Способ трансоссальной фиксации интра- и экстрамедуллярного костных трансплантатов при лечении ложных суставов

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для трансоссальной фиксации интра- и экстрамедуллярных костных трансплантатов при лечении ложных суставов. Скелетируют оба костных фрагмента только с одной стороны. Просверливают на одной линии три отверстия, два из которых на одном фрагменте и одно на другом. Укладывают просверленные трансплантаты с внутренней и наружной сторон кортикальной пластинки обоих репонированных костных фрагментов. Проводят кетгутовую лигатуру через одно из двух периферических отверстий снаружи внутрь. Выводят лигатуру через среднее отверстие изнутри кнаружи и обратно, образуя экстракортикально петлю. Выводят лигатуру экстракортикально и проводят через образованную петлю, возвращаясь к исходному отверстию. Завязывают лигатуру. Способ позволяет повысить надежность фиксации трансплантатов, стимулировать репаративную регенерацию. 2 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, т.е. к способам костной пластики.

Известно множество аналогов костной пластики с заместительной, опорной и остеоиндуцирующей целью при лечении больных с ложными суставами и костными дефектами (Радзимовский И. В., 1881; Петров Н.Н., 1913; Чаклин В.Д., 1932: Шулутко Л.И., 1948: Волков М.В., 1967; Ollier, 1867; Lexer, 1908; Juder J., 1965 и др.).

В качестве прототипа предлагаемого изобретения нами взята интра- и экстрамедуллярная костная пластика, указанная в работе И.А.Мовшовича (1994). Описанная им остеопластика имеет целью создание оптимальных условий как для биологии костной ткани (путем стимуляции ослабленного остеогенеза), так и для обеспечения механической устойчивости костных фрагментов - за счет плотного внедрения костного штифта в костно-мозговой канал (фиг. 1 а, б). Однако, на наш взгляд, имеется и ряд существенных недостатков, значительно ограничивающих показания для этого метода лечения ложных суставов, к числу которых относятся следующие: 1) для фиксации накостного трансплантата необходимо на значительном протяжении циркулярно скелетировать костные фрагменты, что неизбежно сопровождается снижением васкуляризации зоны перелома или ложного сустава, а значит, - угнетением периостального остеогенеза; 2) фиксация накостного трансплантата к ложу кетгутовым серкляжем не достаточно надежна и не обеспечивает их плотной взаимной адаптации. Обусловлено это тем, что серкляж не имеет никаких других факторов защиты от соскальзывания лигатуры выше или ниже трансплантата, кроме значительного натяжения, создающего сцепку между внутренней поверхностью лигатуры и наружной поверхностью фрагментов кости с накостным трансплантатом. Но натяжение это не является неизменным: степень его со временем снижается - как из-за расслабления узла, так и вследствие коллоидного набухания кетгута во влажной среде; 3) плотной взаимной адаптации между интрамедуллярным трансплантатом и костно-мозговым каналом обоих фрагментов кости можно добиться только путем обтурации костно-мозгового канала, а значит, ценой выключения эндостального окостенения. Роль последнего, однако, очень важна как на ранних, так особенно на поздних стадиях остеогенеза.

Предлагаемый нами способ трансоссальной фиксации интра- и экстрамедуллярного костных трансплантатов свободен от вышеуказанных недостатков.

Сущность способа заключается в следующем. После открытия зоны перелома или ложного сустава концы костных фрагментов освежают, а скелетирование их производят только с той стороны, где предполагают уложить экстрамедуллярный трансплантат. При этом надкостницу продольно рассекают и экономно отделяют в стороны на ширину укладываемого накостного трансплантата. По линии рассечения надкостницы сверлом диаметром 2.8-3.5 мм производят просверливание трех отверстий таким образом, чтобы два из них располагались на одном костном фрагменте, а одно на другом (фиг. 2а). Расстояние между крайними отверстиями при этом на 0.3-1.5 см превышает длину укладываемого экстрамедуллярного и внедряемого в костно-мозговой канал интрамедуллярного трансплантатов. Последние получают путем резекции участка гребня большеберцовой кости. Размеры трансплантатов могут варьировать в зависимости от характера и протяженности ложного сустава. В середине полученных трансплантатов тоже просверливают по одному отверстию. Трансплантаты укладывают с внутренней и наружной стороны кортикальной пластинки обоих репонированных костных фрагментов и трансоссально фиксируют одной кетгутовой лигатурой, проведенной через просверленные ранее отверстия следующим образом (фиг. 2б). Через одно из двух периферических отверстий конец кетгутовой нити проводят снаружи внутрь костно-мозгового канала и выводят через среднее отверстие изнутри кнаружи и обратно. При этом экстракортикально образуется петля. Далее конец нити выводят экстракортикально и проводят через образованную петлю, возвращаясь к исходному отверстию, где и завязывают (фиг. 2в). При этом зона ложного сустава перекрывается кортикально-губчатыми аутотрансплантатами экстра- и интрамедуллярно с одной - экспанируемой стороны. Надежной фиксации и плотной адаптации трансплантатов к ложу достигают без циркулярного скелетирования фрагментов и обтурации костно-мозговой полости. Кроме обеспечения большей механической надежности фиксации трансплантатов и сохранения васкуляризации фрагментов кости предлагаемый способ является фактором биологической стимуляции репаративной регенерации вследствие остеоперфорации зоны ложного сустава и наличия в ней кетгута. Последний, имея белковую природу, вызывает некоторую ослабленную реакцию локально, способствуя этим активизации остеогенеза.

Отличительные признаки: 1) скелетирование костных фрагментов осуществляют монолатерально - с экспанируемой стороны и только на ширину укладываемого накостного трансплантата; 2) на обоих костных фрагментах по линии рассечения надкостницы производят просверливание трех отверстий; 3) интрамедуллярный трансплантат не обтурирует полностью костно-мозговой канал; 4) фиксацию трансплантатов осуществляют одной лигатурой.

В качестве примера клинического применения предлагаемого способа приводим следующее наблюдение.

Больной P., 27 лет, поступил в ортопедическое отделение РОТЦ 21.01.96 с диагнозом: Ложный сустав средней трети большеберцовой кости левой голени. Из анамнеза: 09.04.95 в результате дорожно-транспортного происшествия произошел открытый оскольчатый перелом обеих костей средней трети левой голени со смещением. В течение трех недель больной находился на скелетном вытяжении за пяточную кость в травматологическом отделении городской больницы г. Кизилюрта, где 27.04.95 произведена операция: Внеочаговый остеосинтез костей левой голени аппаратом Илизарова. В связи с нагноением мягких тканей и развитием спицевого остеомиелита, при отсутствии признаков сращения перелома 23.08.95 аппарат Илизарова демонтирован и наложена циркулярная гипсовая повязка.

На контрольных рентгенограммах левой голени от 13.01.96 отмечаются признаки сформированного ложного сустава большеберцовой кости со склерозированием концов костных фрагментов и образованием замыкательных пластинок.

24.01.96 произведена операция: Внеочаговый остеосинтез костей левой голени аппаратом Илизарова с интра- и экстрамедуллярной аутопластикой ложного сустава большеберцовой кости и остеотомией малоберцовой кости.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине произведен продольный разрез кожи на 1 см кнаружи от гребня большеберцовой кости на уровне средней трети голени длиной 12 см. Острым и тупым путем зона ложного сустава освобождена от мягких тканей с иссечением фиброзно-измененных межфрагментарных тканей. Сужение костно-мозговых каналов на концах фрагментов большеберцовой кости устранено. Надкостница обоих фрагментов продольно рассечена на протяжении 1.5 см. Сверлом, диаметром 3.1 мм, по линии рассечения надкостницы на расстоянии 3.5 см от концов обоих фрагментов просверлено по одному отверстию и еще одно отверстие - отступя на 1 см от края одного из фрагментов.

Из отдельного разреза, длиной 2 см, по наружной поверхности голени полузакрыто произведена косопоперечная остеотомия малоберцовой кости.

Следующим этапом операции осуществлено взятие аутотрансплантатов с гребня большеберцовой кости в проксимальной метадиафизарной части. Подготовленные трансплантаты размерами 6.0 см на 2.5 см на 1.0 см просверлены тем же сверлом в середине, уложены интра- и экстрамедуллярно и фиксированы одной кетгутовой лигатурой. Прием проведения лигатуры изображен на фигуре 2. Отсепарованная в стороны надкостница уложена на экстрамедуллярный трансплантат, частично покрыв его с боков. Послойно наложены швы на кожу. Произведен типичный внеочаговый остеосинтез левой голени аппаратом Илизарова из четырех колец.

Раны зажили первичным натяжением. На амбулаторное лечение больной выписан 12.02.96 с рекомендацией давать дозированную осевую нагрузку на левую ногу.

На контрольных рентгенограммах левой голени от 18.05.96 отмечаются признаки приживления трансплантатов и консолидации ложного сустава: сглаженность контуров и частичная трансформация аутотрансплантатов с исчезновением межфрагментарной щели; просвет костно-мозгового канала не нарушен. Аппарат Илизарова после клинической пробы демонтирован. Результат лечения расценен нами как хороший.

Таким образом, предлагаемое изобретение "Способ трансоссальной фиксации интра- и экстрамедуллярного костных трансплантатов при лечении ложных суставов" на наш взгляд является оптимальным и более патогенетически обоснованным в сравнении с прототипом, что позволяет сократить сроки и улучшить результаты лечения больных с ложными суставами трубчатых костей.

Формула изобретения

Способ трансоссальной фиксации интра- и экстрамедуллярных костных трансплантатов при лечении ложных суставов, включающий укладку трансплантатов, отличающийся тем, что оба костных фрагмента скелетируют только с одной стороны, просверливают на одной линии три отверстия, два из которых на одном фрагменте и одно на другом, укладывают просверленные трансплантаты с внутренней и наружной сторон кортикальной пластинки обоих репонированных костных фрагментов, проводят через одно из двух периферических отверстий кетгутовую лигатуру снаружи внутрь, выводят лигатуру через среднее отверстие изнутри кнаружи и обратно, образуя экстракортикально петлю, выводят лигатуру экстракортикально и проводят через образованную петлю, возвращаясь к исходному отверстию, завязывают лигатуру.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2