Способ проведения экстракорпорального оплодотворения

 

Изобретение относится к медицине, акушерству. Проводят стимуляцию овуляции, экстракорпоральное оплодотворение. УЗ-методом определяют расположение доминантного яичника. Осуществляют стимуляцию зоны точки ВМ-147 на этой же стороне. Женщину укладывают на соответствующий бок. Производят перенос эмбрионов в полость матки на сторону эндометрия, ипсилатеральную доминантному яичнику. Способ снижает частоту возникновения внематочной беременности, самоабортов, повышает процент наступления беременности, предотвращает осложнения, связанные с гиперстимуляцией.

Изобретение относится к области медицины, а именно к гинекологии и репродуктологии, и может быть использовано в программах ЭКО и ПЭ с целью повышения их результативности.

Успехи современной медицинской науки и практики позволили существенно повысить эффективность лечения бесплодия. Наиболее перспективным методом лечения различных форм бесплодия следует признать экстракорпоральное оплодотворение и перенос эмбрионов в полость матки и модификации данного метода (gifT, ZIFT, FRED, POST, TV-TEST), т. е. вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).

На сегодняшний день нуждающихся в проведении программ ЭКО и ПЭ пациенток с абсолютным трубным бесплодием только в России более 500 тысяч (Яворовская К. А. , 1993), а, учитывая в настоящее время распространенность заболеваний, передающихся половым путем (Ильин И.И., 1996), имеются предпосылки для возрастания доли этих пациенток среди бесплодных пар.

В настоящее время во всем мире благодаря программам ЭКО и ПЭ родилось уже более 20000 детей, в нашей стране их более 500, причем первый ребенок появился в 1986 году, благодаря работам сотрудников лаборатории клинической эмбриологии Научного Центра Перинатологии, Акушерства и Гинекологии Российской Академии Медицинских Наук под руководством профессора Б.В. Леонова.

В то же время репродуктологи неудовлетворены результатами программ экстракорпорального оплодотворения. Частота наступления беременности после применения ЭКО и ПЭ даже в лучших клиниках мира не превышает 30% в расчете на один перенос эмбрионов и 10-15% на один стимулированный цикл. По всей видимости, в настоящее время удалось достичь определенного порога эффективности данного метода, поэтому очень актуален поиск новых путей, которые бы привели к повышению эффективности программ ЭКО и ПЭ.

С целью любой ценой повысить процент успеха методики практически все исследователи идут по пути увеличения продукции яйцеклеток гормональной стимуляцией яичников (суперовуляцией) (Л.Н. Кузьмичев, автореферат дисс. д.м.н., 1998). Таким образом, получают несколько эмбрионов, перенос которых в матку повышает вероятность беременности (В. М. Здановский с соавт., журнал Акушерство и Гинекология, 4, 1990), одновременно увеличивая риск, связанный с развитием синдрома гиперстимуляции яичников (Е.А. Калинина, журнал Акушерство и Гинекология, 6, 1993), многоплодной беременности и вынашиванием "избыточных" эмбрионов. Именно с этим связана высокая вероятность неблагоприятных последствий.

Известен способ индукции овуляции (заявка 95104452/14, ОБ, 1997.01.20). Сущность способа состоит в том, что индуктор овуляции вводят интраовариально, снижая неблагоприятное воздействие на эмбрион и эндометрий. Однако данный способ специфичен (применим при поликистозных яичниках) и достаточно сложен.

Известен способ оплодотворения спонтанного цикла ин витро (заявка 9300517/14, публикация 1996г.), предусматривающий введение закрытого контейнера с ооцитами, содержащимися в культуральной среде, в полость матки. Недостатком данного способа является также его техническая сложность.

Известен способ повышения приживляемости эмбрионов у овцематок (заявка 97110374/13, ОБ, 1999.01.27) путем введения прогестерона, обеспечивающего оптимальную внутриматочную среду для трансплантации эмбрионов. Однако данная методика не опробована на людях.

Прототипом предлагаемого нами способа избран способ проведения ЭКО, описанный в автореферате дисс. к.м.н. К.А. Яворовской, 1993г.

Сущность способа состоит в том, что в качестве препарата, коррегирующего состояние репродуктивной системы, используют аналог гонадолиберина - "Декапептил" (Фирма "Феринг", Germany). Начиная со 2-го дня менструального цикла, препарат вводят первые 7 дней по 500 мг ежедневно подкожно в область пупка, последующие дни - по 100 мг ежедневно до введения хорионического гонадотропина. Десенситизацию репродуктивной системы декапептилом проводят с целью подготовки к индукции овуляции ЧМГ.

Каждый 3 день осуществляют контроль ЛГ, ФСГ и эстрадиола в крови. Дополнительно проводят эндокринную коррекцию при выявлении отклонений в уровне пролактина, СТГ, гормонов коры надпочечников и щитовидной железы.

Данный способ обладает рядом несовершенств: 1. Способ не учитывает индивидуальное состояние эндометрия.

2. Способ не учитывает морфофункциональную асимметрию женской репродуктивной системы, а именно неравнозначность ответа яичников на стимуляцию овуляции или суперовуляции, а также неоднородную готовность эндометрия к приему плодного яйца.

3. Способ требует использование дополнительных дорогостоящих препаратов.

4. Избыточная стимуляция суперовуляции вызывает нарушение секреторной трансформации эндометрия.

Указанные недостатки могут быть устранены в заявляемом изобретении.

Задача изобретения: разработка простого и доступного для широкого применения способа проведения ЭКО, обеспечивающего оптимальное подведение эмбрионов в полость матки с учетом морфофункциональных асимметрий женской репродуктивной системы. Поставленная задача решается тем, что предварительно УЗ-методом определяют расположение доминантного яичника, осуществляют чрескожную стимуляцию зоны рефлекторной точки ВМ-147 на этой же стороне, после чего женщину укладывают на соответствующий бок и производят перенос эмбрионов в полость матки на сторону эндометрия, ипсилатеральную доминантному яичнику.

Предпосылками для выбора данной совокупности отличительных признаков послужили следующие данные.

В последние годы значительно выросла сумма знаний о роли морфофункциональных асимметрий женского организма как в клинике, так и в эксперименте. Бесспорным является положение о целесообразности выделения индивидуального профиля функциональной асимметрии, что определяется сочетанием асимметрий, проявляющихся в разных функциональных сферах. Уровень современных знаний свидетельствует о том, что определенной совокупности асимметрий соответствуют и определенные индивидуальные свойства целостной системы, способствующие лучшему выполнению той или иной функции.

Принцип полярности системы "мать - плацента - плод" наглядно продемонстрированный в работах В.И. Орлова, А.Б. Порошенко в концепции морфофункциональных асимметрий женской репродуктивной системы позволил разработать и применять методы диагностики (Т.Н. Боташева, 1992), профилактики и лечения (А. Н. Камаев, 1991, М.И. Радул, 1993) угрожающих состояний беременности. На основании экспериментально-клинического изучения морфофункциональной асимметрии женской репродуктивной системы была обоснована рациональная тактика ведения беременности у пациенток, перенесших одностороннюю туб- или аднексэктомию (В.И. Орлов, А.В. Кузьмин, 1993).

Анализ эхограмм показал, что исходные размеры правого яичника статистически достоверно превалируют над левыми, что согласуется с результатами других исследователей (Н.В. Кобозева с соавт.,1993). Указанная закономерность в большинстве случаев сохраняется в процессе проводимой стимуляции суперовуляции с использованием менопаузального гонадотропина и клостильбегида и становится особенно очевидной в день забора ооцитов.

Представляются интересными результаты исследований, свидетельствующие о существовании тесных связей между яичником и ипсилатеральной половиной матки (Reynolds S. R.,1973), приводящих к локальной асимметрии содержания половых гормонов, формирующей структурно-функциональную асимметрию в матке (Крыжановская Е.Ф.,1952). Нашими исследованиями показано, что строго латерализованный процесс (созревание доминантного фолликула) определяет сохранение асимметрии в эндометрии, в результате которой имплантация плодного яйца и развитие хориона в матке происходит ипсилатерально по отношению к доминантному фолликулу.

Немаловажное значение имеет тот факт, что еще на стадии формирования доминантного фолликула кровоснабжение яичника и соответствующей ипсилатеральной половины матки существенно выше по сравнению с соответствующими структурами. Эти данные позволяют еще на стадии роста доминантного фолликула прогнозировать сторону имплантации (плацентации) и при их совпадении расценивать это как благоприятный фактор для исхода беременности. Бесспорным является тот факт, что чем лучше кровоснабжение в матке в месте имплантации плодного яйца или в месте прикрепления хориона, тем ниже спонтанная сократительная активность матки и, следовательно, более благоприятный прогноз в плане вынашивания беременности. В экспериментальных работах Орлова В.И. (1987) было показано, что блокирование спонтанной сократительной активности матки возможно достичь путем усиления маточного кровотока при чрескожной электростимуляции биологически активной внемеридианной точки-147 (ВМ-147).

Указанная точка акупунктуры располагается на середине верхнего края медиальной лодыжки и оказывается в зоне иннервации, где располагаются нервные окончания, входящие в состав первой пары крестцовых нервов (S1) (Табиева Д. М., 1980; Жаркин А.Ф. Жаркин Н.А., 1991). Выбор указанной точки основывается на данных, согласно которым раздражение данной области сопровождается усилением кровотока в матке (Орлов В.И., 1984). Стимуляцию рефлекторной точки ВМ-147 можно осуществлять любыми общепринятыми в рефлексотерапии методами: иглоукалыванием, прижиганием и т. д. Мы использовали электростимуляцию по методике В.И. Орлова, описанной в а.с. 1104705.

Расположение женщины на боку, ипсилатеральном доминантному яичнику, обусловлено тем, что такая позиция обеспечивает более надежное попадание плодного яйца в зону эндометрия, наиболее оптимальную для его нидации.

Нами проведены собственные исследования, посвященные изучению степени готовности эндометрия к приему плодного яйца в зависимости от стороны расположения доминантного фолликула или когорты лидирующих фолликулов.

В 83% случаях отмечалось доминирование правого яичника (по количеству лидирующих фолликулов на момент пункции и по количеству яйцеклеток, полученных при пункции), совпадающее с правосторонним расположением той части эндометрия, которая оценивалась как наиболее полноценная по готовности к приему плодного яйца. На противоположной стороне матки отмечалась задержка или отсутствие соответствующих изменений в эндометрии, свидетельствующие о снижении его рецептивности. В 11% случаях аналогичная картина наблюдалась слева. В 6% случаев отсутствовали признаки доминирования одного из яичников, что нашло свое отражение и в состоянии эндометрия. В эндометрии, взятом из разных половин матки, отмечалась равномерность пролиферативных процессов, но со снижением интенсивности и отставанием по дням цикла.

Подробное описание способа и примеры его конкретного осуществления.

Показаниями для проведения экстракорпорального оплодотворения являются: двухсторонняя тубэктомия, двухсторонний эндосальпингит, двухсторонний гидросальпинкс, односторонняя тубэктомия в сочетании с эндосальпингитом, односторонняя аднексэктомия в сочетании с эндосальпингитом, неэффективность сальпингонеостомии, неэффективность искусственной инсеминации.

Ультразвуковые исследования осуществляют при помощи УЗ-сканера с трансвагинальным датчиком Concept/МС (Великобритания). Лидирующим считают фолликул, достигший к 11-12 дню менструального цикла 18-20 мм. Величину фолликулов определяют на основании трех взаимно перпендикулярных диаметров. Условно доминантным яичником мы считаем яичник с большим числом лидирующих фолликулов непосредственно перед пункцией и с большим числом яйцеклеток, полученных при пункции фолликулов.

Стимуляцию овуляции проводят препаратом ЧМГ: "Хумегон" (фирма "Органон", Голландия), содержащим по 75 ЕД ЛГ и ФСГ. Препарат вводят внутримышечно, доза вводимого препарата определялась индивидуально в зависимости от реакции пациентки, контролируемой ежедневным, начиная с 5-6 дня стимуляции, ультразвуковым и гормональным исследованиями. При УЗ-исследовании определяют динамику диаметра лидирующего фолликула и толщины эндометрия. Хумегон сочетают с приемом клостильбегида с 3 по 7 день менструального цикла в дозировке по 100 mg в день. По достижении зрелости фолликулами, что определялось данными УЗ-скрининга и гормонального статуса, всем пациенткам производят однократное введение овуляторной дозы ХГ - от 8000 ЕД до 10000 ЕД по усмотрению врача, в зависимости от количества фолликулов. При стимуляции стараются использовать протоколы, направленные на достижение умеренной стимуляции.

Критериями момента введения ХГ являлись: диаметр лидирующего фолликула не менее 18 мм и концентрация эстрадиола в крови не менее 300 пг/мл в расчете на фолликул, диаметр которого более 15 мм.

Аспирацию ооцитов производят через 36 часов после введения ХГ. С целью получения ооцитов из фолликулов яичников производят трансвагинальную пункцию под контролем влагалищного датчика (7 МГц) УЗ-аппарата Concept/МС (Великобритания).

Полученные преовуляторные ооциты культивируют в специальных термостатах при температуре 37 градусов Цельсия при смеси СО₂ в воздухе в питательной среде Менезо В2.

Сперму подвергают флотированию и центрифугированию, после чего оценивают ее фертильность и производят инсеминацию ооцитов.

С целью блокирования спонтанной сократительной активности матки, возникающей в момент введения катетера для переноса эмбрионов, и улучшения кровообращения эндометрия на стороне матки, ипсилатеральной доминантному яичнику, проводят стимуляцию зоны внемеридианной точки ВМ-147. Электростимуляцию проводят микротоком отрицательной полярности силой 15 мкА в течение 10 минут в постоянном режиме непосредственно перед переносом пациентке эмбрионов. Точечный электрод аппарата ПЭП-1 прикладывают к точке, фиксируют лейкопластырем к коже и на точку подают микроток отрицательной полярности. Начальная сила микротока 5мкА, в дальнейшем силу тока увеличивают до 15 мкА. Выбор полярности тока, его силы и продолжительности воздействия обусловлены результатами, представленными в работе Орлова В.И. (а.с. 1104705).

Перенос эмбрионов в полость матки осуществляют, как правило, через 48-50 часов после трансвагинальной пункции. Эмбрионы на стадии 2-8 бластомеров с помощью специального одноразового катетера для трудного подведения фирмы "COOK" (Австралия) через цервикальный канал переносят в полость матки. Кривизна катетера обращена к той стенке матки (правой или левой), где по нашему мнению должен был находиться наиболее подготовленный к приему плодного яйца эндометрий. Как было указано выше, наиболее подготовленной стороной эндометрия считалась сторона, ипсилатеральная стороне расположения доминантного яичника, т.е. там, где количество лидирующих фолликулов на момент пункции и количество полученных во время пункции преовуляторных ооцитов было больше по сравнению с другим яичником.

Работоспособность изобретения подтверждается следующими конкретными примерами.

Пример 1. Больная С-ва, история болезни 3727/358 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляет жалобы на бесплодие в течение 6 лет. Из анамнеза известно, что больной 2-кратно произведена лапароскопия по поводу непроходимости маточных труб, однако восстановить проходимость маточных труб не представлялось возможности из-за выраженного воспалительного процесса, приведшего к эндосальпингиту и непроходимости маточных труб в интерстициальном отделе. При дополнительном обследовании эндокринологом выявлена сопутствующая патология щитовидной железы - диффузная гиперплазия щитовидной железы 1ст. Эутиреоз.

На фоне стимуляции суперовуляции (Хумегон - 11 ампул, Клостильбегид - 10 таблеток) и введения овуляторной дозы Прегнила -10 тысяч ЕД при УЗ-исследовании на момент проведения пункции фолликулов было зарегистрировано 8 лидирующих фолликулов в правом яичнике и 5 лидирующих фолликулов в левом яичнике.

Больной была произведена пункция фолликулов и аспирация их содержимого. При пункции фолликулов из правого яичника получено 5 яйцеклеток, из левого яичника - 3 яйцеклетки.

По доминированию количества фолликулов, полученных при стимуляции суперовуляции (8 фолликулов в правом яичнике по сравнению с 5 фолликулами в левом яичнике) и по доминированию аспирированных яйцеклеток (5 из правого яичника и 3 из левого) правый яичник рассматривался нами как доминантный. Непосредственно перед переносом эмбрионов женщине, находящейся на гинекологическом кресле, была проведена стимуляция зоны рефлекторной точки ВМ-147 справа микротоком отрицательной полярности силой 15 мкА в течение 10 минут в постоянном режиме точечным электродом аппарата ПЭП-1. Далее больную уложили на правый бок, где эндометрий правой половины матки был наиболее полноценным и подготовленным к приему плодного яйца, и произвели перенос 4 эмбрионов в полость матки.

Результатом этой попытки ЭКО и ПЭ явилось наступление беременности. Женщина родила доношенную девочку массой 3600 г, длиной 49 см.

Пример 2. Больная Б-а, история болезни 3185/331 поступила в Центр репродукции человека с целью проведения ей программы ЭКО и ПЭ. Больная предъявляла жалобы на бесплодие в течение 16 лет, неэффективность 3 ранее проведенных в других аналогичных центрах программ ЭКО и ПЭ. Из анамнеза стало известно, что больной по неизвестной причине ранее были произведены 4 метросальпингографии, в результате которых каждый раз выявлялась непроходимость маточных труб и назначалось очередное противовоспалительное лечение. В 1997 году пациентке была проведена лапароскопия. Попытка восстановить проходимость маточных труб хирургическим путем была безуспешной. Больной рекомендовали программу ЭКО и ПЭ.

При дополнительном обследовании больной в нашем Центре кроме хронического 2-стороннего эндосальпингита, непроходимости маточных труб была выявлена гипофункция яичников (НЛФ), галакторея.

Стимуляция суперовуляции проводилась с использованием следующих препаратов: Хумегон - 10 ампул, Клостильбегид - 10 таблеток. При достижении зрелости фолликулами назначалась овуляторная доза Прегнила - 10 тысяч ЕД. Стимуляция проводилась на фоне приема преднизолона по 1 таблетке в сутки и парлодела - по 2 таблетке в сутки интравагинально.

При УЗ-исследовании, проведенном накануне пункции фолликулов, было зарегистрировано 2 лидирующих фолликула в правом яичнике и 5 лидирующих фолликулов - в левом яичнике.

Больной была произведена пункция фолликулов и аспирация их содержимого. При пункции получены 3 яйцеклетки из левого яичника и 1 - из правого.

По доминированию количества лидирующих фолликулов и числа яйцеклеток левый яичник рассматривался нами как доминантный.

Перед переносом эмбрионов больной, находящейся на гинекологическом кресле, была произведена стимуляция зоны рефлекторной точки ВМ-147 слева микротоком отрицательной полярности силой 15 мкА в течение 10 минут в постоянном режиме точечным электродом аппарата ПЭП-1. После этого больную уложили на левый бок и произвели перенос 3 эмбрионов в левую половину матки, где эндометрий был наиболее подготовленным к приему плодного яйца.

Результатом проведенной программы ЭКО и ПЭ явилась беременность, которая в настоящий момент прогрессирует.

По заявляемой методике проведено ЭКО и ПЭ 44 пациенткам.

Показаниями для проведения ЭКО явились: двухсторонняя тубэктомия (п.= 13), двухсторонний гидросальпинкс (п.=3), двухсторонний эндосальпингит (п.= 13), односторонняя тубэктомия в сочетании с эндосальпингитом (п.=1), односторонняя аднексэктомия в сочетании с эндосальпингитом (п.=3), неэффективность сальпингонеостомии (п.=11), неэффективность искусственной инсеминации (п.=2).

У всех 44 пациенток и их супругов были выявлены признаки острого или подострого воспаления мочеполовой системы. После идентификации возбудителя с использованием лабораторных методов исследования (бактериологический, бактериоскопический, ИФА- и ДНК-диагностика) была проведена санация супругов, продолжительность которой составила от 1 до 6 месяцев.

Беременность наступила у 16 пациенток (36,3%). 10 беременностей закончились родами в срок, 5 беременностей продолжают развиваться. В 1 случае беременность завершилась самопроизвольным абортом в сроке 6 недель в связи с развитием хориоамнионита.

Как видно из приведенных данных, использование заявляемого способа позволяет добиться высокого процента наступления беременностей (36,3%) без применения более дорогостоящих медикаментов для стимуляции суперовуляции и избежать осложнений, связанных с синдромом гиперстимуляции.

Т. о. заявляемый способ является более эффективным по сравнению с известными и обладает рядом преимуществ: - не травматичен; - прост в исполнении; не имеет осложнений и противопоказаний; - не требует использования дополнительных дорогостоящих препаратов для стимуляции суперовуляции; - может широко использоваться в центрах репродукции человека в программах ЭКО и ПЭ; - позволит снизить частоту наступления внематочных беременностей и самоабортов после программ ЭКО и ПЭ за счет снижения спонтанной сократительной активности матки.

Формула изобретения

Способ проведения экстракорпорального оплодотворения, включающий проведение стимуляции овуляции, контролируемое ультразвуковым и гормональным исследованием, оплодотворение in vitro и перенос эмбрионов в полость матки, отличающийся тем, что предварительно У3-методом определяют расположение доминантного яичника, осуществляют чрескожную стимуляцию зоны рефлекторной точки ВМ-147 на этой же стороне, после чего женщину укладывают на соответствующий бок и производят перенос эмбрионов в полость матки на сторону эндометрия, ипсилатеральную доминантному яичнику.