Способ регуляции секреторной активности поджелудочной железы при экспериментальном остром панкреатите, способ регуляции секреторной активности поджелудочной железы после оперативных вмешательств на органах гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны в эксперименте

 

Изобретение относится к медицине, а именно к экспериментальной гастроэнтерологии, и касается лечения или профилактики острого панкреатита. Для этого проводят фракционную перфузию двенадцатиперстной кишки на уровне панкреатического сосочка препаратами протеолитических ферментов в расчете 0,5-0,8 мг/кг с интервалом 1-3 ч. Способ позволяет снизить секреторную активность поджелудочной железы при остром панкреатите и предотвращает развитие панкреатита после оперативных вмешательств на органах гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны в эксперименте. 2 с.п. ф-лы, 2 табл.

Группа изобретений относится к медицине, а именно способам лечения острого панкреатита, предупреждения развития постинтервенционного панкреатита после операций на поджелудочной железе и других органах брюшной полости путем использования энзимов в регуляции секреторной активности поджелудочной железы.

Согласно данным литературы последних лет остро возникающая выраженная гипертензия в протоковой системе поджелудочной железы (ПЖ) при остром панкреатите (ОП) вне зависимости от его этиологии обусловлена блокадой магистральных протоков слизисто-белковыми преципитатами, конкрементами, приводящей к резкому нарушению оттока панкреатического сока на фоне усиленной нейрогуморальной стимуляции панкреатической секреции. В результате этого нивелируется весьма существенный механизм торможения панкреатической секреции, реализуемый по механизму обратной связи в ответ на выделение секрета ПЖ в двенадцатиперстную кишку (ДПК), который подробно изучен в работах Г.Ф. Коротько и соавт. [Вопр. питания, 1991, 2, с. 42-46; Физиол. журн. СССР им. И.М. Сеченова. - 1991. - 3, - с.100-107; Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 1998. - Прил. 5, Т.8. - 5, - с. 253]. Показано, что интрадуоденальное введение панкреатического аутосекрета, а также амилолитических, липолитических, протеолитических ферментов по отдельности, либо их в сочетании приводит к выраженному селективному торможению функциональной активности ПЖ как после предварительной стимуляции секреции, так и без нее. Это проявляется резким снижением амило-, липо- и протеолитической активности сока, дебита ферментов, значительным уменьшением объема панкреатического секрета и бикарбонатов. Однако в зарубежной и отечественной литературе отсутствуют исследования по изучению данного феномена в условиях патологического процесса в железе, и мы не встретили попыток использования механизма тормозной обратной связи в лечебных целях при ОП различного генеза.

Нарушение оттока панкреатического секрета приводит к резкому повышению внутрипротокового давления и инициации уклонения ферментов в кровь, развитию системных метаболических расстройств [Соколов В.И. Хирургические заболевания поджелудочной железы. - М: Медицина, 1998, - с. 98-101). В далеко зашедших случаях протоковая гипертензия способствует нарушению целостности дуктальной системы органа и манифестации грубых деструктивных изменений в ПЖ. В связи с этим важнейшим звеном патогенетической терапии ОП несомненно является обеспечение функционального покоя ПЖ путем эффективного угнетения внешней панкреатической секреции. Получившие с этой целью в настоящее время наибольшее признание методы (голод, постоянная желудочная аспирация, внутрижелудочная и локальная гипотермия, Н₂-гистаминоблокаторы, холинолитики, ингибиторы протеаз, октреотид, цитостатики и др.) не в полной мере удовлетворяют запросам клиники, недостаточно эффективны, большинство из них отличается немалым количеством побочных действий, дороговизной и малой доступностью [Савельев B.C. и соавт. Острый панкреатит. - М: Медицина, 1983, - с. 170-191; Филин В.И., Костюченко А.Л. Неотложная панкреатология. - Спб., 1994, - с. 77-85).

Чрезвычайно актуальной проблемой абдоминальной хирургии продолжает оставаться прецедент развития острого послеоперационного панкреатита не только после вмешательств на ПЖ, но и на других органах брюшной полости. По данным различных авторов послеоперационные панкреатиты встречаются в 20-40% всех абдоминальных вмешательств, причем каждый из них трансформируется в панкреонекроз, который в 42-80% случаев заканчивается [Смирнов Е.В. и соавт. Хирургическое лечение заболеваний поджелудочной железы и периампулярной области. - М: Медицина, 1973, - с. 187-225; Banks Р.А. Панкреатит. Пер. с англ. - М: Медицина, 1982, - с. 34-35] неблагоприятно, сводя на нет усилия по безупречно выполненной операции. После операций на ПЖ процент развития ОП достигает 75% и данное осложнение является одной из ведущих причин высокой летальности больных после подобных вмешательств. Способы профилактики постинтервенционного панкреатита, основанные на уменьшении травматического воздействия на ткань железы во время операции, недостаточно эффективны, так как адекватно минимализировать инвазивность манипуляций на ПЖ и рядом расположенных анатомических образованиях в условиях патологического процесса часто не представляется возможным. В связи с этим с целью профилактики послеоперационного панкреатита после оперативных вмешательств на органах гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны наибольшее распространение получили указанные выше методы угнетения секреторной активности ПЖ, используемые в комплексном лечении ОП и обладающие уже отмеченными существенными недостатками.

Известно использование в качестве лечебного средства при остром или хроническом рецидивирующем панкреатите стерильного поджелудочного сока, фильтрата прокипяченного поджелудочного сока, трипсина фирмы Дифко, субстанций из ткани ПЖ с гормональной активностью [Пат. РФ N2057543, А 61 К 38/00, от 10.04.96, Бюл. N10] . Исследование нарушения водно-солевого обмена при панкреатите показали, что ПЖ вырабатывает вещества полипептидной структуры с гормональной активностью, нарушение поступления в кровь которых обусловливает хроническое или острое течение панкреатита. На основании этого предлагается подкожное или внутривенное введение этих гормонов при лечении панкреатита. Предложена технология получения гормональных препаратов из ткани ПЖ или трипсина Дифко.

Однако применение данных препаратов при ОП оправдано в слабой степени, так как при этом лечебное воздействие не затрагивает патологический процесс в самом органе, а влияет лишь на одно из многогранных системных проявлений острого воспаления ПЖ - нарушение водно-солевого и минерального обмена. Кроме того, методика получения предлагаемых авторами препаратов достаточно трудоемка, а клиническое использование их может вызвать серьезные побочные осложнения при парентеральном введении.

Известен способ купирования синтеза и активации панкреатических ферментов при лечении ОП с угрозой жирового панкреонекроза [А.с. СССР N1572639, А 61 К 37/48, от 23.06.90, Бюл. N23]. Способ осуществляется путем внутривенной инфузии ингибиторов протеаз, в качестве которых используется контрикал, а также инсулина с одновременным внутримышечным введением каждые 4 часа трипсина. Результативность лечения оценивается биохимическими показателями крови и мочи. Сроки купирования патологического процесса в ПЖ составляют 3-5 суток, эффективность лечения 90%.

Применение данного способа теоретически слабо обосновано, неясно каким образом введение инсулина способствует угнетению синтеза и активации панкреатических ферментов. Использование контрикала в качестве средства тормозящего секреторную активность ПЖ при ОП на протяжении многих лет в литературе оспаривается, а рядом исследователей считается вообще нецелесообразным. Оправданность внутримышечного введения трипсина при ОП подлежит сомнению, так как гиперферментемия при этом и без того максимальна. Тем более дискутабелен вопрос одновременного парентерального использования ингибиторов протеаз и протеолитических ферментов, химическое взаимодействие которых отличается явным антагонизмом. Способ длителен, обладает высокой себестоимостью, парентеральное применение инсулина, контрикала и трипсина чревато многочисленными побочными эффектами.

Известен способ ингибирования протеолитических ферментов в ткани ПЖ и на путях венозного оттока от железы при лечении острого деструктивного панкреатита [А. с. СССР N1033141, А 61 К 37/48, от 07.08.83, Бюл. N29]. Сущность способа заключается в создании высокой концентрации антиферментных и реологических препаратов в гепатопанкреатодуоденальной зоне путем непрерывной регионарной инфузии в чревный ствол и в воротную вену раствора из реополиглюкина, гордокса, витаминов группы В, гепарина посредством катетеров, установленных трансфеморально и транспеченочно. Средняя продолжительность процедуры - 3-4 суток. Оценка эффективности проводится по биохимическим показателям крови и значениям портального давления.

Способ отличается значительной инвазивностью, сложен в исполнении, требует наличия специального инструментария и аппаратуры, подготовленного персонала. Кроме этого, данный способ дорогостоящий, длительный, он неприменим у больных ОП в сочетании с атеросклерозом брюшной аорты, ее висцеральных ветвей и артерий нижних конечностей, при наличии кондуита в аорто-подвздошно-бедренно-подколенной позиции, при сопутствующей патологии печени и желчевыводящих путей, а также при развитии у больных ОП терминального дисбаланса в свертывающей системе крови в виде синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, который нередко сопровождает течение заболевания.

Известен способ угнетения внешней секреции ПЖ путем внутривенного либо подкожного введения сандостатина, признанного в последнее время наиболее сильнодействующим медикаментозным средством, тормозящим экзокринную панкреатическую секрецию [Лысенко М.В. и соавт. Военно-медицинский журнал. - 1997. - 1, - с. 68-70] . Препарат сандостатин (Octreotide), синтетический аналог природного соматостатина, обладает выраженной активностью в отношении эндогенных пептидов, регулирующих экзокринную функцию ПЖ. Сандостатин в значительной степени ингибирует высвобождение секретина, холецистокинин-панкреозимина, панкретического полипептида, вазоактивного интестинального пептида, гастрина, глюкагона, которые прямо или опосредованно стимулируют панкреатическую секрецию [Лопаткина Т.Н. Тер.архив. - 1995. - 7, - с. 66-68]. Доказано непосредственное влияние сандостатина на ацинарные клетки ПЖ путем стабилизации их мембран, а также связывания со специфическими рецепторами, в результате чего происходит перераспределение внутриклеточной концентрации циклических нуклеотидов, ответственных за секреторный ответ (содержание цАМФ в клетке резко падает, а цГМФ повышается), что приводит к уменьшению секреции ферментов панкреатического сока (амилазы, трипсина, липазы). Существенное значение в фармакологическом действии сандостатина имеет также влияние его на кровоснабжение ПЖ и на других органах брюшной полости, что проявляется снижением скорости кровотока и перфузионного давления в абдоминальном артериальном русле, способствуя снижению функциональной активности ПЖ.

Однако, несмотря на кажущуюся фармакологическую универсальность и патогенетическую ценность сандостатина, применение его при ОП нередко оказывается неэффективным. Препарат обладает целым рядом серьезных побочных действий [Регистр лекарственных средств России (дополнение), под ред. Ю.Ф. Крылова, М. , ИНФАРМХИМ, 1998, с.476] нередко возникают выраженные диспепсические расстройства, анорексия, отмечаются абдоминальные боли, вздутие живота, вплоть до развития острой паралитической кишечной непроходимости, диарейный синдром, синдром мальабсорбции, снижение толерантности к глюкозе, стойкая гипер- или гипогликемия, нарушение функции печени, выпадение волос. Сандостатин обладает умеренным холелитогенным действием, при его приеме часты аллергические реакции. Кроме того, существенными недостатками сандостатина, затрудняющими его клиническое использование, являются короткий период полуэлиминации, а также труднодоступность и высокая стоимость препарата.

Наиболее близким к заявляемому является способ регулирования секреторной активности ПЖ при остром экспериментальном панкреатите [Пат. РФ N2042359, А 61 К 38/43, от 27.08.95, Бюл. N24]. Способ осуществляется следующим образом. На животных (крысы) воспроизводят модель ОП отечной формы (воздействием на ткань ПЖ 1% тритоном х-100) и геморрагической формы (2% тритоном х-100), через 3 ч после воспроизведения заболевания животным контрольной группы внутримышечно вводят физиологический раствор, а опытной трехкратно через 3 ч, 24 ч, 48 ч внутрибрюшинно вводят комплекс антирадикальных ферментов в составе супероксиддисмутазы и каталазы в соотношении 1:2 в дозе 1,0-1,5 мг/кг массы тела животного. Антирадикальные ферменты получены из эритроцитов человека. Через 72 ч животных выводят из эксперимента и проводят гистологическое исследование морфологической структуры ПЖ. Эффективность лечения на моделях с отечной формой ОП составила 72%, с геморрагической - 52%.

Клиническое использование данного способа не представляется перспективным, так как смысловая доминанта его затрагивает лишь одно из многочисленных метаболических нарушений при ОП, а именно активацию процессов перекисного окисления липидов, не учитывая этиологические и патогенетические причины, приводящие к выраженной протоковой гипертензии, чрезмерному усилению секреторной деятельности ПЖ, инициирующих воспалительно-деструктивные процессы в органе и само свободно-радикальное повреждение клеточных мембран. Весьма сомнительна возможность создания в условиях клиники локальной терапевтической концентрации антирадикальных ферментов в перипанкреатической области. Способ длителен. Методика получения антирадикальных ферментов трудоемкая, требующая дополнительных кадровых, технологических и материальных затрат. Кроме того, в описании не приводятся данные сравнительной оценки результатов применения при ОП обсуждаемого способа и традиционных методов лечения острого воспаления ПЖ, которые позволили бы реально оценить его эффективность.

Целью изобретений является ускорение, повышение эффективности торможения панкреатической секреции, уменьшение внутрипротокового давления, восстановление экструзионной способности протоковой системы ПЖ с адаптацией к клиническому использованию в комплексном лечении острых панкреатитов различного генеза, а также в качестве средства профилактики развития такового после оперативных вмешательств на органах гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны.

Поставленная цель достигается тем, что способ включает моделирование на беспородных собаках ОП путем введения в протоковую систему ПЖ с заданным давлением в 1240-1360 Па смеси аутожелчи и трипсина в равных соотношениях и в количестве 0,3-0,5 мл/кг массы тела (в 1 мл раствора трипсина - 1,4 мг сухого вещества), с последующей временной обструкцией протоковой системы на 30 мин, проведением спустя 3 ч с момента моделирования заболевания фракционной перфузии двенадцатиперстной кишки посредством перфорированной и окклюзионной системы зондов, установленных на уровне панкреатического сосочка, препаратами протеолитических ферментов (растворы трипсина или химопсина кристаллического) в расчете 0,5-0,8 мг/кг массы тела с последующей оценкой микроскопических изменений в ПЖ, биохимических показателей крови и значений внутрипротокового давления в динамике лечения.

После проведения оперативных вмешательств на органах гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны в эксперименте проводят перфузию ДПК на уровне панкреатического сосочка препаратом протеолитических ферментов (трипсин) в расчете 0,5-0,8 мг/кг массы тела животного и в динамике оценивают морфологическую структуру ПЖ, биохимические показатели крови и внутрипротокового давления.

Фракционная перфузия ДПК препаратами протеолитических ферментов (трипсин кристаллический, химопсин кристаллический) в качестве лечебного средства при ОП осуществляется с интервалом в 60-90 мин, а с целью профилактики развития ОП - через каждые 3 ч после операции.

По отношению к прототипу заявляемый способ регуляции секреторной активности ПЖ при остром экспериментальном панкреатите имеет следующие отличительные признаки.

Моделирование на собаках острого экспериментального панкреатита (ОЭП) путем транспапиллярного введения в протоковую систему ПЖ смеси протеолитических ферментов и аутожелчи с последующей временной обструкцией дуктальной системы патогенетически более оправдано, так как проникновение и воздействие повреждающего фактора максимально приближено к патофизиологии ОП (воспроизведение механизма энзимобилиопанкреатического рефлюкса), и мишенью для альтерации, как и в естественных условиях, при данной модели является протоковая система. Это позволяет получить модель заболевания со стадийностью и динамикой течения в достаточной степени, соответствующей клиническим метаморфозам ОП, с неминуемым исходом в панкреонекроз.

Фракционная перфузия ДПК препаратами протеолитических ферментов обеспечивает эффективное и быстрое угнетение панкреатической секреции, уменьшение внутрипротокового давления, восстановление проходимости дуктальной системы ПЖ путем воспроизведения физиологического механизма тормозной обратной связи с ДПК.

Оценка биохимических показателей крови, значений внутрипротокового давления и морфологических изменений в ПЖ в динамике заболевания и на всех этапах лечения позволяет объективно контролировать регресс воспалительно-деструктивного процесса в органе и обратимость тяжелых системных метаболических расстройств в процессе лечения и профилактики ОП.

Таким образом, решение поставленной задачи обеспечивается основными существенными признаками заявляемого способа, а именно трансдуоденальным чреспапиллярным катетерным воспроизведением энзимобилиопанкреатического рефлюкса и интрадуоденальной энзимологической коррекцией (ИДЭК) секреторной активности ПЖ.

Заявляемое количество вводимой в протоковую систему ПЖ смеси аутожелчи с трипсином с целью моделирования ОП необходимо и достаточно для воспроизведения адаптированного к клинике острого воспаления ПЖ, так как уменьшения количества смеси и концентрации в ней трипсина ниже заявляемого предела недостаточно для возбуждения альтернативного процесса в органе, а увеличение может привести к молниеносному течению заболевания, что малосопоставимо с типичной его клиникой в естественных условиях.

Фракционная перфузия ДПК протеолитическими ферментами при ОП с периодичностью более 90 мин недостаточно эффективна, в свою очередь слишком частая интрадуоденальная перфузия (ранее чем через 60 мин после предшествующего сеанса ИДЭК) не оправдана вследствие увеличения расхода препарата и необоснованного удорожания метода, без достаточного повышения его эффективности. При снижении количества фермента в перфузируемом растворе менее 0,5 мг/кг массы тела животного не происходит возбуждения активных хемосенсорных зон ДПК и реализации механизма тормозной обратной связи в такой степени, которая достаточна для получения выраженного лечебного эффекта при ОП, а увеличение количества трипсина более 0,8 мг/кг массы тела не приводит к достоверному усилению эффекта торможения панкреатической секреции, способствуя лишь увеличению расхода препарата и удорожанию метода.

Таким образом, экспериментально установлено, что обеспечение функционального покоя ПЖ, достаточного для регрессии воспалительно-деструктивного процесса в органе, достигается перфузией ДПК раствором трипсина (химопсина) в оптимальной дозе от 0,5 до 0,8 мг/кг массы тела животного и с интервалом не менее 60 и не более 90 мин.

Разработка метода ИДЭК, изучение его эффективности в сравнительном аспекте при ОП осуществлены в эксперименте на 47 беспородных собаках, которые были разбиты на семь контрольных и одну опытную группы. В 1-ю группу вошли 5 относительно здоровых собак, у которых изучали морфологическую структуру ПЖ, биохимические показатели крови, внутрипротоковое давление в условиях нормы. 2-ю группу составили 3 собаки, у которых проводили определение изменчивости уровня изучаемых показателей после пробных (ложных), аналогичных вмешательствам в опытной группе. В 3-й группе (8 собак) разрабатывалась модель ОП, изучались морфологические и лабораторные изменения в динамике течения заболевания. В 4-й группе (7 собак) проводили изучение механизма тормозной обратной связи с ДПК после предварительной стимуляции панкреатической секреции и без стимуляции. В 5-й контрольной группе (6 собак) лечение ОП осуществляли при помощи общепринятой консервативной схемы, направленной на торможение панкреатической секреции (атропин, контрикал, аминокапроновая кислота, глюкозо-новокаиновая смесь, локальная и проекционная гипотермия). В 6-й группе (6 собак) лечение ОП проводили путем использования сандостатина (октреотида) подкожно в дозе 1,5 мкг/кг [Шапошников А.В. и соавт. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 1996. - 4, - с. 85-89] веса животного через каждые 8 ч 7-ю группу (2 собаки) выделили с целью изучения влияния перфузии ДПК "плацебо" (физиологический раствор) на течение ОП и выяснения истинного пускового момента торможения секреторной активности ПЖ по механизму обратной связи. Опытную (8-ю) группу составили 15 собак, которым лечение ОП проводили заявляемым способом - ИДЭК.

Лабораторные показатели и значения внутрипротокового давления на этапах исследования в основной и контрольной группах представлены в таблице 1.

Проведение ложных оперативных вмешательств, соответствующих таковым в опытной группе животных, не влекло к достоверным (Р>0,05) изменениям всех оцениваемых биохимических показателей крови, значений внутрипротокового давления, а также морфологической картины по сравнению с интактными здоровыми собаками (1-я группа). Лабораторные и морфологические изменения при экспериментальном ОП были типичными, и все животные 3-й группы погибли на фоне нарастающих деструктивных изменений и тяжелейших системных метаболических расстройств спустя 10-12 ч с момента моделирования ОП.

Изучение механизма тормозной обратной связи у здоровых собак (4-я группа) показало, что после предварительной стимуляции панкреатической секреции пилокарпином перфузия ДПК аутосекретом железы или раствором кристаллического трипсина (химопсина) способствует значительному снижению объема панкреатического сока, содержанию в нем трипсина, амилазы, липазы, а также некоторому снижению бикарбонатной щелочности секрета, существенному уменьшению внутрипротокового давления. Без предварительной стимуляции экзокринной деятельности ПЖ также наблюдалось уменьшение объема сока, дебита трипсина и амилазы, в меньшей степени липазы, снижение внутрипротокового давления, однако секреция бикарбонатов достоверно не менялась. Результатом перфузии ДПК аутосекретом ПЖ или раствором трипсина (химопсина) являлось перекрестное падение содержания в панкреатическом соке протеолитических ферментов, амилазы, липазы, бикарбонатов, что свидетельствует о преимущественной роли пептидаз в реализации данного физиологического феномена. Причем при орошении ДПК препаратами протеолитических ферментов эффекты, объективно говорящие об угнетении внешней панкреатической секреции, были более выражены, чем при интрадуоденальном введении аутосекрета ПЖ.

Для выявления возможных иных причин инициации угнетения по механизму обратной связи с ДПК в эксперименте осуществлен ряд тестов на исключение роли в реализации данного физиологического прецедента баро-, РН- и неспецифической субстратной рецепции. Интрадуоденальное введение изотонического раствора натрия хлорида, физиологического раствора с различной реакцией (от кислой и слабокислой до нейтральной и слабощелочной) при ОП не влияло на течение патологического процесса и динамика комплекса лабораторных, морфологических критериев и значений дуктального давления прямо и сильно коррелировала с таковыми в группе животных с нелеченным ОП (3-я группа), что говорило о несомненной энзимозависимости способа.

В основной (8-й) группе животных лечение ОП проводилось заявляемым способом - ИДЭК, который технически заключается в следующем. После моделирования заболевания производилась установка двухпросветного зонда с двумя баллончиками в ДПК на уровень панкреатического сосочка. Эластичные баллончики сообщались с общим для себя каналом зонда и их располагали на расстоянии 7 см друг от друга. Второй канал дуоденального зонда (диаметром 4 мм) на протяжении 4 см между баллончиками открывается множественными перфорационными окнами диаметром не более 2 мм, расположенными по всей окружности зонда. Дуоденальный зонд проводился либо орально, либо при технических трудностях этого выводился на нижнюю брюшную стенку посредством дуоденостомии и дуоденопексии через отдельную контраппертуру. В ДПК зонд устанавливался на уровень панкреатического сосочка таким образом, чтобы сосочек оказывался между двумя эластичными баллончиками. Результаты ИДЭК при оральной установке зонда или при помощи дуоденостомии не отличались. Спустя 3 ч после создания модели ОП начинали фракционную перфузию ДПК раствором трипсина (химопсина) в расчете 0,5-0,8 мг/кг массы тела животного с интервалом не более 90 мин. Перед перфузией ДПК раствором фермента производилось раздувание эластичных баллончиков и просвет кишки дистальнее и проксимальнее панкреатического сосочка перекрывался, окклюзию сохраняли на протяжении 7 мин после сеанса ИДЭК, после чего дуоденальную проходимость восстанавливали. Временная внутрипросветная дуоденальная обструкция выполнялась с целью обеспечения более полного и продолжительного контакта протеолитических ферментов с кишечной стенкой и повышения тем самым эффективности способа. Временной промежуток искусственной дуоденальной обструкции в 7 мин достаточен для запуска механизма обратной связи и угнетения панкреатической секреции, а превышение его опасно значительным ростом давления в ДПК и возникновением рефлюкса кишечного содержимого в панкреатобилиарную систему.

Результаты применения ИДЭК при ОП показали, что перфузия ДПК протеолитическими ферментами приводит к достоверной и выраженной регрессии уровня ферментемии, причем достоверно более значительной, чем при применении традиционных способов воздействия на панкреатическую секрецию (5-я и 6-я группы). Так, уже через 2 ч от начала лечения уровень α-амилазы крови снижался более чем в два раза (с 93,6 до 45,6 г/ч•л) и приближался к нормальным значениям через 5 ч, в то время как при применении сандостатина двукратный спад амилолитической активности крови наблюдался только к 5 ч лечения, и она сохранялась несколько повышенной к концу суток. Традиционная консервативная схема, хотя и способствовала достоверному снижению уровня амилаземии, но сравнение с сандостатином и тем более ИДЭК показывало явное превосходство последних. Уровень трипсина крови ко 2-му часу лечения ОП методом ИДЭК уменьшался на 45%, достоверно не отличаясь от нормальных значений через 5 ч и в последующем. Динамика трипсина крови в 8-й (основной) группе животных была значительно более благоприятная (Р<0,01), чем в контрольных группах на всех этапах лечения. Гиперлипаземия уменьшалась менее значительно, достигая 31% спада к 5 ч с момента начала ИДЭК, с нормализацией к окончанию суток лечения заявляемым способом. Сравнение динамического ряда показателей липазы крови основной группы и 5-й контрольной группы (традиционная консервативная схема) показывало несомненные преимущества заявляемого способа, однако сопоставление с изменением уровня липазы крови при применении сандостатина (6-я группа) позволило уловить достоверную разницу только к окончанию первых суток лечения, что также подчеркивало превосходящую эффективность метода ИДЭК. Нивелирование прогрессирующего уклонения ферментов в кровь приводило к дезинтеграции патогенетических звеньев поражения внутренних органов, что подтверждалось ранним купированием функциональных нарушений со стороны печени и почек: достоверно более ранний и выраженный, чем в сравниваемых контрольных группах, эффект отмечен в отношении общего билирубина и его фракций, γ-глутамилтрансферазы (ГГТ), аминотрансфераз, креатинина, мочевины крови. Уровень молекул средней массы (МСМ) к 5 ч ИДЭК достигал значений, близких к нормальным, что свидетельствовало о нивелировании функционально-метаболических расстройств, сопровождающихся накоплением продуктов тканевого распада, промежуточных и конечных субстратов нормального обмена. Традиционная комплексная консервативная терапия (группа 5) и сандостатин (группа 6) предотвращали элевацию содержания в крови среднемолекулярных пептидов, способствовали его снижению, но происходило это значительно позднее и достоверно менее существенно, чем при лечении ОП заявляемым способом.

Значения интрадуктального давления довольно рано реагировали на применение ИДЭК, снижаясь на 41,5% (со 150,4 до 62,4 мм вод. ст.) уже через 30 мин после первой перфузии и в 3 раза через 2 ч. После третьего сеанса фракционной дуоденальной перфузии значения внутрипротокового давления (38,0 мм вод. ст. ) достоверно не отличались от таковых в группе здоровых животных (37,5 мм вод. ст.). В то же время при лечении ОП сандостатином (группа 6) высокие цифры внутрипротокового давления выявлялись на протяжении длительного времени - до 6-10 ч после начала лечения и, постепенно снижаясь, достигали оптимального уровня в среднем только через 24 ч. В 5-й контрольной группе животных величина внутрипротокового давления оставалась на высоком, "опасном" уровне на протяжении всего периода наблюдения. Сравнительная динамика результатов интрадуктальной манометрии свидетельствовала о высокой, значительно превосходящей традиционные методы эффективности заявляемого способа в борьбе с протоковой гипертензией путем угнетения экзокринной деятельности ПЖ.

Макроскопически в течение ИДЭК нивелировались микроциркуляторные нарушения в ПЖ и брыжейке ДПК, уменьшался отек ткани железы, выпот приобретал серозный оттенок и резко снижалось его количество.

Анализ комплексного морфологического изучения участков ПЖ в различные сроки проведения ИДЭК показал, что уже через 1-2 ч после начала фракционной дуоденальной перфузии отмечалась тенденция к уменьшению воспалительной инфильтрации стромы и паренхимы, прогрессирования деструктивного процесса не было, наиболее вовлеченные участки ПЖ подвергались ограничению с формированием локальных фокусов деструкции, через 3 ч уменьшался отек ткани железы и регрессировали явления белковой и смешанной дистрофии панкреацитов. На всех этапах лечения заявляемым способом площадь очагов деструкции, а также выраженность воспалительной инфильтрации ткани железы и дистрофии клеточных элементов была значительно меньше, чем в контрольных группах. К 5 ч лечения в основной группе резко уменьшалось количество слизисто-белковых пробок в протоках, которые в изобилии обнаруживались во всех отделах протоковой системы животных контрольных групп. В дальнейшем остаточные слизисто-белковые пробки подвергались лизису и к 6-7 ч лечения в подавляющем большинстве протоков не обнаруживались, что свидетельствовало о восстановлении проходимости дуктальной системы. Экструзионная способность (проходимость) протоковой системы ПЖ при применении сандостатина восстанавливалась только к 20-24 ч лечения, а в группе животных, которым терапия ОП осуществлялась традиционным комплексом препаратов, до половины магистральных протоков были частично или полностью окклюзированы даже к концу суток лечения. В отличие от контрольных групп, в которых морфологически выявлялись резчайшие нарушения органной гемодинамики, таковые в группе животных с применением заявляемого способа проявлялись менее ярко, характеризовались очаговостью сосудистой дилатации, умеренно выраженными гистологическими маркерами внутрисосудистого стаза и сладжирования форменных элементов без явлений завершенного тромбоза. В основной группе подобные изменения полностью нивелировались к 5-7 ч лечения, сохранялись лишь явления умеренной очаговой дистрофии панкреацитов и лейкоцитарной инфильтрации вокруг очагов деструкции.

В последние годы с целью профилактики развития ОП после операций на ПЖ и других органах брюшной полости с успехом применяется препарат сандостатин, который согласно многочисленным современным публикациям является наиболее эффективным среди имеющихся в настоящее время средств предупреждения послеоперационного панкреатита [Буриев И.М., Вихорев А.В. Рос. журн. гастроэнтерол. гепатол. колопроктол. - 1994. - 3, - с. 80-83; Скипенко О.Г. и соавт. Хирургия. - 1997. - 2, - с. 39-44]. Однако несмотря на это при применении сандостатина нередки серьезные побочные осложнения, которые подробно рассмотрены в первой части заявки, кроме того, использование препарата сопряжено с определенными его недостатками и трудностями, сказывающимися на оптимальности превентивной терапии в целом.

В качестве средства предупреждения развития послеоперационного панкреатита после вмешательств на ПЖ в эксперименте был апробирован заявляемый способ (ИДЭК), применение которого в этих целях несомненно оправдано ведущей патогенетической ролью "пробуждения" секреторной активности органа с нарушением рекуррентной ее регуляции и реципрокных взаимоотношений с близлежащими висцеральными системами после хирургической интервенции в гастрогепатопанкреатодуоденальной зоне. Сравнительное изучение эффективности методов профилактики развития послеоперационного панкреатита проведено на 20 беспородных собаках, которые в зависимости от наличия или отсутствия способа профилактики ОП и его вида были разбиты на три группы. В 1-й группе (6 собак) проводилось изучение характера морфологических, биохимических, дуктоманометрических показателей после операций на ПЖ без применения способов профилактики послеоперационного панкреатита. Во 2-й группе (6 собак) изучались результаты применения в целях профилактики ОП после операций на ПЖ сандостатина подкожно в дозировке 1,5 мкг/кг массы тела животного через каждые 8 ч 3-ю (основную) группу составили 8 собак, которым профилактика постинтервенционного панкреатита после операций на ПЖ проводилась заявляемым способом - ИДЭК.

Во всех трех группах у собак под внутривенным (тиопенталовым) наркозом в стерильных условиях выполняли два вида операций на ПЖ: продольная панкреатоэнтеростомия (1-я и 2-я группы - по 3 собаки, 3-я группа - 4 собаки) и резекция ПЖ (1-я и 2-я группы - по 3 собаки, 3-я группа - 4 собаки). Продольный панкреатодигестивный анастомоз накладывали с первой петлей тощей кишки по методике Пестов-1 (длина анастомоза 4-5 см) с межкишечным соустьем по Брауну. Резекция ПЖ (левой доли) производилась по перешейку органа после предварительного выделения и лигирования селезеночных сосудов. Главный выводной проток у резецированного края прошивали шелком N3, культю ПЖ укрывали прядью сальника на ножке. Совместно с резекцией ПЖ выполняли спленэктомию. При выборе объема и характера описанных выше операций руководствовались максимально возможным соответствием их техническим аспектам подобных вмешательств в условиях клиники [Федоров В.Д., Данилов М.В. Хирургия поджелудочной железы. - 1995, - с. 345-380].

Установку дуоденального зонда с двумя баллончиками, конструкция которого описана выше, у животных основной группы осуществляли под мануальным и визуальным контролем непосредственно после верхнесрединной лапаротомии таким образом, чтобы участок зонда между баллончиками с боковыми окнами располагался в проекции панкреатического сосочка (место перехода тела ПЖ в правую долю). Первую перфузию ДПК раствором трипсина в дозе 0,8 мг/кг массы тела животного осуществляли сразу после установки зонда (до начала оперативных манипуляций на ПЖ), а затем через каждые 3 ч на протяжении операции и 12 ч послеоперационного периода.

Изучение изменчивости биохимических показателей крови у животных 1-й группы показало, что выполнение оперативных вмешательств на ПЖ индуцирует воспалительный процесс в органе. Уровень ферментемии хотя и был несколько ниже и нарастал медленнее, чем при целенаправленном моделировании ОП, но все же был достаточно высок. Элевация значений внутрипротокового давления происходила отсрочено и менее значительно, но тем не менее подобная протоковая гипертензия в подавляющем большинстве случаев оказывалась критической - по данным морфологического исследования деструктивный процесс в ПЖ различной выраженности (от очаговых некротических изменений до распространенного деструктивного панкреатита) развился у 5 из 6 собак (83,3%) 1-й группы. Летальность в течение 1-х суток в этой группе животных составила 66,6% (4 собаки).

Динамика лабораторных показателей и значений внутрипротокового давления после проведения оперативных вмешательств на ПЖ у животных 1-й, 2-й и 3-й групп представлены в таблице 2.

Результаты применения заявляемого способа в целях профилактики развития постинтервенционного панкреатита после операций на ПЖ наглядно свидетельствовали о его высокой эффективности, причем ИДЭК по большинству критериев оказалась более предпочтительной, чем использование в качестве превентивного средства сандостатина. В основной группе уровень α-амилазы, трипсина, липазы крови достоверно был меньше значений соответствующих показателей во 2-й группе животных почти во все сроки наблюдения. Значения общего билирубина, трансаминаз, креатинина, мочевины в 3-й группе в любые сроки после операций на ПЖ существенно не отличались от исходных (Р>0,05) и достоверно были ниже таковых в группе собак с применением сандостатина к 3-5 ч после операции, что свидетельствовало об относительно "комфортном" функциональном состоянии печени и почек в основной группе и отсутствии явлений синдрома эндогенной интоксикации. Уровень ГГТ и МСМ крови достоверно был более оптимальным в основной группе, чем в контрольной во все сроки после операции.

Значения внутрипротокового давления в 3-й группе животных не претерпевали существенных изменений - незначительное повышение протокового давления, наблюдавшееся к окончанию операции, быстро регрессировало и оптимизировалось уже спустя 1-2 ч после операции.

При использовании заявляемого способа в качестве средства предупреждения развития послеоперационного панкреатита морфологически в 7 случаях из 8 не удалось установить факт деструкции ткани железы, микроциркуляторные нарушения были незначительны и регрессировали раньше, чем в во 2-й группе, воспалительная инфильтрация, выраженность клеточной дистрофии, показатели ядерно-плазматического отношения были выше, чем при применении сандостатина, экструзионная способность протоковой системы была нарушена незначительно и восстанавливалась достоверно раньше. В одном случае были выявлены мельчайшие очаги деструкции ткани ПЖ, которые, однако, не оказали существенного влияния на течение патологического процесса в органе. Летальных исходов в 3-й (основной) группе животных не было. Явления различной степени выраженности деструкции ткани ПЖ при гистотопографическом исследовании были обнаружены у 2 из 6 собак (33,3%) в группе с применением сандостатина, из которых одна собака погибла в течение суток после операции (летальность -16,7%) на фоне нарастающего воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ, выраженного панкреатогенного перитонита, функциональной депрессии органов детоксикации.

Таким образом, результаты использования в качестве средства, регулирующего секреторную активность ПЖ при экспериментальном остром панкреатите способа ИДЭК, показало его высокую эффективность и несомненные преимущества перед традиционными методами воздействия на внешнюю панкреатическую секрецию. Результаты применения с целью профилактики развития послеоперационного панкреатита после оперативных вмешательств на органах гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны заявляемого способа демонстративно свидетельствовали о превосходстве его перед известными способами предупреждения развития послеоперационного панкреатита, которое заключается в более высокой эффективности и широте терапевтических возможностей метода. Кроме этого, себестоимость лечения и профилактики острого панкреатита заявляемыми способами по самым скромным подсчетам на несколько порядков ниже, чем угнетение панкреатической секреции при помощи традиционных консервативных схем, а тем более сандостатина. Обнадеживающие результаты экспериментальной апробации изобретений, их относительная простота и доступность позволяют рекомендовать и рассчитывать на успех клинического использования способа регуляции секреторной активности поджелудочной железы в комплексном лечении острого панкреатита и способа регуляции секреторной активности поджелудочной железы после оперативных вмешательств на органах гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны.

Формула изобретения

1. Способ снижения секреторной активности поджелудочной железы при остром экспериментальном панкреатите, включающий введение лекарственного средства, отличающийся тем, что посредством перфорированной и окклюзионной системы зондов проводят фракционную перфузию двенадцатиперстной кишки на уровне панкреатического сосочка препаратами протеолитических ферментов в расчете 0,5-0,8 мг/кг массы тела с интервалом в 60-90 мин.

2. Способ снижения секреторной активности поджелудочной железы после оперативных вмешательств на органах гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны в эксперименте, включающий введение лекарственного средства, отличающийся тем, что после проведения различных оперативных вмешательств на поджелудочной железе проводят фракционную перфузию двенадцатиперстной кишки на уровне панкреатического сосочка препаратами протеолитических ферментов в расчете 0,5-0,8 мг/кг массы тела с интервалом в 2,5-3,0 ч.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2