Способ оценки степени тяжести гинекологического заболевания, требующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства

 

Изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии. В момент поступления и в динамике у больной определяют следующие показатели: возраст, данные анамнеза и пальпаторного исследования состояния органов малого таза и брюшины, температуру тела, частоту дыхания, пульс, индекс Альговера, среднее артериальное давление, показатель гематокрита и количество лейкоцитов, диагноз. Каждый показатель выражают в баллах, которые суммируют. В зависимости от суммы баллов оценивают степень тяжести заболевания. Способ позволяет повысить точность и упростить оценку степени тяжести гинекологического заболевания. 6 табл.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к акушерству и гинекологии.

В отдельных литературных источниках предлагается ряд подходов к оценке отдельных особенностей организма больного человека и о влиянии различных факторов на его состояние. Каждый из предлагаемых вариантов имеет определенную цель и предусматривает преимущественно анестезиологический подход к данному вопросу. Рассмотрим наиболее распространенные из них.

Из отечественных авторов заслуживают внимания труды анестезиологов Н.Н. Малиновского и Г.А. Рябова с соавторами. Оба автора указывают на необходимость предоперационного обследования больных с целью объективного представления о степени операционного риска и тактике анестезиолога до, во время и после операции, прогнозировать частоту послеоперационных осложнений. По Г.А. Рябову (Экстренная анестезиология, 1983) принимаются во внимание соматическое здоровье пациента, предполагаемый объем операции, ее экстренность. Более удобна оценка риска по Н. Н. Малиновскому (Справочник по анестезиологии, 1987, под редакцией Л.П.Чепкого), где каждый фактор риска (объем операции и условия, повышающие риск ее выполнения; хирургическая патология; сопутствующие заболевания и возраст пациента) оцениваются в баллах и более объективно отражают статус больного.

Зарубежные литературные источники также отражают научные изыскания в оценке тяжести состояния пациентов. Так, система TISS (Therapeutic intervention scoring syslem: a method for quantitative comparison of patient care 1974 г. под редакцией D.G.Cullen с соавт.) оценивает тяжесть состояния больного по количеству и сложности методов исследования и лечения, необходимых для его ведения. Каждая процедура оценивается от 1 до 4 баллов. Баллы суммируются, и в зависимости от итоговой цифры больные разделяются на 4 группы по тяжести состояния. Каждая группа предусматривает определенный объем наблюдения и ухода. Данный способ не удовлетворяет оценке степени тяжести пациента в связи с субъективной оценкой потребности в том или ином методе лечения или диагностики, а также квалификации врача.

Известен метод прогнозирования возможных неблагоприятных исходов заболевания пациентов терапевтического и хирургического профиля в отделениях интенсивной терапии, основанный на определении данных шкалы APACHE (The АРАСНЕ-III prognostic system. 1991 г. под редакцией W.Knaus с соавт.). Данный метод основан на использовании математических формул с исчислением логарифма и позволяет прогнозировать вероятность летального исхода у тяжелых больных. Принцип его состоит в том, что при обследовании больного отдельные его физиологические характеристики, данные неврологического статуса и развернутых лабораторных исследований оцениваются по специальной шкале в баллах. Сумму баллов подставляют в соответствующую формулу наряду с числовым значением одного из 78 стандартных диагнозов (в виде десятичной дроби). Полученный результат подвергается логарифмическому преобразованию, и полученная цифра сопоставляется со специальной шкалой риска смерти, что позволяет уточнить возможность летального исхода у пациента. Большой объем используемых в методе прогнозирования по W. Knaus лабораторных анализов (биохимические и анестезиологические параметры) и сложность математических расчетов требуют времени и определенной материальной базы.

Наиболее близким аналогом изобретению является способ оценки степени тяжести состояния гинекологических больных, который включает определение у пациентки артериального давления, пульса, частоты дыхания и других показателей (Акушерство и гинекология, пер. с англ. под общей ред. Савельевой Г.М. и Сичинава Л.Г., серия "Руководство для врачей и студентов", М.: Медицина, 1998, с. 383-337). Однако после комплексной оценки используемых показателей конечная их интерпретация зависит от квалификации и клинического опыта врача. Указанный способ является субъективным и недостаточно точным.

Таким образом, ни в одном из предложенных приемов оценки степени тяжести не учитывается специфичность проявлений ургентной патологии у больных гинекологического профиля и отсутствует общепринятая схема оценки степени тяжести гинекологического заболевания, требующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства, на момент поступления и в динамике наблюдения, в том числе и при плановой госпитализации.

При гинекологической патологии, требующей экстренной хирургической помощи, на оценку клинической ситуации отводится минимальное количество времени. Это усложняет работу врача при определении степени тяжести гинекологического заболевания перед экстренным абдоминальным оперативным вмешательством.

Технический результат - повышение точности и упрощение способа оценки степени тяжести гинекологического заболевания, требующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства. Предлагаемый способ осуществляется следующим образом.

Больную обследуют по общепринятой методике. На отдельном листе указывают результаты обследования, а именно: возраст, данные анамнеза и пальпаторного исследования состояния органов малого таза и брюшины, температуру тела, частоту дыхания, пульс, индекс Альговера, среднее артериальное давление. Из срочных лабораторных исследований периферической крови определяют показатель гематокрита и количество лейкоцитов. Используют простейшие вычисления: АД среднее = (2хАД диастолическое +АД систолическое)/3; Индекс Альговера = Пульс/ АД систолическое.

Для балльной оценки параметров используют диагностическую таблицу 1.

При отсутствии данных по одному из предложенных параметров его балльную оценку приравнивают к нулю. По диагностической таблице каждый параметр и выставленный диагноз оценивают в баллах, которые суммируют. Итоговый бал характеризует состояние пациентки по градации, приведенной в табл. 2.

Пример 1.

Больная Г. , 21 год, (N истории 8336) поступила в клинику в экстренном порядке с жалобами на боли в гипогастральной области, иррадиирующие в прямую кишку. Из анамнеза: 2 беременности, закончившиеся абортами, хронический двусторонний аднексит. При обследовании: живот при пальпации болезненный, симптомы раздражения брюшины отрицательные, при бимануальном исследовании болезненность при движениях за шейку матки, в области левых придатков определяется тестоватое объемное образование 3 х 4 см, резко болезненное. После осмотра выставлен предварительный диагноз: внематочная беременность. (Далее см. табл. 3).

Предварительный диагноз "Внематочная беременность" = 8 баллов, следовательно, итоговый балл= 32+8=40 баллов, что соответствует состоянию средней тяжести и является показанием к экстренному оперативному вмешательству.

Во время операции был выставлен диагноз: апоплексия яичника. Объем операции-лапаротомия, резекция левого яичника.

Результат гистологического исследования - фолликулярная киста яичника.

Операционный диагноз "апоплексия яичника" = 3 балла, итоговый балл= 32+3= 35 баллов, что соответствует состоянию средней тяжести и также требует оказания неотложной оперативной помощи.

Послеоперационный период протекал без особенностей, больная выписана в удовлетворительном состоянии на 8 день после операции.

Пример 2.

Больная Ф. , 62 года, (N истории 2667) поступила в клинику в экстренном порядке с жалобами на боли в животе. Из анамнеза - киста яичника несколько лет, не оперировалась, обратилась за медицинской помощью через трое суток от начала заболевания. При обследовании: живот увеличен в объеме, при пальпации - болезненный во всех отделах, симптомы раздражения брюшины - положительные, на передней брюшной стенке - пупочная грыжа больших размеров, при бимануальном исследовании - в области левых придатков определяется объемное болезненное образование. После осмотра выставлен предварительный диагноз: опухоль левого яичника, разлитой перитонит. (Далее см. табл. 4).

Указанный диагноз "разлитой перитонит" = 12 баллов, итоговый балл= 126+12= 138 баллов, что соответствует состоянию "Сомнительный жизненный прогноз".

Объем операции - лапаротомия, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости. Уточненный диагноз - опухоль левого яичника с распадом, терминальная фаза разлитого перитонита, цирроз печени, асцит. На третьи сутки после поступления наступил летальный исход.

Протокол вскрытия: псевдомуцинозная цистаденома яичников.

Осложнение: разлитой фибринозно-гнойный перитонит. Гипостатическая пневмония, дистрофия паренхиматозных органов, кахексия.

Эпикриз: Данные морфологического исследования операционного и аутопсийного материала выявили псевдомуцинозную цистаденому обоих яичников как основное заболевание. Опухоль достигла крупных размеров, сопровождалась интоксикацией, нарастающим истощением. Оперативное удаление произведено в стадии декомпенсации, разлитом фибринозно-гнойном перитоните, который завершил танатогенез случая.

Пример 3.

Больная С. , 56 лет, (N истории 3663) в плановом порядке по направлению женской консультации от ГКБ N 13 с диагнозом: Миома матки, метроррагия. Жалобы на периодические кровянистые выделения со сгустками из половых путей в течение 13 дней. Беременностей 5, родов 1, мед.абортов 4, без осложнений. Гинекологические заболевания- эрозия шейки матки (ДЭК - в 1966). Соматические заболевания - бронхиальная астма инфекционно-аллергического характера.

На момент поступления: при обследовании: температура тела 36,5^oC, частота дыхания 19, пульс 72, АД 140/80, лейкоциты - неизвестно, живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет, при бимануальном исследовании - матка увеличена до 10-11 недель беременности, плотная, безболезненная. Придатки не пальпируются. Выделения кровянистые, умеренные. После осмотра выставлен предварительный диагноз: миома матки, метроррагия. (Далее см. табл. 5).

Предварительный диагноз "Миома матки, осложненная кровотечением" = 6 баллов, итоговый балл= 16+6=22 балла, что соответствует состоянию "удовлетворительное". Показаний для оперативного лечения нет.

На 5 день пребывания в стационаре в связи с жалобами на обильное кровотечение из половых путей рекомендовано провести оперативное лечение в экстренном порядке. При обследовании: температура тела 36,5^oC, частота дыхания 19, пульс 94, АД 140/90, лейкоциты 4,1, живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины - нет, при бимануальном исследовании - матка увеличена до 7 недель беременности, плотная, бугристая. Из половых путей - обильное кровотечение. (Далее см. табл. 6).

Учитывая предварительный диагноз "Миома матки, осложненная кровотечением" = 6 баллов, итоговый балл = 42+6=48 баллов, что соответствует состоянию "Средней тяжести" и объективно свидетельствует о нарушениях гомеостаза и ухудшении состояния, что требует экстренного абдоминального оперативного вмешательства.

Объем операции - лапаротомия, экстирпация матки с придатками.

Результат гистологического исследования - лейомиома тела матки с фиброзом и гиалинозом стромы. Эндометрий гипопластического типа. Эндоцервицит.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 9 день после операции.

Применение предложенного нами способа оценки степени тяжести состояния, по сравнению с методом протезирования неблагоприятных исходов у тяжелых больных терапевтического и хирургического профиля по Knaus, позволяет при поступлении в стационар оценить степень тяжести гинекологического заболевания, требующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства без проведения сложных лабораторных исследований и применения специальной вычислительной техники для проведения сложных математических расчетов. Предложены новые параметры оценки степени тяжести с использованием данных анамнеза, пальпаторного исследования состояния органов малого таза и брюшины, шокового индекса Альговера. Впервые определены наиболее распространенные нозологические единицы неотложных состояний, возникающих в ежедневной гинекологической практике. Предложенный способ также позволяет прогнозировать ухудшение течения гинекологического заболевания как при поступлении на плановое хирургическое лечение, так и в динамике в случае возникновения нарушений гомеостаза еще до появления яркой клинической симптоматики.

Данный способ оценки степени тяжести гинекологического заболевания, требующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства был применен у 95 больных в возрасте от 16 до 79 лет с экстренной гинекологической патологией. Прогноз, предсказанный по предложенному способу, оказался в равной степени точным во всех наблюдениях. Это позволяет рекомендовать данный способ к применению в условиях неотложной помощь применительно к ургентной акушерско-гинекологической патологии в условиях стационаров хирургического профиля.

Формула изобретения

Способ оценки степени тяжести гинекологического заболевания, требующего экстренного абдоминального оперативного вмешательства, заключающийся в том, что определяют возраст пациента, в момент поступления и в динамике определяют температуру тела, частоту дыхания, пульс, среднее артериальное давление, показатель гематокрита, количество лейкоцитов, дополнительно уточняют отягощенность анамнеза, определяют индекс Альговера, состояние органов малого таза и брюшины, диагноз, оценивают каждый показатель в баллах, а именно: возраст до 44 лет оценивают как 0 баллов, 45 - 59 - как 6, 60 - 74 лет - как 10, 75 - 84 лет - как 16, старше 84 лет - как 23 балла; температуру тела 34,5 - 34,9^oС оценивают как 18 баллов, 35,0 - 36,1^oС - как 6, 36,2 - 36,8^oС - как 0, 36,9 - 37,4^oС - как 6, 37,5 - 37,9^oС - как 10, 38,0 - 38,4^oС - как 16; 38,5 - 39,9^oС - как 28 баллов; частоту дыхания менее 6 в мин оценивают как 35 баллов, 6 - 11 - как 18, 12 - 15 - как 6, 16 - 20 - как 0, 21 - 24 - как 6, 25 - 34 - как 16, 35 - 39 - как 23, 40 - 49 - как 28, более 49 в мин - как 37 баллов; пульс менее 40 в мин оценивают как 32 балла, 40 - 49 - как 14, 50 - 59 - как 6, 60 - 80 - как 0, 81 - 90 - как 6, 91 - 109 - как 10, 110 - 119 - как 16, 120 - 139 - как 23, 140 - 154 - как 28, более 154 в минуту - как 34 балла; среднее артериальное давление менее 40 оценивают как 41 балл, 40 - 59 - как 32, 60 - 69 - как 18, 70 - 79 - как 14, 80 - 104 - как 0, 105 - 119 - как 10, 120 - 129 - как 16, 130 - 139 - как 23, более 139 - как 28 баллов; показатель гематокрита менее 31% оценивают как 14 баллов, 31 - 35 - как 6, 36 - 44 - как 0, 45 - 49 - как 10, более 49% - как 16 баллов; количество лейкоцитов менее 1,1 · 10⁹/л оценивают как 41 балл, 1,1 - 2,9 - как 32, 3,0 - 3,9 - как 14, 4,0 - 8,8 - как 0, 8,9 - 12,5 - как 6, 12,6 - 16,9 - как 10, 17,0 - 18,9 - как 16, 19 - 19,9 - как 23, 20 - 24,9 - как 28, более 24,9 · 10⁹/л - как 34 балла; отягощенность анамнеза экстрагенитальной патологией оценивают как 6 баллов, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - как 10, лапаротомию в анамнезе - как 14, госпитализацию через 24 ч и позже от начала заболевания - как 18, необходимость релапаротомии - как 23 балла; индекс Альговера менее 0,49 оценивают как 14 баллов, 0,5 - 0,54 - как 0, 0,55 - 0,8 - как 6, 0,9 - 1,3 - как 23, 1,31 - 1,49 - как 28, более 1,49 - как 31 балл; объемное образование при бимануальном исследовании состояния органов малого таза и брюшины оценивают как 6 баллов, симптомы раздражения брюшины - как 10 баллов; диагноз "разрыв капсулы кисты" оценивают как 1 балл, перекрут ножки кисты - как 2, апоплексию яичника - как 3, нарушение кровообращения в узле миомы - как 4, инфицирование узла миомы - как 5, миому матки, осложненную кровотечением, - как 6, профузное кровотечение после медицинского аборта - как 7, внематочную беременность - как 8, перфорацию матки - как 9, гнойную тубоавариальную опухоль - как 10, пельвио-перитонит - как 11, разлитой перитонит - как 12, инфекционно-токсичный шок - как 13 баллов, при отсутствии данных по одному из предложенных параметров его бальную оценку приравнивают к 0, суммируют полученные баллы и при количестве баллов 0 - 24 оценивают степень тяжести заболевания как удовлетворительную, 25 - 64 - как средней тяжести, 65 - 83 - как тяжелую, 84 - 122 - как крайне тяжелую, более 122 - как сомнительный жизненный прогноз.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4, Рисунок 5, Рисунок 6, Рисунок 7, Рисунок 8, Рисунок 9, Рисунок 10