Способ профилактики синдиализной гипотензии у детей

 

Изобретение относится к области медицины, а именно к эфферентным методам детоксикации в нефрологии, и может быть использовано при проведении гемодиализа у детей с нестабильной гемодинамикой и у детей младшего возраста при острой почечной недостаточности и отравлениях. Для этого способ включает заполнение экстракорпорального контура кровью. При этом скорость кровотока в диализаторе устанавливают равной 200 мл/мин, а скорость забора и возврата крови по рециркуляционной магистрали около 100 мл/мин. Таким образом, гемодиализ проводят с рециркуляцией 50% аутокрови. Способ предупреждает резкие колебания осмолярности крови и гипотензию. 1 ил., 3 табл.

Изобретение относится к области медицины, а именно к эфферентным методам детоксикации и нефрологии, и может быть использовано при проведении гемодиализа у детей с нестабильной гемодинамикой и у детей младшего возраста при острой почечной недостаточности и отравлениях.

Реакция системы кровообращения при проведении экстракорпоральных методов детоксикации крови изучена недостаточно и может представлять угрозу для жизни больного. При проведении гемодиализа возникают гемодинамические осложнения у 45% детей в виде эпизодов гипотензии и гипертензии.

Для профилактики синдиализной гипотензии обычно применяют восполнение объема циркулирующей крови (ОЦК) гиперосмолярными и коллоидыми растворами или уменьшают скорость кровотока и объем заполнения экстракорпорального контура.

Однако эти известные способы не являются оптимальными при проведении гемодиализа. Так, дополнительное введение коллоидных и гиперосмолярных растворов неблагоприятно влияет на систему гемостаза, вызывает кровотечение, оказывает прямое повреждающее действие на сеть легочных капилляров и почечных канальцев.

Наиболее близким техническим решением является способ профилактики синдиализной гипотензии, включающий предварительное заполнение экстракорпорального контура компонентами донорской крови или кровезаменителями волемического действия.

К недостаткам известного способа следует отнести переливание компонентов донорской крови, что приводит к острым гемолитическим и пирогенным реакциям, некардиогенному отеку легких, объемным перегрузкам, кровотечениям и передаче вируса гепатита, ВИЧ, цитомегаловируса и др.

Задачей заявляемого решения является разработка способа гемодиализа у детей с нестабильной гемодинамикой.

Техническим результатом предлагаемого способа является снижение частоты возникновения синдиализной гипотензии у детей за счет перераспределения экстракорпорального кровотока и предупреждения резких колебаний осмолярности крови.

Технический результат достигается тем, что способ профилактики синдиализной гипотензии у детей с нестабильной гемодинамикой проводят путем заполнения экстракорпорального контура кровью.

Отличие способа заключается в том, что гемодиализ проводят по реверсивному контуру с рециркуляцией 50% аутокрови.

Проведенный анализ специальной и патентной литературы показал, что предлагаемый способ не имеет аналогичных решений по профилактике синдиализной гипотонии при проведении гемодиализа. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критерию изобретения "новизна".

Авторами заявляемого способа впервые применен гемодиализ с частичной рециркуляцией крови у детей с нестабильной гемодинамикой. При этом не происходит резкого и значительного падения артериального давления, уменьшаются гемодинамические осложнения, а также дополнительно повышается эффективность выведения из организма уремических токсинов как при почечной недостаточности, так и ядов при острых отравлениях.

Данный способ может быть использован в отделениях гравитационной хирургии крови острого и хронического гемодиализа и реанимации.

Следовательно, предлагаемый "Способ профилактики синдиализной гипотензии у детей" соответствует критериям "изобретательский уровень" и "промышленная применимость".

Технический результат достигается тем, что перед проведением гемодиализа больному устанавливают двухпросветный сосудистый катетер, которым соединяют сосудистое русло больного с кровопроводящими магистралями и магистралями аппарата "искусственная почка". Через сосудистый катетер проводят забор и возврат крови больного. Гемодиализ начинают со скоростью кровотока 100 мл/мин. В это время рециркуляционный контур закрыт зажимом. Спустя 5 минут от начала гемодиализа скорость перфузии устанавливается равной 200 мл/мин, и одновременно открывают зажим, а кровь со скоростью 100 мл/мин через контур рециркуляции вновь поступает в артериальный сегмент кровопроводящей магистрали. При этом скорость кровотока в диализаторе равна скорости перфузии через насос и составляет 200 мл/мин, а скорость забора и возврата крови больному остается равной 100 мл/мин.

Перераспределение кровотока за счет рециркуляции позволяет увеличить кровоток в диализаторе относительно кровотока в сосудистом катетере на 50%, что позволяет избежать резкого снижения осмолярности крови - колебаний артериального давления у пациента, тем самым увеличить время проведения гемодиализа и, следовательно, позволяет более эффективно провести очистку крови - повысить клиренс средних молекул и снизить клиренс мочевины.

Сущность предложенного способа поясняется чертежом, на котором представлена схема подключения контура рециркуляции проведения гемодиализа.

Перед проведением гемодиализа больному устанавливают двухпросветный сосудистый катетер, с помощью которого осуществляется соединение сосудистого русла больного 1 с кровопроводящими магистралями 2 и 3 аппарата "искусственная почка" 4. Через сосудистый катетер осуществляют забор и возврат крови больного. Гемодиализ начинают со скоростью кровотока 100 мл/мин, рециркуляционная магистраль 5 закрыта зажимом 6. Спустя 5 минут от начала гемодиализа скорость кровотока, регулируемая перфузионным насосом 7, увеличивают до 200 мл/мин и одновременно открывают зажим 6. Кровь со скоростью 100 мл/мин через контур рециркуляции 5 вновь поступает в артериальный сегмент кровопроводящей магистрали 2. При этом скорость кровотока, создаваемая насосом по крови 7, равна скорости потока крови непосредственно в диализаторе и составляет 200 мл/мин, а скорость забора и возврата крови больному остается равной 100 мл/мин.

Используемая магистраль рециркуляции представляет собой трубку диаметром 1 мм и длиной 150 мм, которая подсоединена к артериальному сегменту 2 перед насосом по крови 7 и к венозному сегменту кровопроводящей магистрали 3 после диализатора.

Для определения объемной скорости тока жидкости по предложенной схеме гемодиализа были выполнены модельные исследования. Были проанализированы данные забора и возврата жидкости при скорости кровотока, создаваемого насосом по крови от 50 до 400 мл/мин при открытой и закрытой рециркуляционной магистрали. На основании гидродинамических измерений была выбрана оптимальная скорость тока жидкости по рециркуляционной магистрали, которая равнялась 100 мл/мин.

Предлагаемый способ профилактики синдиализной гипотензии поясняется примерами конкретного выполнения.

Пример 1. Казаков Денис 2,5 года, вес 12 кг. Диагноз: гемолитико-уремический синдром, терминальная хроническая почечная недостаточность. Находится на программном гемодиализе 3 сеанса в неделю. Использовали стандартный бикарбонатный гемодиализ на аппарате Baxter 1550, диализатор СА-50 с ацетатцеллюлозной мембраной, кровеносные магистрали с объемом заполнения 150 мл/мин, скорость кровотока 100 мл/мин. Спустя 10 мин от начала гемодиализа отмечалось резкое угнетение сердечно-сосудистой деятельности - среднее АД снизилось на 50%. Для стабилизации состояния во время гемодиализа вводили внутривенно струйно физиологический раствор и дофамин в дозе 20-25 мкг/кг/мин. Артериальное давление повысилось только при остановке гемодиализа и возврате крови больному.

В последующем для гемодиализа использовали предлагаемый авторами способ, включающий рециркуляцию крови. Скорость кровотока увеличили до 200 мл/мин, при этом скорость забора и возврата крови была равна скорости кровотока в рециркуляционном контуре и составляла 100 мл/мин. Отмечалось незначительное угнетение гемодинамики (среднее артериальное давление снижалось на 20% от исходного), дофамин вводили со скоростью 5-7 мкг/кг/мин, то есть в 4 раза меньшей, чем при первом диализе.

Таким образом, стойкой синдиализной гипотонии не отмечено. Продолжительность гемодиализа удалось увеличить до двух часов, что соответственно повысило эффективность гемодиализа.

Пример 2. Больная Толмачева Таня 10 лет. Диагноз: хронический пиелонефрит, гидронефроз правой единственной почки, хроническая почечная недостаточность терминальная стадия. На программном гемодиализе два сеанса в неделю. Гемодиализ ацетатный в течение двух часов на аппарате Baxter 1550, диализатор СА-90, объем ультрафильтрации 1000 мл. Скорость кровотока в сосудистом катетере и рециркуляционном контуре составила 100 мл/мин. При этом скорость насоса по крови и скорость перфузии диализатора составила 200 мл/мин. При проведении диализа по предлагаемому способу по сравнению с обычным гемодиализом повысился клиренс средних молекул на 32,5%, а клиренс мочевины снизился на 20%. Клиники синдрома нарушенного равновесия отмечено не было. Показатели гемодинамики во время гемодиализа стабильные. Применение предлагаемого способа позволило избежать резкого снижения осмолярности крови и развития синдиализной гипотонии за счет уменьшения клиренса мочевины.

Пример 3. Евстафьев Рома 1 г. 8 мес доставлен из дома бригадой скорой помощи в отделение острых отравлений 18.10.99 в 13.00 с диагнозом: острое отравление ферроплексом тяжелой степени. Ребенок съел 90 таблеток. Несмотря на интенсивную детоксикационную терапию и введения дофамина в дозе 20 мкг/кг/мин состояние больного прогрессивно ухудшалось. Нарастала артериальная гипотония с снижением артериального давления до 60/40 мм рт.ст., что явилось противопоказанием для стандартного гемодиализа.

Гемодиализ был проведен по предлагаемому способу. Доза дофамина была снижена до 10 мкг/кг/мин. Всего проведено 3 сеанса гемодиализа с рециркуляционным контуром. Снижение артериального давления не превысило 10%. Через 10 дней ребенок выписан в удовлетворительном состоянии.

Использование предлагаемого устройства позволило провести ранний гемодиализ у ребенка с острым отравлением на фоне артериальной гипотонии.

Всего было проведено 58 гемодиализов у 32 детей в возрасте от 1 года до 14 лет, из них: с острой почечной недостаточностью - 26, с хронической почечной недостаточностью - 18 и с острыми отравлениями - 14. Все исследуемые были разделены на две группы: основную и контрольную, по 16 детей в каждой.

Группы были сопоставимы по возрасту, полу, нозологическим формам и тяжести заболевания. В основной группе детей для профилактики синдиализной гипотензии использовали рециркуляционный контур. В контрольной группе применили заполнение экстракорпорального контура кровью.

Гемодиализ проводили с использованием диализаторов с ацетатцеллюлозной мембраной СА-90 и СА-50 фирмы "Cobe". Продолжительность гемодиализа составила два часа, скорость тока диализирующей жидкости равнялась 500 мл/мин, объем ультрафильтрации составил от 500 до 1000 мл.

Для оценки эффективности рециркуляционного гемодиализа были проведены клинические исследования. При этом определяли показатели сократительной функции сердца и периферической гемодинамики: сердечный выброс (СВ), среднее артериальное давление (САД), центральное венозное давление (ЦВД), общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС). Гемодинамические показатели оценивали перед гемодиализом и каждые 10 минут во время гемодиализа. Кроме этого проводили исследование биохимических показателей крови: мочевина, креатинин, сахар, электролиты (Na⁺, К⁺, Сl, Са), веществ низкой и средней молекулярной массы (ВНСММ).

При сравнительной оценке показателей центральной гемодинамики основной и контрольной групп установлено, что в начальном этапе гемодиализа угнетение гемодинамики происходит в обеих группах, но в основной - меньше. В конце гемодиализа депрессия сердечно-сосудистой деятельности отмечалось только в контрольной группе (табл. 1).

При проведении гемодиализа с использованием рециркуляционного контура в сравнении с обычным повышался клиренс средних молекул на 36,4%, а клиренс мочевины и креатинина снижался на 17,75% и 14,7%, что обусловлено увеличением кровотока в диализаторе в два раза. Процент удаления мочевины крови составил 55,4% по известному способу и 25% после осуществления рециркуляционного гемодиализа (табл. 2).

Анализ результатов исследования показал, что увеличение скорости кровотока в диализаторе относительно кровотока в сосудистом катетере на 50% (за счет рециркуляции) приводит к уменьшению экскретируемой массы низкомолекулярных веществ (мочевины и креатинина) и увеличению экскреции среднемолекулярных олигопептидов. Уменьшение элиминации мочевины в основной группе пациентов позволяет избежать резкого снижения осмолярности крови.

Адекватный гемодиализ обеспечен не только высоким клиренсом мочевины, но также и удалением токсичных средне- и крупномолекулярных соединений. Ряд исследователей ставят в прямую зависимость клинические проявления уремической интоксикации, степень тяжести состояния от концентрации в крови среднемолекулярных олигопептидов.

Авторами заявленного способа установлено, что больные с низким показателем выведения средних молекул получают неадекватный гемодиализ, частота госпитализаций и осложнений у них больше, чем у пациентов с высоким клиренсом молекул средней массы.

Таким образом, использование гемодиализа с рециркуляцией позволяет уменьшить вероятность развития синдиализной гипотензии в 4 раза (табл. 3) и сделать возможным проведение гемодиализа у детей с нестабильной гемодинамикой и у детей младшего возраста с достаточно высокой скоростью кровотока, что делает гемодиализ более эффективным с минимальным влиянием на гемодинамику.

Предлагаемый "Способ профилактики синдиализной гипотензии" рекомендуется использовать в клинической практике. Данный способ может быть использован в отделениях острых отравлений, реанимации и гемодиализа.

Формула изобретения

Способ профилактики синдиализной гипотензии у детей с нестабильной гемодинамикой, включающий заполнение экстракорпорального контура кровью, отличающийся тем, что при проведении гемодиализа устанавливают скорость кровотока в диализаторе, равной 200 мл/мин, а скорость забора и возврата крови по рециркуляционной магистрали, равной 100 мл/мин.

РИСУНКИ

Рисунок 1, Рисунок 2, Рисунок 3, Рисунок 4