.Н. Анин и др. Журн. невропат. и псих. - 1995. - N 6. - С. 25-29]. Чем выше степень повреждения ГЭБ, тем выше уровень NSE и α₁-BG в крови.

Недостаток способа: оценка проводится по показателям белков в крови, а не в ликворе, и с учетом относительной автономности процессов, протекающих в тканях ЦНС при КЭ, имеет ограниченную информативность (лишь в тех отдельных случаях, когда происходит существенное нарушение проницаемости ГЭБ).

Известен способ оценки тяжести гнойных менингитов и менингоэнцефалитов по уровню эластазы и кислотостабильных ингибиторов с СМЖ [Г.Ф. Учайкин. Педиатрия. - 1990. - N 3. - С. 111-112]. Сущность способа заключается в том, что при максимальных проявлениях воспаления в мозговых оболочках уровень кислотостабильных ингибиторов снижается, а уровень эластазы повышается. То есть при этих заболеваниях повышенная активность эластазоподобных протеиназ сопровождается недостаточным антипротеолитическим потенциалом.

Недостатком способа является следующее: определяется эластаза гранулоцитов, что отражает лишь степень воспалительного процесса, но не степень повреждения невронов и глиальных клеток ЦНС, что является важным патоморфологическим звеном при очаговой форме КЭ.

Известен наиболее близкий к заявляемому способ оценки тяжести КЭ, заключающийся в исследовании СМЖ, в которой определяют уровень цитоза, цитограмму, общий белок, реакцию Панди, сахар, хлориды, и по этим показателям оценивают тяжесть заболевания в совокупности с данными клинического неврологического обследования и течения болезни. [А.И. Шаповал. Клещевой энцефаломиелит. - Л.: Медицина, 1980. - 256 с.].

Недостатком способа является субъективность клинического осмотра и изменение симптоматики в динамике как в сторону ее угасания, так и в сторону нарастания, следуя за патофизиологическими процессами в ЦНС, а показатели цитограммы и общего белка СМЖ отражают в основном степень менингита и не отражают степень вовлечения в патологический процесс вещества мозга.

Задачей настоящего изобретения является повышение точности и объективизация оценки тяжести поражения ЦНС у больных клещевым энцефалитом (КЭ) в 1-3 сутки с момента поступления в стационар. Поставленная задача достигается тем, что дополнительно из второго миллилитра спинно-мозговой жидкости определяют содержание белков α₂-макроглобулина (α₂-МГ), плазминогена/плазмина (ПЛГ), α₁-антитрипсина (α₁-AT), и при значения α₁-AT>0.02±0.001 г/л, ПЛГ > 0.00165±0.00014 г/л, α₂-МГ>0.00258 г/л судят о тяжелом поражении центральной нервной системы, а при значениях α₁-AT<0.02±0.001 г/л, ПЛГ < 0.00165±0.00014 г/л. α₂-МГ<0.00258 г/л судят о средней тяжести поражения центральной нервной системы.

Новизна способа Выбор именно этих белков для исследования обоснован тем, что: 1) плазминоген и его активная форма плазмин относятся к высокоактивным внутриклеточным протеиназам, способным при высвобождении из поврежденных клеток расщеплять белковые субстраты, в том числе основного белка миелина; 2) α₂-МГ является одним из важнейших ингибиторов протеиназ, при образовании комплексов с которым сохраняется протеолитическая активность ферментов; 3) α₁-AT ингибирует сериновые протеиназы (к которым относится плазмин), лишая их каталитической активности [Э. Энштейн, 1988]. Совокупность этих показателей в СМЖ позволяет оценить степень выраженности патологического процесса в тканях ЦНС; 4) выполнение анализа из второго миллилитра СМЖ, не содержащего путевых компонентов и имеющего достаточную концентрацию белка; 5) критерии оценки выбраны в результате исследований и клинической практики и являются достоверными.

Сущность способа заключается в следующем. Больным с подозрением на менингеальную или очаговую форму КЭ выполняется люмбальная пункция в положении пациента на боку, на уровне 3-4 поясничных позвонков. На исследование берется СМЖ в две отдельные пробирки. В одну пробирку, как обычно, необходимое для стандартных клинико-биохимических исследований количество СМЖ, в которой определяют уровень цитоза и цитограмму (процентное соотношение лимфоцитов и нейтрофилов), уровень общего белка, сахара, хлоридов, а также белково-осадочную реакцию Панди. Дополнительно во время выполнения люмбальной пункции в отдельную пробирку забирается именно второй миллилитр СМЖ (первый миллилитр забирается в одну пробирку, затем второй миллилитр забирается во вторую пробирку, последующая порция СМЖ забирается снова в первую или в третью пробирку) как наиболее информативный для этого исследования, и определяют содержание белков-маркеров протеолиза: α₂-макроглобулина (α₂-МГ) и плазминогена/плазмина (ПЛГ) методом твердофазного иммуноферментного анализа, α₁-антитрипсина (α₁-AT) - методом низковольтного ракетного иммуноэлектрофореза, и при значениях α₁-AT>0.02±0.001 г/л, ПЛГ > 0,00165 ± 0,0014 г/л, α₂-МГ≥0.00258 г/л констатируют тяжелое поражение ЦНС и соответственно степень тяжести болезни в целом. Tе наблюдения, где хотя бы один из этих показателей ниже указанного уровня, говорят о средней тяжести процесса.

За норму приняты показатели белков СМЖ, определенные у практически здоровых лиц (пациенты, обследованные по поводу остеохондроза) и соответствующие литературным данным [Э. Энштейн. Белки мозга и СМЖ в норме и патологии. - М. , 1988. - 280 с.].

Результаты анализировали в соответствии с клиническими проявлениями и течением КЭ. Данные представлены в таблице 1.

Как видно из приведенных в таблице данных, при уровне ПЛГ и α₁-AT ниже или равном норме и уровне α₂-МГ ниже или равном 0.00258 г/л можно говорить о средне тяжелом поражении ЦНС у больных КЭ. Если же у пациента ПЛГ > 0.00165±0.0014 г/л, α₁-AT>0.02±0.001 г/л,α₂-МГ≥0.00258 г/л, т.е. выше нормы более чем на 0.001 г/л, то в данном случае имеется тяжелое поражение ЦНС с вовлечением вещества мозга, что, как правило, соответствует очаговой форме КЭ.

Инактивация плазмина в организме осуществляется путем связывания его с серпинами (α₁-AT, антиплазмином и др.). Поскольку специфический антиплазмин в мозге отсутствует и в норме, и при прорыве ГЭБ, основное значение в образовании стабильных неактивных комплексов имеет α₁-AT, повышенная концентрация которого в ликворе больных КЭ означает накопление его комплексов с инактивированным ферментом.

При помощи корреляционного анализа нами установлено, что α₂-МГ связывается с ПЛГ более активно, чем α₁-AT (коэффициент корреляции Пирсона с ПЛГ для α₂-МГ = 0.749, для α₁-AT = 0.584).

Благодаря повышенной способности связываться с ПЛГ α₂-МГ раньше других захватывает фермент, но при этом фермент сохраняет свою протеолитическую активность, и все, что с ним соприкасается, бесспорно, будет разрушено. Из крови и внесосудистого пространства комплекс удаляется при помощи специальной структуры в молекуле ингибитора, которая распознается клеточными рецепторами РЭС, с периодом полураспада 1.5 мин. В мозге этот механизм практически отсутствует, комплекс длительно сохраняется и оказывает разрушающее действие.

Стабильность в динамике показателей α₂-МГ и α₁-AT в ликворе больных КЭ указывает на отсутствие существенного повреждения ГЭБ. Это в свою очередь свидетельствует о местном происхождении α₂-МГ, синтез которого происходит в ответ на выброс ПЛГ, и о невозможности быстрого освобождения ЦНС от протеиназных комплексов, их накоплении и как следствие усилении их патологического воздействия на ткани ЦНС.

Таким образом, при менингеальной и очаговой форме КЭ в тканях ЦНС наряду с другими патологическими реакциями имеют место протеолитические процессы, усиливающие их негативное воздействие.

Уровень α₁-AT может служить показателем антипротеиназной активности ликвора при КЭ.

Концентрация α₂-МГ в ликворе больных КЭ может быть принята в качестве критерия выраженности протеолиза и служить ориентиром для проведения медикаментозной коррекции возникших нарушений. ПЛГ - прямой маркер протеолиза.

Пример 1. Больной С., 53 лет.

Поступил в клинику 20.06 с диагнозом: клещевая лихорадка, с жалобами на повышение температуры до 39^o, озноб, боли в костях, суставах.

Укус клеща 7.05, иммуноглобулин не введен. Болен с 17.06, когда повысилась температура до 39^o, сопровождаемая слабостью, головокружением. Затем присоединились головная боль, боль в костях и суставах, и больной был доставлен в стационар машиной скорой помощи. При поступлении общее состояние было средней тяжести, выражен интоксикационный синдром. Назначены литическая смесь и бензилпенициллин внутримышечно. 23.06 состояние ухудшилось, присоединилась неврологическая симптоматика: тремор конечностей и тела, усиливающийся при выполнении координационных проб, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе, умеренная общая гипотония мышц, в том числе глазодвигателей, ригидность мышц затылка на 1 п/п. Заподозрена менингеальная форма КЭ. От люмбальной пункции больной отказался. 25.06 при сохраняющейся симптоматике проведена люмбальная пункция, получен опалесцирующий ликвор под повышенным давлением, белок 0.33 г/л, реакция Панди ++, цитоз 322/3, лимфоциты 86%, нейтрофилы 11%, единичные эритроциты, сахар 3.0 мг/л, хлориды 121.0 мг/л, что подтвердило наличие менингита. Для того чтобы оценить степень вовлечения в процесс вещества мозга и вероятность развития очаговой формы болезни, дополнительно определили уровень белков-маркеров протеолиза в СМЖ. Уровень ПЛГ составил 0.0026 г/л, α₁-AT-0.015 г/л,α₂-МГ-0.00124 г/л. При сравнении с нормой (0.00165±0.00014 г/л, 0.02±0.001 г/л, 0.00147±0.00021 г/л соответственно) очевидно, что все показатели больного ниже контрольных, что позволило определить степень повреждения ЦНС как средней тяжести, без существенного вовлечения в процесс вещества мозга. Действительно, у больного на следующий день менингеальный синдром не выявлялся, тремор стал уменьшаться и через два дня прекратился, состояние неуклонно улучшалось, и на восьмой день при контрольной люмбальной пункции получен санированный ликвор, а 16.07 больной выписан в удовлетворительном состоянии с выздоровлением. Следует отметить, что для лечения пациента было достаточно стандартной дезинтоксикационной терапии (внутривенно: глюкоза, инсулин, аскорбиновая кислота, хлорид калия, гемодез, эуфиллин), внутривенное введение даларгина пятидневным курсом и внутримышечно церебролизина N 10.

Диагноз КЭ подтвержден серологически (титр-специфических антител в РТГА на четвертый день - 1:20, на тридцатый день - 1:80).

Пример 2. Больной В., 45 лет.

Поступил в клинику 10.06 с диагнозом: клещевой энцефалит. Укус клеща 28.05, иммуноглобулин не введен. Заболел 1.06, остро, с ознобом, лихорадка, вялость, ломота во всем теле. 10.06 слабость усилилась, в связи с чем обратился за медицинской помощью, госпитализирован. При поступлении состояние средней тяжести, выявлен умеренный катаральный синдром, введен противоклещевой γ- глобулин (1:40) 3.0 мл., назначен йодантипирин по схеме. 11.06 состояние ухудшилось, тяжелое, повысилась температура до 39^o, головная боль, головокружение, боль в шее при сгибании головы. При люмбальной пункции получен опалесцирующий ликвор под повышенным давлением, белок 0.66 г/л, реакция Панди ++, цитоз 912/3, лимфоциты 6%, нейтрофилы 94%, посев на микрофлору отрицателен, что свидетельствовало о наличии менингита средней степени, но не позволяло оценить степень повреждения вещества мозга. Для этого в СМЖ дополнительно определили уровень маркеров протеолиза, который составил: ПЛГ - 0.00212 г/л, α₁-AT-0.156 г/л, α₂-МГ-0.00587 г/л, т.е. все показатели пациента значительно выше нормы, что позволило оценить степень поражения ЦНС как тяжелую и прогнозировать развитие очаговой формы КЭ. В связи с эти больному наряду со стандартной комплексной терапией проводилась инфузионная терапия с использованием препаратов, активно влияющих на обменные процессы в ЦНС (оксибутират, пироцетам, преднизолон, маннитол, дексаметазон, даларгин), кроме того - эндолюмбальное введение даларгина. В течение недели у больного сохранялось тяжелое состояние, выявлялись менингеальные и очаговые симптомы в виде вялого пареза мышц левой руки и нарушения функции черепно-мозговых нервов (слабость глазодвигателей, прононс, поперхивание, тремор языка), общемозговой симптоматики (загруженность, сонливость), что соответствовало менингоэнцефалополиомиелиту. Вместе с тем своевременно начатая комплексная терапия способствовала более быстрому регрессу клинической симптоматики, особенно очаговой, и ускорила наступление реконвалесценции. С 19.06 состояние стало улучшаться, купировались общемозговые и менингеальные явления, восстановилась функция черепных нервов, с 21.06 стала восстанавливаться функция мышц левой руки. В восстановительный период больному вводились внутримышечно церебролизин, витамины B1 и B12, прозерин. 17.07 выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное долечивание у невропатолога. Диагноз клещевого энцефалита подтвержден лабораторно методом РТГА.

Предлагаемый способ позволяет уже с первых дней пребывания в стационаре определять степень вовлечения в воспалительный и деструктивный процесс тканей ЦНС, прогнозировать вероятность развития очаговой формы болезни и на основании этого проводить соответствующие лечебные мероприятия, т.е. дифференцированный подход.

Способ расширяет возможность дополнительной диагностики тяжести поражения ЦНС при КЭ и прогнозирования клинической формы болезни.

Заявленный способ оценки тяжести базируется на определении объективных показателей - белков-маркеров протеолиза СМЖ.

Способ может быть применен в практической инфектологии, неврологии в совокупности с традиционными методами диагностики тяжести клещевого энцефалита.

Формула изобретения

Способ оценки тяжести поражения центральной нервной системы при клещевом энцефалите, включающий исследование спинно-мозговой жидкости, отличающийся тем, что в спинно-мозговой жидкости определяют содержание белков α₂-макроглобулина (α₂-МГ), плазминогена/плазмина (ПЛГ), α₁-антитрипсина (α₁-AT) и при значениях α₂-МГ больше 0,00258 г/л, ПЛГ больше 0,00165 ± 0,00014 г/л, α₁-AT больше 0,02 ± 0,001 г/л оценивают поражение центральной нервной системы как тяжелое, а при значениях α₂-МГ меньше 0,00258 г/л, ПЛГ меньше 0,00165 ± 0,00014 г/л, α₁-AT меньше 0,02 ± 0,001 г/л оценивают поражение центральной нервной системы как средней тяжести.

РИСУНКИ

Рисунок 1