Способ замещения вторичных дефектов проксимального суставного конца берцовых костей

 

Изобретение относится к медицине, а именно к ортопедии и травматологии, и может быть использовано для замещения вторичных дефектов проксимального суставного конца берцовых костей. Производят остеотомию берцовых костей. Перемещают дозированно выделенные фрагменты до замещения дефекта. Сращивают перемещаемый фрагмент большеберцовой кости с передним краем опорной поверхности внутреннего мыщелка бедра. Сращивают фрагмент малоберцовой кости с задним краем опорной поверхности наружного мыщелка бедра. В частном случае при истончении берцовых костей от последних на протяжении диафиза формируют продольные отщепы и дозированно смещают их "по ширине" до нормализации толщины кости и восстановления анатомически правильной формы голени. В частном случае производят двойную остеотомию отломка малоберцовой кости и в ходе замещения ее дефекта промежуточный фрагмент смещают "по ширине" до восстановления анатомически правильной формы голени. Способ позволяет получить стабильный межсегментарный синостоз при деструкции центральной части суставной поверхности бедра. 2 з.п. ф-лы, 3 ил.

Изобретение относится к области медицины, в частности к ортопедии, и может быть использовано при лечении больных с дефектами суставных концов берцовых костей, после несостоятельного артродеза, аллопластики и эндопротезирования коленного сустава.

Известны способы замещения дефектов проксимальных концов берцовых костей (1, 2, 3) путем удлиняющего артродеза, аллопластики и эндопротезирования. Однако в ряде случаев отмечается несостоятельность выполненных оперативных вмешательств вследствие несращения, рассасывания трансплантатов, а также лизиса кости в ходе эксплуатации эндопротеза. В результате этого дефект костей остается незамещенным и усугубляется травматизацией тканей, нанесенной в ходе хирургических вмешательств.

Известен способ замещения дефектов длинных трубчатых костей (4), предусматривающий остеотомию конца одного из отломков и дозированное перемещение выделенного фрагмента в направлении противостоящего отломка до полного замещения имеющегося дефекта костной ткани. Однако использование данного способа в условиях вторичных дефектов суставных концов берцовых костей сопряжено с возможностью получения отрицательного результата в силу того, что после имевших место оперативных вмешательств центральная часть суставной поверхности бедренной кости представляет собой костную ткань с явлениями деструкции: остеопороз, металлоз, некроз и т.д. Это, естественно, затрудняет получение прочного сращения на стыке берцовых и бедренной костей.

Задачей настоящего изобретения является разработка способа, обеспечивающего получение стабильного межсегментарного синостоза при дефектах суставных концов берцовых костей.

Указанная задача решается тем, что в способе, включающем остеотомию берцовых костей и дозированное перемещение выделенных фрагментов до замещения дефекта с последующим сращением с противостоящим концом бедренной кости, перемещаемый фрагмент большеберцовой кости сращивают с передним краем опорной поверхности внутреннего мыщелка бедра, а фрагмент малоберцовой кости - с задним краем опорной поверхности его наружного мыщелка.

Новым в заявленном способе является то, что перемещаемый фрагмент большеберцовой кости сращивают с передним краем опорной поверхности внутреннего мыщелка бедра, а фрагмент малоберцовой кости - с задним краем опорной поверхности его наружного мыщелка. При этом предусматривается, что: при истончении берцовых костей от последних на протяжении диафиза формируют продольные отщепы и дозированно смещают их "по ширине" до нормализации толщины костей и восстановления анатомически правильной формы голени; производят двойную остеотомию отломка малоберцовой и в ходе замещения ее дефекта промежуточный фрагмент смещают "по ширине" до восстановления анатомически правильной формы голени.

Отмеченное позволяет судить о соответствии заявленного способа критерию "новизны".

Анализ известных источников информации в области лечения больных с дефектами длинных трубчатых костей показывает, что предложенное техническое решение не является очевидным и не следует из достигнутого в данной области уровня знаний, что позволяет судить о его соответствии критерию "изобретательский уровень".

Применяемость способа подтверждается фактом его успешного клинического использования в РНЦ "ВТО" им. академика Г.А. Илизарова при лечении больных с вторичными дефектами проксимальных суставных концов берцовых костей.

Способ осуществляется следующим образом.

После анестезии и обработки операционного поля на патологически измененную конечность производят наложение аппарата Илизарова. При его наложении, фиксирующие спицы проводят перекрестно через дистальную треть бедра (на одном - двух уровнях), вблизи проксимальных концов берцовых костей, а также через их срединные и дистальные отделы. В натянутом состоянии спицы крепят на опорах аппарата, которые соединяют между собой резьбовыми стержнями. При этом концы спиц, проведенных через проксимальные участки берцовых костей, крепят в тракционных узлах, установленных на одной из прилежащих опор. Через разрез кожи и мягких тканей в проекции зоны дефекта осуществляют доступ к поверхности концов берцовых и бедренной костей и выполняют их экономную подработку, через дополнительный разрез мягких тканей осуществляют остеотомию отломков берцовых костей. При наличии истончения костей или же атрофии мышц для нормализации толщины кости и восстановления анатомически правильной формы голени дополнительно могут быть сформированы как продольные отщепы этих костей, так и промежуточный цилиндрический фрагмент малоберцовой кости. В этих случаях выделенные дополнительно костные фрагменты фиксируются тракционными спицами с возможностью их дозированного смещения в горизонтальной плоскости. В компановку аппарата для этого вводятся дополнительные узлы, обеспечивающие перемещение такого рода фрагментов. Операцию завершают ушиванием ран, выполнением контрольной рентгенографии, стабилизацией систем аппарата и наложением асептических повязок.

Начиная с 5-7 дня после операции тягой за спицы или смещением опор аппарата производят дозированное перемещение выделенных фрагментов берцовых костей в дефекте. Темп тракции устанавливают обычно в пределах 0,5-1 мм в сутки и осуществляют ее до полного замещения дефекта. При этом конец перемещаемого фрагмента большеберцовой кости приводят в положение плотного контакта с передним краем опорной поверхности внутреннего мыщелка бедра, а фрагмент малоберцовой кости - с задним краем опорной поверхности его наружного мыщелка. В достигнутом положении фрагменты стабильно фиксируют с обеспечением условий компрессии в зоне стыка. Одновременно с замещением дефекта при истончении костей и нарушенной форме голени осуществляют смещение выделенных отщепов или дополнительно промежуточного фрагмента малоберцовой кости по "ширине" до нормализации толщины костей и придания голени анатомически правильной формы. Стабильную фиксацию в аппарате осуществляют до получения устойчивого межсегментарного синостоза и перестройки сформированных участков регенерата в зрелую костную ткань. После демонтажа аппарата дополнительной иммобилизации, как правило, не требуется. Больным назначается курс ЛФК для выработки нового стереотипа походки.

Для иллюстрации практического выполнения способа приводим следующее клиническое наблюдение.

Больная Г., 36 лет, поступила в клинику РНЦ "ВТО" с диагнозом: дефект-диастаз проксимальных суставных концов левых берцовых костей 3 см; укорочение конечности 9 см после резекции гигантоклеточной опухоли, несостоятельного замещения дефекта аллотрансплантатом и трансартикулярного металлоостеосинтеза (фото 1 а, б). Для замещения дефекта костной ткани, создания устойчивого межсегментарного синостоза и восстановления опороспособности конечности больной выполнена операция: остеотомия берцовых и бедренной костей, остеосинтез аппаратом Илизарова.

В ходе операции по изложенному выше способу больной было произведено наложение аппарата Илизарова на левую нижнюю конечность с проведением фиксирующих спиц на уровне проксимальной и дистальной третей бедра и голени. Через разрезы мягких тканей произведена подработка противостоящих концов отломков берцовых костей и мыщелков бедра, выполнены остеотомии берцовых костей на уровне дистальной трети голени и остеотомия бедренной кости на уровне проксимальной трети.

В послеоперационном периоде осуществляли дозированное перемещение выделенных фрагментов берцовых костей для замещения дефекта и частичного восстановления длины конечности. Дополнительно укорочение конечности устранялось за счет продольной дистракции остеотомированных фрагментов бедренной кости. Темпы перемещения фрагментов бедра и голени варьировали в пределах 0,5-1 мм в сутки. Продолжительность дистракции составила на бедре 45 дней, на голени 73 дня. При этом перемещаемые фрагменты берцовых костей были приведены в положение плотного контакта, соответственно: фрагмент большеберцовой кости - с передним краем опорной поверхности внутреннего мыщелка, а фрагмент малоберцовой кости - с задним краем опорной поверхности его наружного мыщелка. В этом положении между фрагментами берцовых и бедренной костей осуществляли компрессию в течение всего срока стабильной фиксации до получения устойчивого межсегментарного синостоза. Общий срок фиксации составил 169 дней (фото 2 а, б, в).

В результате лечения достигнуто восстановление опороспособности конечности и ее длины. Больная ходит без дополнительных средств опоры, движения в тазобедренном и голеностопном суставах в полном объеме. На контрольном осмотре через один год результат лечения сохраняется. Рентгенологически отмечается полная перестройка участков регенерата и получение стабильного межсегментарного синостоза (фото 3 а, б, в).

Использование способа обеспечивает получение стабильного межсегментарного синостоза при вторичных дефектах суставных концов берцовых костей в случаях, когда имеет место деструкция центральной части суставной поверхности бедра с явлениями остеопороза, металлоза, некроза и т.д. В этих условиях перераспределение осевых нагрузок на берцовые кости позволяет не только восстановить опороспособность конечности, но и конфигурацию области коленного сустава, что улучшает косметический эффект.

Источники информации 1. Ивченко В.К., Саранча С.Д. Способ удлиняющего артродеза коленного сустава при дефектах суставных концов// Ортопед., травматол. и протезирование: Респ.межвед.сб.- Вып.20.- Киев, 1990.- С.89-90.

2. Иммамалиев А.С. Гомопластика суставных концов костей.- М.: Медицина, 1975.- 303 с.

3. Ермолаев Е.К. Эндопротезирование коленного сустава: Автореф. Дис. Канд. мед. наук.- СПб., 1994.- 16 с.

4. А.с. СССР N 313533, опубликовано 07.09.71 г., БИ N 27.

Формула изобретения

1. Способ замещения дефектов проксимальных суставных концов берцовых костей, включающий остеотомию берцовых костей и дозированное перемещение выделенных фрагментов до замещения дефекта с последующим сращением с противостоящим концом бедренной кости, отличающийся тем, что перемещаемый фрагмент большеберцовой кости сращивают с передним краем опорной поверхности внутреннего мыщелка бедра, а фрагмент малоберцовой кости - с задним краем опорной поверхности его наружного мыщелка.

2. Способ по п.1, отличающийся тем, что при истончении берцовых костей от последних на протяжении диафиза формируют продольные отщепы и дозированно смещают их "по ширине" до нормализации толщины кости и восстановления анатомически правильной формы голени.

3. Способ по п.1, отличающийся тем, что производят двойную остеотомию отломка малоберцовой кости и в ходе замещения ее дефекта промежуточный фрагмент смещают "по ширине" до восстановления анатомически правильной формы голени.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3