Способ прогнозирования посленаркозной дыхательной недостаточности у хирургических больных

 

Изобретение относится к медицине. Сущность изобретения: на предоперационном осмотре по клинико-неврологическим симптомам выделяют больных с шейным остеохондрозом и дополнительно назначают рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника для определения группы риска (при наличии остеофитов в унковертебральных сочленениях, подвывиха по Ковачу) с исходными циркуляторными расстройствами в вертебробазилярном бассейне и, как следствие, возможным развитием посленаркозной дыхательной недостаточности. Способ позволяет на этапе дооперационного осмотра прогнозировать возможную посленаркозную дыхательную недостаточность, что обеспечивает назначение адекватной предоперационной подготовки. Способ позволит снизить анестезиологические осложнения и сроки пребывания больного как на реанимационной койке, так и в стационаре после оперативного вмешательства. 2 табл.

Предлагаемое изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано для прогнозирования и предупреждения посленаркозной дыхательной недостаточности у хирургических больных.

В литературе не прекращаются дискуссии о первичных механизмах послеоперационной дыхательной недостаточности, наиболее надежных критериях успешного прекращения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и экстубации больного (Hanneman S. К. et al.//Amer. J. Crit. Care.-1994.-Vol.3, N 6.- P.421-441).

J. K. Denlinger (Осложнения при анестезии // Под редакцией Ф.К. Оркина., Л. Х. Купермана. Пер. с англ.- М.: Медицина.- 1985.-С.357-373) выделяет три основные причины замедленного пробуждения больных после общей анестезии: 1. Длительное действие анестетиков (передозировка, повышенная центральная чувствительность, пониженная способность связывания с белками, замедленное выделение, перераспределение и снижение печеночного метаболизма).

2. Метаболическая энцефалопатия (печеночные, почечные, электролитные нарушения, гипогликемия).

3. Неврологические нарушения.

Неврологические поражения автор связывает с ишемией мозга (как следствие управляемой гипотонии), внутричерепным кровоизлиянием, эмболией мозга (воздух, кальций, фибрин, жир), гипоксией и отеком мозга.

Л.П.Чепкий (Справочник по анестезиологии // Киев: Здоровье. - 1987. - С. 193) в своей монографии в разделе "Осложнения со стороны центральной и периферической нервной системы", рассматривает замедленное пробуждение после общей анестезии как наиболее частое осложнение со стороны центральной нервной системы. При этом отмечает следующие причины: передозировка общих анестетиков, длительная гипоксемия, гиперкапния, а также органические поражения центральной нервной системы, вызванные отеком мозга.

А.А.Бунятян (Руководство по анестезиологии. - М.: Медицина. - 1997. - С. 340-350) затянувшееся пробуждение после анестезии связывает прежде всего: 1) с нефизиологичностью ИВЛ, проводимой методом вдувания (диссоциированные расстройства функции дыхательного центра - торможению инспираторного отдела и повышению активности экспираторного); 2) периферическим апноэ (связано с замедленным восстановлением нервно-мышечной проводимости); 3) центральным апноэ (респираторным алкалозом из-за гипервентиляции или подавлением интерорецепции); 4) сочетанием этих причин.

К недостаткам этих способов следует отнести отсутствие взаимосвязи затянувшегося пробуждения после наркоза с циркуляторными расстройствами в вертебробазилярном бассейне (ВББ) на фоне исходного остеохондроза шейного отдела позвоночника.

Циркуляторные расстройства в ВББ составляют до 30% всех нарушений мозгового кровообращения. В 70% случаев эти нарушения обусловлены экстракраниальной патологией (Верещагин Н.В. Патология вертебробазилярной системы и нарушения мозгового кровообращения. - М.: Медицина. - 1989. - С.45).

Известна большая распространенность остеохондроза шейного отдела позвоночника (кифоз на уровне пораженного сегмента, дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, краевые разрастания - остеофиты, подвывихи суставных отростков позвонков и др.) Анатомо-топографические особенности, в частности прохождение позвоночных артерий (ПА) в поперечных отростках позвонков шейного отдела позвоночника, при вышеперечисленной патологии способствуют их ущемлению и нарушению кровообращения в ВББ при смещении головы (разгибание во время интубации трахеи, повороты в стороны во время анестезии).

Метод разгибания позвоночника в шейном отделе и запрокидывание головы пациента при интубации трахеи получил широкое признание в клинической анестезиологии (классическое положение Джексона: затылочная часть головы расположена на плоскости операционного стола, голова максимально запрокинута назад, нижняя челюсть выдвинута вперед - образуется прямая линия от верхних резцов по оси гортани и трахеи (Бунятян А.А. Руководство по анестезиологии. - М.: Медицина. - 1997. - С.189)).

За прототип нами использована посленаркозная продолжительность ИВЛ у плановых и экстренных хирургических больных (Гологорский В.А. Критерии прекращения ИВЛ после плановых и экстренных хирургических вмешательств", Ж. "Анестезиология и реаниматология, М., 1997 г., 2, с.4-10).

Продолжительность ИВЛ зависела в первую очередь от исходного состояния больных и степени выраженности хирургической патологии. В группе плановых больных ИВЛ продлевалась менее чем у 30%. Из 30 экстренных больных сразу после операции экстубированы лишь четверо. 70% больных, которым проводилась продленная ИВЛ, оперированы в экстренном порядке. Автор считает, что больные перед плановыми операциями находятся в более компенсированном состоянии за счет тщательной предоперационной подготовки в отличие от экстренных.

Важную роль играли факторы, связанные непосредственно с оперативным вмешательством (область хирургических манипуляций, травматичность, кровопотеря, качественный состав инфузионной терапии и ее объем, интраоперационные осложнения) и анестезиологическим пособием (его адекватность, длительность наркоза и его качество).

Недостатком способа является то, что при определении причин, вызывающих посленаркозную продленную ИВЛ, автор не учитывал исходный шейный остеохондроз с позиции вертебробазилярной недостаточности, нарушающий кровообращение стволовых структур мозга при смещении головы (разгибание во время интубации трахеи, повороты в стороны), при этом в предоперационной подготовке не применяли препараты, улучшающие мозговой кровоток.

Цель - прогнозирование и предупреждение посленаркозной дыхательной недостаточности у хирургических больных с остеохондрозом шейного отдела позвоночника, связанной с циркуляторными расстройствами в ВББ, нарушающими кровообращение стволовых структур мозга с последующей посленаркозной депрессией дыхательного центра.

Задачи: 1. Выявление группы риска с исходным шейным остеохондрозом из характеристик клинических и рентгенологических.

2. Проведение лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение нарушений кровотока в ВББ.

3. Снижение анестезиологических осложнений в ближайший послеоперационный период у больных с шейным остеохондрозом.

4. Сокращение реанимационных койко-дней и койко-дней в стационаре.

Сущность изобретения заключается в том, что на предоперационном осмотре по клинико-неврологическим симптомам выделяют больных с шейным остеохондрозом и дополнительно назначают рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника для определения группы риска с возможными циркуляторными расстройствами в ВББ и последующим развитием посленаркозной дыхательной недостаточности; проводят лечебно-профилактические мероприятия, включающие дополнительную медикаментозную предоперационную подготовку препаратами, улучшающими мозговой кровоток и ограничение подвижности головы при проведении интубации трахеи во время анестезии.

Воспроизводимость способа не вызывает сомнений, так как использованы известное оборудование и доступный для медицинского персонала процесс.

Способ осуществляется следующим образом.

На предоперационном осмотре у больного после общепринятой схемы обследования дополнительно клинически выявляют шейный остеохондроз при наличии короткой шеи, ограничении движений в шейно-грудном отделах, болезненности мышц при пальпации, головокружении при повороте или запрокидывании головы, головной боли, тяжести в области затылка, преходящей слабости в конечностях. У данных больных проводят рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника.

Ретроспективное исследование больных в ближайшем послеоперационном периоде (табл.1) позволило по клинико-неврологическим симптомам и рентгенологическим признакам остеохондроза шейного отдела позвоночника выделить группу риска.

Во всех наблюдениях динамика развития нарушений кровообращения в ВББ зависела от степени выраженности рентгенологических изменений в шейном отделе позвоночника как пусковом механизме при смещении шеи. При этом в основе дисциркуляции лежали изменения кровотока как за счет раздражения симпатического сплетения ПА, так и за счет механического сдавления ПА (временное или стойкое), которые реализовывались порознь или нередко одновременно.

Группу риска (табл.1) составили больные со следующей рентгенологической патологией: остеофиты в унковертебральных сочленениях, подвывих по Ковачу, что прогностически неблагоприятно при смещении шейного отдела позвоночника, тем более на фоне мышечной релаксации при проведении интубации трахеи во время анестезии.

Больным группы риска необходима предоперационная подготовка в течение 3-5 дней, включающая: препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал - внутривенно капельно по 5-10 мл 2% раствора на 200 мл 5% глюкозы); препараты, улучшающие церебральный кровоток и эффективно воздействующие на процессы нейрометаболизма (кавинтон - внутривенно капельно по 4 мл (20 мг) на изотоническом растворе хлорида натрия); препараты, повышающие поступление и утилизацию кислорода, глюкозы клетками мозга (актовегин - внутривенно капельно по 10-20 мл на 200 мл 5% глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия) и проведение интубации трахеи с применением улучшенного положения Джексона (голова несколько приподнята над уровнем стола (8-10 см) при помощи плоской подушки или круга из марли).

В исследовании церебральной гемодинамики использован метод транскраниальной допплерографии (ТКДГ) систолической скорости кровотока по ПА в оценке кровоснабжения в ВББ.

А.Р.Шахнович (Диагностика нарушений мозгового кровообращения (транскраниалъная допплерография). - Москва. - 1996. - С.37-40) в своих исследованиях у здоровых людей при максимальном разгибании головы отмечал снижение кровотока по ПА на одну треть от исходной величины.

Предлагаемый способ апробирован на 50 больных с исходным шейным остеохондрозом на базе Республиканского центра функциональной и хирургической гастроэнтерологии, в отделении анестезиологии второго Краснодарского лечебно-диагностического объединения, г. Краснодар.

В качестве сравнения исследовали две группы больных по 50 пациентов с исходным шейным остеохондрозом: группа риска без применения способа (прототип) и группа риска с применением способа (табл.2).

Примечание: % - процентное соотношение больных в группе.

После проведенной медикаментозной терапии в группе больных с применением способа исходно сниженная скорость кровотока по ПА восстановилась на 10-17%.

Таким образом, выделение больных группы риска с исходным шейным остеохондрозом на предоперационном осмотре позволило анестезиологу назначить адекватную для каждого больного предоперационную подготовку, включающую препараты, улучшающие реологические свойства крови, церебральный кровоток и процессы нейрометаболизма, а также использовать улучшенное положение Джексона без разгибания головы при проведении интубации трахеи во время анестезии, что снизило анестезиологические осложнения в виде посленаркозной дыхательной недостаточности с 47 до 21%.

Пример 1. История болезни 1145. Больной Р., 48 лет, масса тела 85 кг, поступил в клинику с диагнозом: язва желудка. Больному была проведена операция: резекция желудка в условиях нейролептаналгезии (НЛА).

На предоперационном осмотре выявили короткую шею с ограничением движений головы в стороны, болезненность мышц шеи при пальпации, периодически возникающие головные боли. К невропатологу не обращался, лечение проводил в домашних условиях самостоятельно.

Больной направлен на рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Рентгенологические изменения включали: сужение межпозвонковой щели, смещение позвоночно-двигательного сегмента.

Больной отнесен к группе риска с незначительно выраженной степенью возникновения послеоперационной дыхательной недостаточности. Дооперационная подготовка включала: трентал (внутривенно капельно по 5-10 мл 2% раствора на 200 мл 5% глюкозы).

На этапах анестезии центральная гемодинамика оставалась устойчивой. В конце операции при восстановленном сознании, самостоятельном дыхании, рефлексах больной экстубирован без особенностей. Ранний послеоперационный период протекал удовлетворительно.

Пример 2. История болезни 1167. Больная М., 34 года, масса тела 57 кг, поступила в клинику с диагнозом: киста левого яичника. Больной была проведена операция: резекция яичника слева в условиях НЛА.

Из анамнеза: два года назад лечилась у невропатолога стационарно по поводу вегето-сосудистой дистонии (преходящая слабость во всем теле). Повторного приступа не было. При осмотре ограничения движений в шейном отделе позвоночника нет, при максимальном запрокидывании головы отмечает легкое головокружение. Учитывая клинику, больная направлена на рентгенологическое исследование шейного отдела позвоночника. Рентгенологически: местный кифоз, подвывих по Ковачу.

Больная отнесена к группе риска с высокой степенью возникновения вертебробазилярной недостаточности, посленаркозной дыхательной недостаточности, так как на фоне мышечной релаксации при смещении головы во время интубации трахеи может реализоваться подвывих по Ковачу. Дооперационная подготовка включала: препараты, улучшающие реологические свойства крови (трентал - внутривенно капельно по 5-10 мл 2% раствора на 200 мл 5% глюкозы); препараты, улучшающие церебральный кровоток и эффективно воздействующие на процессы нейрометаболизма (кавинтон - внутривенно капельно по 4 мл (20 мг) на изотоническом растворе хлорида натрия).

Для проведения анестезии использовалась стандартная методика НЛА. Интубацию трахеи проводили, используя улучшенное положение Джексона без разгибания головы.

На этапах анестезии гемодинамика была стабильной. В конце операции после восстановления спонтанного дыхания, сознания и рефлексов больная экстубирована без особенностей. В послеоперационном периоде продолжена терапия, улучшающая мозговой кровоток. Жалобы, включающие клинико-неврологические симптомы, больная не отмечала.

Пример 3. Больная В. 53 года, история болезни 1182, масса тела 92 кг, поступила в клинику с диагнозом: желчно-каменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Больной проведена операция: холецистэктомия в условиях НЛА.

При сборе анамнеза выявили, что у больной часто бывают приступы головокружения при небольшом запрокидывании головы, иногда рвота, головная боль в затылке, короткая шея с резким ограничением объема движений, резкая болезненность мышц при пальпации. Наблюдается невропатологом - диагноз: шейный остеохондроз, преходящие нарушения мозгового кровообращения на фоне вертебробазилярной недостаточности. На рентгенограмме шейного отдела позвоночника выявили остеофиты С₂-С₄, подвывих по Ковачу.

Таким образом, данная больная относится к группе риска с высокой степенью возникновения послеоперационной дыхательной недостаточности.

Больной в течение 3 дней проводилась предоперационная подготовка, включающая препараты, улучшающие церебральный кровоток и эффективно воздействующие на процессы нейрометаболизма (кавинтон - внутривенно капельно по 4 мл (20 мг) на изотоническом растворе хлорида натрия); препараты, повышающие поступление и утилизацию кислорода, глюкозы клетками мозга (актовегин - внутривенно капельно по 10-20 мл на 200 мл 5% глюкозы или изотоническом растворе хлорида натрия). Для проведения наркоза использовалась стандартная методика НЛА. Интубацию трахеи проводили, используя улучшенное положение Джексона без запрокидывания головы.

На этапах анестезии гемодинамика была стабильной. В конце операции после восстановления спонтанного дыхания, сознания и рефлексов больная экстубирована без особенностей. В послеоперационном периоде продолжена терапия, улучшающая мозговой кровоток. Жалобы, включающие клинико-неврологические симптомы, больная не отмечала.

Таким образом, рассмотренные анатомо-топографические особенности шейного отдела позвоночника позволили определить патофизиологические механизмы нарушений кровообращения в ВББ у хирургических больных с шейным остеохондрозом при разгибании головы во время интубации трахеи. Выделение группы "риска" по клинико-неврологическим симптомам и рентгенологическим признакам шейного остеохондроза уже на этапе предоперационного осмотра позволяет анестезиологу провести дополнительное обследование с последующим назначением адекватной предоперационной подготовки с целью предупреждения возможных осложнений в посленаркозном периоде.

Способ значительно упрощает и ускоряет диагностику, а также удобен для компьютерной обработки в современных медицинских технологиях.

Способ предлагается для широкого использования в практическом здравоохранении.

Медико-социальный эффект при использовании: - снижение анестезиологических осложнений в виде посленаркозной дыхательной недостаточности с 47 до 21%; - повышение информативности о состоянии больного на этапе предоперационного осмотра, в связи с этим своевременная и более адекватная тактика подготовки больного к оперативному вмешательству, а также благоприятный послеоперационный исход; - сокращение сроков лечения как в условиях реанимационного отделения, так и в хирургическом отделении.

Формула изобретения

Способ прогнозирования посленаркозной дыхательной недостаточности у хирургических больных, заключающийся в выявлении передозировки общих анестетиков, остаточного действия мышечных релаксантов, метаболической энцефалопатии (печеночные, почечные, электролитные нарушения), неврологической патологии (внутричерепное кровоизлияние, эмболия мозга, отек мозга), отличающийся тем, что у хирургических больных дополнительно уже на этапе дооперационного осмотра по клинико-неврологическим симптомам (короткая шея, ограничение движений в шейно-грудном отделах, головокружение при повороте или запрокидывании головы, головной боли, тяжести в области затылка, преходящей слабости в конечностях) и рентгенологической патологии в шейном отделе позвоночника (остеофиты в унковертебральных сочленениях, подвывих по Ковачу) выделяют группу риска с исходным шейным остеохондрозом и возможным развитием нарушений кровообращения и вертебробазилярном бассейне при разгибании головы во время интубации трахеи (повороты в стороны во время анестезии) и, как следствие, нарушение кровообращения стволовых структур мозга с последующей посленаркозной депрессией дыхательного центра.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3