Способ хирургического лечения раннего рака молочной железы

 

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии молочной железы. Для проведения интраоперационной экспресс-цитодиагностики используют следующую совокупность параметров: смыв с операционной раны, мазки-отпечатки удаленного препарата паренхимы в области соска, центрального сектора, верхневнутреннего квадранта, верхненаружного квадранта, нижненаружного и нижневнутреннего квадрантов, с внутренней поверхности кожного лоскута в области соска и периареолярной зоны соответственно по квадрантам, а также в месте перехода паренхимы в кожу. Если хотя бы один из параметров перечисленной совокупности даст позитивный результат, прогноз считают неблагоприятным и выполняют полную мастэктомию. При наличии негативного ответа по всем параметрам перечисленной совокупности выполняют подкожную мастэктомию. Способ обеспечивает возможность сохранения кожи и соска молочной железы при хирургическом лечении по поводу злокачественных новообразований ранней стадии. 1 табл.

Изобретение относится к медицине, а именно к реконструктивной хирургии молочной железы, и может быть использовано для хирургического лечения раннего рака.

Сохранение молочной железы, пораженной раковой опухолью, представляется в идеале тем способом лечения, который не подвергает заболевшую двойному шоку "психологическому коллапсу", обусловленному утратой женственности и утратой надежды на сохранение привычного образа жизни. Длительная клиническая практика убеждает, что инстинкт сохранения женственности у значительной части заболевших выше инстинкта самосохранения. Вот почему идея так называемой "мини-хирургии рака молочной железы упорно противопоставлялась укоренившемуся в практике ортодоксальному направлению с обязательным включением в план лечения радикальной мастэктомии по Холстеду - Мейеру. С течением времени в результате рондомизированных исследований разных зарубежных и отечественных авторов (Демидов В.П., Пак Д.Д. Органосохраняющие операции в лечении локализованного и местнораспростраенного рака молочной железы // Маммалогия. - 1993, 4. - С. 45-51) было выявлено, что экономные вмешательства такие, например, как квадрантэктомия или секторальная резекция при ранних стадиях рака молочной железы не имеют существенного различия (10-ти летние отдаленные результаты) по сравнению с мастэктомией. А, как известно, именно органоохраняющие операции позволяют обеспечить хорошие косметические результаты при дальнейшей реконструктивно-востановительной хирургии (Трапезников Н.Н., Летягин В.П., Алиев Д.А. Лечение опухолей молочной железы. - Москва: Медицина, 1989. - С. 61-66).

В течение последних двух десятилетий реконструктивно-пластические операции занимают значительное место в комплексе лечебных мероприятий у больных раком молочной железы (Вишневский А.А., Кузин M.И., Оленин В.П. Пластическая хирургия молочной железы. - Москва: Медицина, 1987. - С. 62-65).

В настоящее время предложено немало способов органосохраняющих операций с одномоментной (Мустафин Г.К. Планирование реконструктивно-востановительных операций у больных раком молочной железы // Автореф. дис. к.м.н., Москва, 1996. - С. 12-14) или отсроченной (Летягин В.П. Современные подходы к лечению первичного рака молочной железы // Маммалогия. - 1993, 2. - C. 34-37) пластикой молочной железы, не взирая на мнение некоторых авторов, предупреждающих, что уменьшение радикализма оборачивается ранними рецидивами и метастазами (Тарутинов В.И. Рак молочной железы // Лечебное дело. - 1998, 2. - С. 22-27).

Как отсроченные, так и первичные реконструктивно-пластические операции выполняются с использованием силиконовых протезов различных форм и с использованием аутогенных тканей (Хайленко В.А., Поликарпова С.Б., Керимов Р.П. Отдаленные результаты лечения раннего рака молочной железы// Маммалогия. - 1995. 2. - C. 41-44).

Наиболее часто применяют кожно-мышечные лоскуты на питающей ножке из широчайшей мышцы спины и поперечный кожно-мышечный лоскут на одной или двух прямых мышцах живота (TRAM).

Известные способы аутопластики молочной железы обладают рядом недостатков, а именно: - высокая травматичность, - возможность развития послеоперационных вентральных грыж; - наличие дополнительных рубцов в зоне операции; - необходимость в последующей реконструкции соска; - уменьшение объема ПРАЛ в отдаленные сроки наблюдения за счет развития в нем склеротических и посттравматических изменений.

В качестве прототипа выбран способ подкожной мастэктомии по Д.Ю. Чухриенко и А.В. Люлько [Чухриненко Д.П., Люлько А.В. Атлас операций на молочной железе. - Киев, Здоров'я. - С. 32-33; 99-102).

Согласно способу-прототипу операцию выполняют в два этапа. Кожу вокруг ареолы рассекают окаймляющим разрезом и на необходимом протяжении отделяют от молочной железы кверху и книзу. На верхнем кожном лоскуте вырезают округлой формы отверстие, куда перемещают и вшивают околососковый кружок. Рану, образовавшуюся после перемещения ареолы и соска, ушивают наглухо в вертикальном направлении. Через четыре недели после этого производят второй этап операции - подкожную мастэктомию. Для выполнения подкожной мастэктомии производят два дугообразных разреза. Кожные лоскуты вместе с подкожной клетчаткой на всю ее глубину отделяют от паренхимы молочной железы и разводят в стороны. Молочную железу без подкожной клетчатки захватывают щипцами Мюзо, выделяют и удаляют. Остаются четыре лоскута, верхний лоскут с соском в центре. Из боковых кожных лоскутов тщательно срезают эпидермальный слой. После этого боковые лоскуты, состоящие из кожи без эпидермального слоя и подкожной клетчатки, заворачивают полукругом и сшивают. Верхний и нижний лоскуты сшивают над боковыми.

Преимуществом подкожной мастэктомии является то, что при этом удаляется только железистая ткань, кожа же полностью сохраняется, т.е. тем самым облегчается возможность реконструкции и достигается хороший косметический результат. Однако использование этого способа до настоящего времени было не показано при злокачественных опухолях молочной железы, тогда как всегда существовала опасность оставления железистой ткани, а, как доказано, вероятность возникновения рецидива рака пропорциональна количеству оставленной железистой ткани. Способ-прототип не позволяет выполнить условия абластики.

Недостаточный разрез, который не только не обеспечивает радикальное удаление паренхимы самой железы, но и полностью исключает выполнение лимфаденэктомии или ревизии сосудисто-нервного пучка, что необходимо из-за соображений радикализма при выполнении хирургического лечения по поводу злокачественных опухолей молочной железы.

Изобретение решает задачу обеспечения возможности сохранения кожи и соска молочной железы при хирургическом лечении по поводу злокачественных новообразований ранней стадии (T₁N₀M₀) путем нахождения информативного параметра, обеспечивающего гарантированную оценку состояния оставляемых тканей молочной железы посредством цитологического исследования. Поставленная задача решается тем, что при использовании хирургического лечения раннего рака молочной железы, включающего выполнение радиальных разрезов кожи и клетчатки, в случае близкого поверхностного и латерального расположения опухоли производят рассечение кожи и клетчатки над опухолью, отступив от ее границ на расстояние по 5-6 мм, при этом разрез кожи продлевают на подмышечную ямку, после чего выполняют подкожную мастэктомию с лимфаденэктомией, сохраняя сосок, если проведенная интраоперационно экспресс-цитологическая диагностика, а именно соскоб соска, мазки-отпечатки оставляемых тканей, а также смыв с операционной раны, даст отрицательный результат, и с удалением его при положительном результате исследования с последующей полной мастэктомией, например, по Маддену, а в случае медиальной локализации опухоли подкожную мастэктомию (при условии отрицательного результата цитологического исследования) с лимфаденэктомией выполняют из ретромаммарного доступа также с продлением разреза до подмышечной ямки. В случае положительного результата интраоперационной экспресс-цитологической диагностики также производят полную мастэктомию, например, по Маддену. При этом в обоих случаях локализации опухоли (латеральном и медиальном) одноэтапно или отсроченно осуществляют эндопротезирование, для чего на место удаленной молочной железы помещают эндопротез в соответствии с объемом удаленной молочной железы.

Новым в заявленном решении является то, что благодаря найденным новым информативным параметрам, а именно показателям цитологического исследования соскоба с соска, мазков-отпечатков оставляемых тканей и смыва с операционной раны, получена возможность гарантировать (при отрицательном результате вышеназванной интраоперационной экспресс-диагностики) правомерность выполнения подкожной мастэктомии, создавая условия для сохранения радикализма без ущемления эстетики и достижения оптимального косметического результата. Таким образом, способ подкожной мастэктомии, заманчивый для обеспечения эстетического результата во время реконстуктивно-востановительного лечения у больных с ранним раком молочной железы и до настоящего времени не используемый при этой патологии (который, более того, являлся противопоказанием к выполнению этого вида вмешательства) стал возможным при использовании заявляемого способа. Экспресс-диагностика, проводимая интраоперационно в течение нескольких минут, позволяет переключиться по время операции и завершить ее в соответствии с результатом цитологического исследования.

Способ осуществляют следующим образом.

1. Вариант I (латеральная локализаци опухоли). После верификации и стадирования процесса по системе TNM двумя радиальными дугообразными разрезами, отступив от границ опухоли на расстояние по 5-6 см, рассекают кожу и клетчатку от ареолы с продолжением до подмышечной ямки. Кожные лоскуты широко отсепаровывают в стороны, при этом отсепаровывают кожно-подкожный лоскут от ареолы. Молочную железу тупым и частично острым путем отделяют от грудной фасции и кожи. Мобилизованную молочную железу с участком кожного лоскута над опухолью выводят в операционную рану. Тупо расслаивают волокна в ключичной части большой грудной мышцы и разводят ее ранорасширителем. Из полученного доступа пересекают малую грудную мышцу у места ее прикрепления к клювовидному отростку лопатки. Производят ревизию подключичного сосудисто-нервного пучка и мышечной клетчатки. Выделяют клетчатку подключичной области начиная со тщательного освобождения реберно-венозного угла. Отсекают малую грудную мышцу от ребер, выделяют клетчатку подмышечной и подлопаточной областей с сохранением бокового грудного, длинного грудного нервов и торакодорзального сосудисто-нервного пучка, при этом ветви подключичной артерии и вены легируют по отдельности на длинной культе, после освобождения их из клетчатки, не нарушая их футлярности. Низводят малую грудную мышцу с межмышечной клетчаткой и дистальным сегментом торакоакромиального сосудисто-нервного пучка из-под большой грудной мышцы к общему блоку ранее выделенных тканей, отсекают и удаляют молочную железу в едином блоке с выделенными тканями. После отсечения паренхимы молочной железы производят смыв с операционной раны для интраоперационного цитологического исследования осадка центрифугата полученной жидкости на наличие злокачественных опухолевых клеток. Затем с поверхности удаленного препарата производят мазки-отпечатки и соскобы, а с внутренней стороны оставляемого кожного лоскута только соскобы, после чего осуществляют цитологическое исследование по локализациям, указанным в таблице, и принимая во внимание методику интраоперационной диагностики в онкологии по В.П.Демидову с соавторами (Интраоперационная диагностика в онкологии: Сб. научн. тр. под ред. чл. -кор. АМН СССР проф. В.И.Чисова, проф. Г.А.Фрака. - Москва. - 1990. - С. 45-49).

Мазки-отпечатки получают посредством прикладывания предметных стекол к краям удаленной паренхимы молочной железы. Соскобы производят скальпелем с необходимой поверхности с последующим нанесением полученного материала на предметные стекла. Окраску цитологических препаратов производят по общепринятой методике. Высушенные мазки фиксируют в смеси Никифорова, а затем окрашивают азур-эозином по Романовскому-Гимзе, используя рабочие растворы концентрацией 0,1% для ускорения окраски. Готовые препараты просматривают, данные заносят в таблицу. Общее время, потраченное на приготовление и просмотр цитологических препаратов, составляет от 20 до 30 мин максимально.

При отрицательном результате цитологических исследований после гемостаза и обработки раны антисептиком на место удаленной молочной железы помещают эндопротез соответствующего объема. Подмышечную ямку дренируют активным дренажом, проведенным через контраппертурный прокол на коже боковой грудной стенки по переднеподмышечной линии. Сопоставляют кожные лоскуты путем поэтапного ушивания подкожной клетчатки кожи.

В случае положительного результата цитологической экспресс-диагностики (т. е. если хотя бы один из показателей таблицы будет положительным), операцию заканчивают полной мастэктомией, например, по Маддену.

2. Вариант II (медиальная локализация опухоли).

После верификации и стадирования процесса по системе TNM, отступив от границ опухоли по 5-6 см, рассекают кожу и клетчатку от ареолы до грудины, выполняют разрез кожи и клетчатки по инфрамаммарной складке, продлевая его до подмышечной ямки. Кожные лоскуты широко отсепаровывают в стороны. Молочную железу тупым и частично острым путем отделяют от грудной фасции, а затем от кожи, ареолы и соска. Препарат удаляют в блоке с иссеченнным участком кожи над опухолью.

Лимфаденэктомию выполняют в соответствии с вариантом I. Аналогично выполняют экспресс-цитологическую диагностику соскоба соска, мазков-отпечатков оставляемых тканей и смыва с операционной раны. При отрицательном результате цитологии после гемостаза и обработки раны антисептиком на место удаленной молочной железы помещают эндопротез соответствующего объема. Операцию заканчивают активным дренированием раны и послойным ушиванием кожи. При положительном результате выполняют мастэктомию, например, по Маддену.

Примеры конкретного выполнения способа.

1. Больная П. , 41 г. , история болезни 120410. Поступила в ХО ДОПЦ 18.01.99. Д-з: Са правой молочной железы, стадии ₁N₀M₀ Локализация - верхний наружный квадрант. Размеры опухоли 1•1,2 см. 25.01.99 после проведенного интенсивного курса Т у Т на молочную железу СОД 25 Гр и подмышечную область справа СОД 20 Гр выполнена операция подкожной мастэктомии по варианту I. Результаты интраоперационной экспресс-цитодиагностики: - смыв с операционной раны - отр.; - удаленный препарат паренхимы м.ж.: область соска - отр.; верхневнутренний квадрант - отр.; центральный сектор - отр.; верхненаружный к-т - отр.;
нижненаружный к-т - отр.; нижневнутренний к-т - отр.;
- внутренняя поверхность кожного лоскута:
область соска - отр. ; периареолярная зона по квадрантам 1, 2, 3, 4 - отр.; место перехода паренхимы на кожу - отр.

Учитывая отрицательный ответ по всем определяемым параметрам цитологического исследования, операция завершена одноэтапным эндопротезированием. Для чего на место удаленной паренхимы молочной железы помещен гелевый эндопротез по патенту Украины 14927, МПК A 61 F 2/12. Послеоперационный период гладкий. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. При контрольном осмотре через 6 мес после операции констатирован удовлетворительный косметический результат. ПГЗ 847-58 от 01.02.99. В молочной железе опухоль строения инфильтрирующей карциномы. В лимфоузлах 1, 2 и 3 уровней синус-гистиоцитоз. Контроль через 6 мес. Осложнений не выявлено. Больной был рекомендован контроль через 12 мес. При обследовании фиброзная капсула вокруг протеза не выражена. Смещения протеза нет.

2. Больная М. , 36 л., ист. б. 120176. Поступила 02.02.1999 в ХО ДОПЦ. Д-з: Са левой молочной железы стадии T₁N₀M₀ Локализация - верхний внутренний квадрант (медиальная). Размеры опухоли 1,5•1,5. Проведен курс предоперационной интенсивной Т у Т на молочную железу СОД 25 Гр и подмышечную область слева СОД 20 Гр, выполнена операция подкожной мастэктомии по варианту II. Результаты интраоперационной экспресс-цитодиагностики отр. (см. таблицу).

Послеоперационный период гладкий, швы сняты на 10-е сутки. ПГ3 1110-1117 от 15.02.99. В молочной железе инфильтрирующая карцинома 1 степени злокачественности. В лимфоузлах 1, 2 и 3-го уровней - липоматоз. Контроль через 3 мес. Осложнений не выявлено.

3. Больная С. , 49 л., ист. б. 120867. Поступила 10.02.1999 в ХО ДОПЦ. Д-з. Са левой молочной железы стадии T₁N₀M₀. Локализация - граница нижнего внутреннего квадранта в 1,5 см от ареолы опухоль 1•1,4 см. Проведен курс предоперационной интенсивной Т у Т на молочную железу СОД 25 Гр и подмышечную область слева СОД 20 Гр, выполнена операция подкожной мастэктомии по варианту II.

Результаты интраоперационной экспресс-цитоднагностики - полож. (единичные компоненты опухолевых клеток в соскобе из соска, см. таблицу). Оперативное вмешательство завершено выполнением операции по Маддену.

По заявляемому способу на настоящее время прооперированно 19 больных. Из которых 14 прослежены в течение 6 месяцев. Маммаграфия через три, шесть месяцев осложнений не выявила.

Формула изобретения

Способ хирургического лечения рака молочной железы, включающий маммапластику с одномоментным или отсроченным восстановлением груди и проведение интраоперационной экспресс-цитодиагностики для определения объема хирургического вмешательства, отличающийся тем, что для проведения интраоперационной экспресс-цитодиагностики используют следующую совокупность параметров: смыв с операционной раны, мазки-отпечатки удаленного препарата паренхимы в области соска, центрального сектора, верхневнутреннего квадранта, верхненаружного квадранта, нижненаружного и нижневнутреннего квадрантов, кроме того, с внутренней поверхности кожного лоскута в области соска и периареолярной зоны соответственно по квадрантам, а также в месте перехода паренхимы в кожу, при этом, если хотя бы один из параметров перечисленной совокупности даст позитивный результат, т. е. наличие злокачественных клеток, прогноз считают неблагоприятным и выполняют полную мастэктомию, и только при наличии негативного ответа по всем параметрам перечисленной совокупности выполняют подкожную мастэктомию.

РИСУНКИ

Рисунок 1