Способ выделения и отсечения икроножного нерва с образующими его ветвями и инструмент для его осуществления

 

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при извлечении пластического материала для замещения больших дефектов периферических нервов. Выполняют разрез за наружной лодыжкой и обнаруживают в ране икроножный нерв. Нерв мобилизуют в дистальном направлении. Используют инструмент, рабочий конец которого соединен с корпусом шарнирным соединением, съемную рабочую головку, которая раскрывается на две половины, входное отверстие находится на оси инструмента и выполнено в виде кольца, удаленного от направляющей плоскости, имеющей обтекаемую форму. Инструмент раскрывают, подводят под икроножный нерв, закрывают и продвигают по нерву в проксимальном направлении в подкожном туннеле до возникновения препятствия. В этом месте выполняют второй разрез кожи, в ране находят икроножный нерв и две его образующие ветви, а инструмент извлекают. Затем каждую ветвь поочередно помещают в инструмент, выделяют и отсекают. После этого отсекают дистальный конец икроножного нерва и извлекают единым блоком икроножный нерв с двумя образующими его ветвями. Предложенные способ и инструмент позволяют снизить травматичность операции и повысить эффективность аутопластики за счет сохранения непрерывности места слияния двух образующих икроножный нерв ветвей. 2 с.п. ф-лы, 4 ил.

Изобретение относится к медицине, а именно к нейрохирургии, и может быть использовано при извлечении пластического материала для замещения больших дефектов периферических нервов.

Аутопластика нервов стала методом выбора при обширных повреждениях нервных стволов. В качестве пластического материала используют ряд кожных нервов - икроножный, внутренний кожный нерв плеча и предплечья, поверхностную ветвь лучевого нерва и т.д. Однако наиболее часто для этого применяют икроножный нерв как функционально менее значимый и удобный для забора (Шевелев И. П. и др. Результаты интерфасцикулярной аутотрансплантации в лечении травматических повреждений срединного и локтевого нервов // Вопросы нейрохирургии. - 1983. - 5. - С. 45-51; Короткевич Е.А. Хирургия травматических поражений нервов конечностей: Автореф. дис. д-ра мед. наук. - Киев, 1986, - 35 с.).

Известно, что в подколенной ямке от задней поверхности большеберцового нерва отделяется внутренний кожный нерв голени, следующий под фасцией. На уровне верхних отделов ахиллова сухожилия, в нижней трети голени, он прободает фасцию и соединяется с наружным кожным нервом голени, образуя икроножный нерв. В свою очередь, наружный кожный нерв голени отходит от ствола общего малоберцового нерва в области подколенной ямки (Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. III том, стр. 244, Москва 1974 г.).

Таким образом, икроножный нерв представляет собой соединение в нижней трети голени наружного и внутреннего кожных нервов голени. Место его образования очень вариабельно и не имеет каких-либо внешних анатомических ориентиров.

Известен способ выделения и отсечения икроножного нерва из 5-9 продольных или поперечных разрезов длинной 2-3 см на голени по ходу самого нерва и образующих его ветвей. В глубине этих ран, в подкожной клетчатке, нерв обнаруживают и мобилизуют в необходимых пределах. Все это весьма травматично, требует дополнительных затрат времени и оказывается затруднительно особенно в тех случаях, когда больной лежит на спине. Остающиеся на голени рубцы обуславливают косметический дефект (Шевелев И.Н. и др. Микрохирургический метод интерфасцикулярного шва и аутотрансплантации периферических нервов // III Всесоюзный съезд нейрохирургов. - М., с. 222-223).

Известны устройства для выделения и отсечения икроножного нерва (А.с. 1337073, А 61 В 17/32, 1987, бюл. 34; А.с. 1342488 А 61 В 17/32, 1987, бюл. 37; А.с. 1183084, А 61 В 17/32, 1985, бюл. 37. Их недостатками являются: - травматичность, так как поперечный размер инструментов значительно превышает размеры выделяемого нерва; выделенный нерв по мере его выделения должен проходить внутри инструментов по желобам, через направляющие петли, через втулки с подпружиненными ножами и т.д.; невозможность четкого определения, перерезан ли нерв полностью или нет; - ненадежность отрезания нерва, так как перерезка нерва осуществляется ножами через прорези. Причем пробег лезвия ножа по нерву, несмотря на острый угол скоса лезвия, очень мал и фактически совершается одно не столько режущее, сколько раздавливающее движение; трудность визуального контроля остроты ножа и его быстрой смены. Кроме того, сложная конструкция инструментов ведет к уменьшению их надежности при эксплуатации.

Наиболее близким способом того же назначения к заявляемому способу по совокупности признаков является способ выделения и отрезания икроножного нерва (Борода Ю.И., Говенько Ф.С. Способ и устройство для выделения и отсечения икроножного нерва, используемого при аутонейропластике // Ортопедия, травматология и протезирование, 7, 1990г., стр. 41-42).

Забор икроножного нерва с помощью данного способа осуществляют следующим образом. За наружной лодыжкой выполняют разрез длиной 2-3 см. В подкожно-жировой клетчатке, при разведении ее обнаруживают малую скрытую вену, а рядом с ней - икроножный нерв. Нерв берут на держалку и с помощью москитного зажима выделяют из окружающих тканей в пределах раны. Как можно дистальнее на нерв накладывают тонкую лигатуру, ниже которой нерв пересекают. Лигатуру, а с нею и нерв вводят в просвет отверстия и выводят по площадке через окно. Удерживая оной рукой нерв за лигатуру в состоянии легкого натяжения, другой рукой инструмент за рукоятку продвигают поступательными движениями по ходу икроножного нерва. Первые 10-15 см инструмент продвигается свободно, затем встречает сопротивление, что свидетельствует о том, что конец инструмента достиг места соединения внутреннего и наружного нервов голени. Чтобы продвинуться на большее расстояние, усиленными поступательными движениями инструмента отсекается наружный кожный нерв голени и в дальнейшем идет выделение только внутреннего кожного нерва голени. Достигнув необходимой глубины, о чем судят по распложенной на боковой поверхности режущего элемента-втулки шкале, продолжают одной рукой удерживать инструмент за рукоятку, а другой смещать режущий элемент в направлении подколенной ямки, совершая им поступательно-вращательные движения. Появление метки, расположенной на боковой поверхности корпуса, свидетельствует о том, что режущий элемент-втулка пересек своим заостренным концом икроножный нерв в окне. Отсеченный нерв и инструмент извлекают.

Недостатком вышеизложенного способа выделения и отсечения икроножного нерва является необходимость пересечения и наложения лигатуры на проксимальный конец нерва для его введения в просвет инструмента с последующей тягой за лигатуру. Это приводит к локальной тракции участков нерва; неудобствам, связанным с одновременным удержанием лигатуры в натяжении и манипулированием инструментом; возможностью обрыва нерва или соскальзыванием лигатуры при чрезмерной тяге за нее. Возникает опасность полного обрыва ствола икроножного нерва от образующих его ветвей в месте их слияния. При этом взятый икроножный нерв очень короткий, а найти концы образующих его нервов из дополнительного разреза весьма и весьма трудоемко. Во всех других случаях происходит отсечение рабочим концом инструмента наружного кожного нерва голени в месте его перехода в икроножный нерв, а также частичное разволокнение внутреннего кожного нерва голени. При этом происходит существенная потеря пластического материала, как по длине (в лице наружного кожного нерва голени), а также и по целостности оболочек взятых нервов на довольно протяженных участках (в виде разволокненного внутреннего кожного нерва голени). Это в свою очередь ведет к образованию меньшего количества аутотрансплантатов, необходимых для замещения дефекта нервного ствола. Поэтому возникает необходимость для забора икроножного нерва с другой ноги, то есть дополнительная обширная травматизация больного со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Прототипом предлагаемого инструмента является инструмент для выделения и отрезания икроножного нерва, А.с. СССР 1183084, кл. А 61 В, 17/32, 1985г. Устройство состоит из корпуса, который имеет полый рабочий конец с входным отверстием и режущей кромкой, окном на боковой поверхности корпуса, направляющей площадкой, расположенной под острым углом к продольной оси окна, а также включает рукоятку и режущий элемент-втулку. В рабочем состоянии режущий элемент-втулка одет на корпус, упираясь своим концом в рукоятку инструмента. На боковой поверхности втулки и корпуса имеются деления.

Инструмент - прототип имеет следующие недостатки. Его рабочий конец неподвижен. Поэтому направление оси входного отверстия, параллельное оси ствола выделяемого нерва, задается положением всего инструмента и его гибкостью. Чем инструмент глубже заведен под кожу, тем сложнее контролировать направление движения его рабочего конца. Если нарушается параллельный ход оси рабочего конца инструмента по отношению к оси выделяемого нерва, то возможно расслоение последнего или даже перерезка нервного ствола.

Известный инструмент не позволяет выделить нерв без предварительного его пересечения и наложения лигатуры, что необходимо для введения нерва в просвет инструмента с последующей тягой за лигатуру. Поэтому нельзя выделить единым блоком икроножный нерв и два его образующих нерва, не пересекая один из нервов в месте их слияния. Это ведет к потере очень ценного звена для аутопластики, каким является участок слияния двух нервов в один. Кроме того, тяга за лигатуру травмирует выделяемый нерв и создает массу неудобств в работе хирурга.

Выделенный нерв, пройдя через выходное отверстие рабочего конца, изгибается благодаря направляющей плоскости и выходит из полости инструмента через окно. При этом нервный ствол изгибается и травмируется боковой поверхностью направляющей плоскости и краями окна.

Изобретение направлено на создание способа выделения и отсечения икроножного нерва вместе с образующими его ветвями и инструмента для его осуществления, позволяющих осуществить максимальный забор пластического материала для аутопластики с сохранением единого блока икроножного нерва и образующих его ветвей.

Для этого при осуществлении способа икроножный нерв начинают выделять без пересечения из раны за наружной лодыжкой до появления препятствия продвижению инструмента в средней трети голени. Выполняют дополнительный разрез кожи над препятствием продвижению инструмента. Находят место слияния двух нервов в икроножный. Не пересекая, на каждую образующую ветвь одевают рабочую головку инструмента. Ветви, по отдельности, выделяют и отсекают в проксимальном направлении. Извлекают из раны единый блок отсеченного в ране за наружной лодыжкой икроножного нерва с двумя образующими его ветвями.

Для выполнения данного способа предложен инструмент, рабочий конец которого соединен с корпусом шарнирным соединением. Сама рабочая головка съемная, раскрывается на две половины. Входное отверстие находится на оси инструмента и выполнено в виде кольца, удаленного от направляющей плоскости, которая имеет оптекаемую форму.

Заявленный способ отличается от прототипа тем, что икроножный нерв, не пересекая, начинают выделять из раны за наружной лодыжкой до появления препятствия продвижению инструмента в средней трети голени, где выполняют дополнительный разрез, находят икроножный нерв и две его образующие ветви, на каждую из которых одевают инструмент с последующим выделением и отсечением их в проксимальном направлении, затем отсекают дистальный конец икроножного нерва и извлекают единым блоком икроножный нерв с двумя образующими его ветвями.

Выделение икроножного нерва без пересечения и наложения лигатуры на проксимальный его конец обеспечивает плавное, естественное натяжение нервного ствола при выделении его инструментом. При этом исключается локальная тракция нерва лигатурой и ее соскальзывание.

Выполнение дополнительного разреза в месте препятствия продвижению инструмента в средней трети голени позволяет под визуальным контролем найти место образования икроножного нерва, тем самым предотвратить повреждение образующих его ветвей именно в этом месте входным отверстием инструмента. Сам инструмент извлекается из раны за наружной лодыжкой, что позволяет ввести его повторно, но уже в рану в средней трети голени. Рабочая головка устройства одевается на внутренний кожный нерв голени и он самостоятельно выделяется в проксимальном направлении с последующим отсечением и извлечением этой ветви с инструментом в рану. Затем выполняется аналогичная операция с наружным кожным нервом голени. Эти две манипуляции обеспечивают максимально бережное и более протяженное выделение образующих икроножный нерв ветвей с сохранением непрерывности места слияния двух нервов в один. Таким образом достигается максимально радикальный забор пластического материала для аутопластики нервов в виде единого блока икроножного нерва с двумя образующими его ветвями на одной голени. Причем дистальный конец икроножного нерва отсекается в ране за наружной лодыжкой после отсечения обеих образующих его ветвей. Это обстоятельство позволяет сохранять весь нервный конгломерат в естественном натяжении на момент выделения, что обеспечивает удобство и эффективность в работе инструмента.

Предложенный инструмент отличается от прототипа тем, что рабочий конец подвижен и соединен с корпусом шарнирным соединением, рабочая головка съемная, раскрывается на две половины, входное отверстие выполнено в виде кольца, которое удалено от направляющей плоскости, имеющей обтекаемую форму.

Соединение рабочего конца с корпусом инструмента через шарнир позволяет обеспечить необходимую подвижность входного отверстия при продвижении устройства таким образом, чтобы продольные оси выделяемого нерва и входного отверстия были максимально параллельны. Это позволяет входному отверстию инструмента только отсекать многочисленные веточки, отходящие от основного ствола выделяемого нерва, а не разволокнять его, как это происходит при скольжении рабочего конца по нерву под углом.

Рабочая головка раскрывается на две половины, что позволяет помещать в кольцо входного отверстия выделяемый нерв, не перерезая его и не накладывая на него лигатур. Это обстоятельство делает возможным произвести забор единым блоком икроножного нерва и образующих его ветвей, не пересекая одну из веток в месте их слияния. Кроме того, непересеченный выделяемый нерв находится в состоянии естественного натяжения, а не растягивается натянутой лигатурой.

Рабочая головка съемная, что делает более удобным манипуляцию помещения в раскрытое кольцо ствола выделяемого нерва, так как не требуется в этот момент дополнительных рук для поддержки длинного корпуса инструмента.

Форма входного отверстия в виде кольца является оптимальной для продвижения устройства по стволу выделяемого нерва и отсечения отходящих от него веточек Максимальное удаление кольца от корпуса инструмента позволяет уменьшить травматизацию выделенного нерва при поступательно-вращательных движениях металлического корпуса устройства.

Направляющая плоскость имеет форму оптекателя и позволяет с наименьшей травматизацией соприкасаться выделенному нерву и инструменту в подкожном туннеле, проделанном входным отверстием рабочего конца инструмента.

Сущность изобретения поясняется рисунками, где на Фиг.1 представлен общий вид предложенного инструмента, на Фиг.2 и Фиг.3 изображена рабочая головка, вывернутая из корпуса инструмента и раскрытая на две половины, а на Фиг.4 - схема реализации способа.

Инструмент для выделения и отсечения состоит из упругого корпуса в виде стержня 1, рабочий конец которого представлен кольцом 2 с заостренным краем 3. Наружный диаметр корпуса 1 и кольца 2 совпадают по размерам и находятся строго на одной оси. Внутренний диаметр кольца 2 несколько превышает диаметр выделяемого нерва. Соединительная планка 4 удерживает кольцо 2 на оси инструмента и переходит в направляющую плоскость 5, имеющую обтекаемую форму. Резьбовая часть 6 рабочей головки вворачивается с торца рабочего конца инструмента в слепое отверстие с внутренней резьбой 7. Шарнирное соединение 8 соединяет корпус инструмента с его рабочим концом. Круговой нож 9 выполнен в виде тонкостенной трубки с заостренными торцами. Он плотно прилежит к стержню 1 и одним концом упирается в рукоятку 10. Другой конец кругового ножа заканчивается у шарнира 8, соединяющего рабочий конец с корпусом инструмента. Диаметр рабочего конца постепенно увеличивается от шарнирного соединения 8 в сторону кольца 2 и достигает диаметра корпуса 1 у торца рабочего конца, где расположено слепое отверстие с внутренней резьбой 7. Эта расширяющая конусность рабочего конца позволяет, несмотря на изгибы в шарнире 8, вращательно-поступательно продвигаться круговому ножу 9 в сторону кольца 2, постепенно уменьшая изгиб в шарнире 8. Деления на ноже 11 соответствуют в сантиметрах расстоянию от кольца 2. Ограничительная насечка 12 на стержне 1 находится от рукоятки на расстоянии, равном расстоянию от заостренного края 3 кольца 2 до заостренного торца кругового ножа 9. Шарнирное соединение 13 соединяет две половины рабочей головки инструмента.

Сущность способа выделения и отсечения икроножного нерва вместе с внутренним и наружным кожными нервами голени представлена на Фиг.4.

Способ осуществляется следующим образом.

Выполняют разрез кожи 14 за наружной лодыжкой длинной около 2 см. В ране находят икроножный нерв 15 и мобилизуют его в дистальном направлении. Рабочую головку инструмента раскрывают на две половины, подводят под икроножный нерв 15 и закрывают. Нерв, не пересекаясь, оказывается помещенным внутри кольца 2 инструмента. Резьбовую часть 6 рабочей головки вворачивают с торца рабочего конца инструмента в слепое отверстие 7 с внутренней резьбой. Инструмент поступательно-вращательными движениями продвигают по нерву в проскимальном направлении, отсекая веточки от основного ствола и выделяя его от окружающих тканей в подкожном туннеле 16. Когда кольцо инструмента доходит до места образования икроножного нерва 17, возникает препятствие в продвижении инструмента. В этом месте над рабочей головкой устройства выполняют второй дополнительный разрез кожи 18 длинной около 3 см на задне-наружной поверхности средней трети голени. В образовавшейся ране, ориентируясь пальпаторно на кольцо инструмента 2, находят место образования икроножного нерва 17, берут его на держалку, а инструмент извлекают назад в рану 14 за наружной лодыжкой, где выворачивают и раскрывают рабочую головку инструмента, освобождают нерв. Затем в ране 18 в средней трети голени находят место слияния двух нервов в один. Каждую образующую икроножный нерв ветвь 19 и 20 поочередно помещают в кольцо инструмента 2 и выделяют ветви в проксимальном направлении в подкожных туннелях 21 и 22 с отсечением в месте препятствия продвижению инструмента. Зона появления препятствия при выделении образующих икроножный нерв ветвей соответствует отхождению этих ветвей от общего малоберцового и большеберцового нервов. Отсечение производят вращательно-поступательными движениями круговым ножом 9 инструмента по направлению к кольцу 2 до появления на корпусе инструмента ограничительной насечки 12, которая указывает на то, что заостренный торец кругового ножа 9 достиг наружного края кольца 3 и отрезал выделенный нерв. Затем выделенную ветвь и инструмент извлекают из подкожного туннеля 21 или 22 в рану 18. После этого аналогичную манипуляцию производят и с другой образующей ветвью 19 или 20. После этого отсекают дистальный конец икроножного нерва 15 в ране 14 за наружной лодыжкой и единый блок икроножного нерва с двумя образующими его ветвями извлекают через рану 18, образованную из дополнительного разреза в средней трети голени. Раны зашивают.

Способ выделения и отсечения икроножного нерва с образующими его ветвями и инструмент для его осуществления прошли клинические испытания при операциях на 14 больных, при этом удалось получить пластический материал для аутопластики нервов в виде цельного конгломерата из икроножного нерва и двух образующих его ветвей. Во всех случаях аутотрансплантатов было достаточно для полного замещения дефекта нервного ствола. Поэтому необходимости забора других кожных нервов у данных пациентов не было. В послеоперационном периоде больные отмечали снижение кожной чувствительности по наружному краю тыла стопы и наружно-боковой поверхности голени, которые через 4-6 месяцев после операции исчезали и пациентов не беспокоили.

Приводим пример - выписку из истории болезни 4828-98г. Больной В., 50 лет. Поступил в нейрохирургическое отделение 17.03.98 г. с диагнозом: повреждение бензопилой локтевого нерва в нижней трети левого предплечья. Травма в августе 1996 г. Заживление раны длительное, вторичным натяжением.

Операция: аутопластика локтевого нерва в нижней трети левого предплечья (2.04.98 г.). Положение больного на спине. Разрез длинной 15 см по проекции локтевого нерва в нижней трети левого предплечья. В ране с выраженным рубцовым процессом обнаружены концы локтевого нерва, которые освежены до отчетливых пучков. После этого диастаз между центральным и периферическим концами локтевого нерва составил 6 см. Учитывая большой дефект нервного ствола, который непреодолим мобилизацией концов нерва и сгибанием кисти, решено произвести аутопластику локтевого нерва. Для этого под правую ягодицу больного подложен валик, а правая голень развернута во внутрь, так что ее наружная поверхность оказалась сверху. Согласно заявляемому способу с использованием предложенного инструмента на наружно-задней поверхности правой голени произведен разрез кожи за наружной лодыжкой длинной 2 см. Обнаружен, мобилизован в ране и взят на держалку дистальный конец икроножного нерва. Рабочая головка заявляемого инструмента вывернута из его рабочего конца, раскрыта на две половины. Образовавшиеся полукольца подведены под икроножный нерв и соединены. Рабочая головка ввернута в рабочий конец инструмента. Затем кольцо инструмента проведено по ходу икроножного нерва в проксимальном направлении за счет поступательных движений корпуса устройства. При появлении препятствия продвижению инструмента над рабочей головкой выполнен дополнительный разрез кожи. В этой ране обнаружено кольцо инструмента с находящимся внутри проксимальным концом икроножного нерва, который взят на держалку. После этого инструмент извлечен из подкожного туннеля в рану за наружной лодыжкой, рабочая головка вывернута из рабочего конца инструмента, раскрыта на две половины, а дистальный конец нерва освобожден из кольца. Затем взятый на держалку проксимальный конец икроножного нерва мобилизован в проксимальном направлении до места разделения его на две ветви. Каждая ветвь, по очереди, помещена в кольцо инструмента и выделена в подкожном туннеле в проксимальном направлении до препятствия в продвижении инструмента и отсечена вращательно-поступательными движениями кругового ножа в сторону кольца инструмента. Затем каждая отсеченная ветвь и инструмент извлекались из подкожных туннелей в рану. После этого отсечен дистальный конец икроножного нерва в ране за наружной лодыжкой. Весь блок икроножного нерва и образующих его ветвей извлечен через рану в средней трети голени. Раны голени зашиты. Наложены тугие асептические повязки.

Из блока аутотрансплантатов выкроено три аутовставки длиной по 7 см, которые вшиты между концами локтевого нерва под увеличением микроскопа 8 крат, нитью 9/0. Причем у одного трансплантата конец был раздвоен и представлял место слияния двух образующих нервов в один. Аутотрансплантаты перекрыли периферический конец локтевого нерва полностью, а центральный конец - лишь на 3/4. Таким образом, взятого пластического материала было достаточно для выполнения всей аутопластики.

Послойный шов раны на предплечьи. Асептическая повязка. Гипсовый лонгетт.

При контрольном осмотре больного через 11 месяцев после операции отмечается полезное восстановление чувствительности в автономной зоне иннервации локтевого нерва на левой кисти до 3-х балов, появление активных движений по приведению 1 пальца силой 2 бала, уменьшение атрофии межкостных и червеобразных мышц кисти. Гипестезия по проекции правого икроножного нерва больного не беспокоит.

Использование заявленного способа выделения и отсечения икроножного нерва с образующими его ветвями и инструмента для его осуществления позволяет осуществить максимальный забор пластического материала для аутопластики из икроножного нерва с образующими его ветвями с наименьшей травматизацией и косметическим дефектом, а также с сохранением непрерывности места слияния двух образующих ветвей в икроножный нерв. Это в свою очередь ведет к более эффективному выполнению аутопластики нерва при сохранении кожных нервов на других конечностях больного.

Формула изобретения

1. Инструмент для выделения и отсечения икроножного нерва с образующими его ветвями, содержащий рукоятку, корпус в виде стержня с рабочим концом, рабочую головку с режущей кромкой на входном отверстии, отличающийся тем, что дополнительно содержит имеющий деления круговой нож, выполненный в виде трубки с заостренными торцами, который плотно прилегает к стержню и одним концом упирается в рукоятку, при этом другой конец кругового ножа заканчивается у шарнира, соединяющего рабочий конец с корпусом, причем диаметр рабочего конца постепенно увеличивается от шарнирного соединения и достигает диаметра корпуса у торца, имеющего слепое отверстие с внутренней резьбой, в которое вворачивается резьбовая часть съемной рабочей головки, выполненной из двух половин, связанных шарнирным соединением, при этом входное отверстие выполнено в виде совпадающего по размерам с корпусом кольца, находящегося на одной оси с корпусом и удерживаемого соединительной планкой, переходящей в направляющую обтекаемой формы, а на стержне на расстоянии от рукоятки, равном расстоянию от заостренного края кольца до заостренного торца кругового ножа, выполнена ограничительная насечка.

2. Способ выделения и отсечения икроножного нерва с образующими его ветвями, включающий выполнение разреза за наружной лодыжкой и обнаружение в ране икроножного нерва, отличающийся тем, что нерв мобилизуют в дистальном направлении, инструмент по п. 1 раскрывают, подводят под икроножный нерв, закрывают и продвигают по нерву в проксимальном направлении в подкожном туннеле до возникновения препятствия, в этом месте выполняют второй разрез кожи, в ране находят икроножный нерв и две его образующие ветви, а инструмент извлекают, затем каждую ветвь поочередно помещают в инструмент по п. 1, выделяют и отсекают, после этого отсекают дистальный конец икроножного нерва и извлекают единым блоком икроножный нерв с двумя образующими его ветвями.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4